新生儿氧疗及其监测课件

新生儿氧疗及其监测,概 述,氧疗对于危重新生儿的抢救十分重要，完善的监测手段对于避免高氧或低氧带来的后果也是十分必要的。过度给氧的两个主要并发症是：肺损伤和视网膜病。一般来说吸入高氧浓度导致肺损伤，而高动脉氧分压导致视网膜病。,概 述,正常细胞功能依赖于持续不断的氧供，吸入氧通过肺泡-毛细管膜进入肺毛细血管血液中。肺泡氧压为150mmHg（海平面高度，吸入空气），静脉血氧压为40mmHg，线粒体中氧压为10mmHg，这种氧压梯度构成氧向细胞传递的动力。,概 述,血液中的氧大部分与血红蛋白结合，小部分溶解于血浆。血红蛋白氧解离曲线呈S形。当PaO2大于90mmHg，曲线呈平台，血红蛋白几乎饱和状态。当PaO2处于低值时，曲线陡直向下，氧可以迅速释放至组织。 氧与血红蛋白亲和力受pH 、DPG、体温、胎儿血红蛋白的影响,概 述,氧容量和氧输送必须大于氧的消耗，才能保证组织有足够的氧。足够的氧含量依赖于正常的血红蛋白浓度和PaO2。 氧向组织的传输取决于血容量、心率、心功能。,概 述,血氧含量 （CaO2） 动脉血氧含量=与血红蛋白结合氧+自由溶解血浆中的氧 CaO2 = (1.34 x hemoglobin concentration x SaO2) + (0.0031 x PaO2) 每克血红蛋白携带1.34ml氧； 每mmHg PaO2可溶解0.0031ml/dl 正常动脉血氧含量约20ml O2/dL,概 述,氧传输（DO2） 包括氧从肺到达微循环，依赖于心输出量和动脉血氧含量 DO2 (mL/min) = Q x CaO2 新生儿心输出量为250ml/kg.min，因此，如果动脉血氧含量为20ml/dl时， DO2为50ml/min。,概 述,氧消耗（VO2） 动静脉血氧含量差 VO2 = Q x (CaO2 - CvO2),氧疗的作用,改善组织缺氧，减少对高通气的需要； 减少缺氧所致的心脏负荷增加，减少心肌作功及能量消耗； 纠正缺氧所致的细胞能量代谢障碍，维持脑、心、肾等重要器官和全身各系统正常生理功能； 纠正无氧代谢所致的酸中毒； 减少缺氧对细胞膜的损伤,给氧指征,给氧指征：临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） 85%者。 治疗的目标：维持PaO2 5080mmHg，或TcSO2 9095。,给氧原则,按照新生儿复苏指南，在生后复苏这些紧急状态下，可以给予100%的氧。如果在复苏后需要持续给氧，则应加温、加湿、并调节供氧浓度。吸入氧浓度必须以氧浓度计持续监测，或者至少每小时监测一次，以最低的氧浓度维持适当的动脉氧分压。,给氧原则,美国心脏学会、美国儿科学会2005年11月更新 对足月儿复苏时： 如果出现紫绀或需要正压通气，建议使用100%氧。 但是，有研究显示用低于100%氧复苏也可以成功。 如果开始复苏时使用低于100%的氧，如在90秒内无改善，则应改用100%氧。 如果无条件提供氧气，可使用室内空气复苏及正压通气。 (NRP INSTRUCTOR UPDATE, VOL 14, N 2 FALL/WINTER 2005),给氧原则,对于100次/分，则需改善通气策略，用100%氧。 如果没有空氧混合器和脉搏血氧饱和度监测仪，也没有足够时间将孕妇转送，可按足月儿来给氧复苏。没有足够的证据证明在复苏时短时间给100%氧可以导致早产儿损害。 (NRP INSTRUCTOR UPDATE, VOL 14, N 2 FALL/WINTER 2005),氧疗及呼吸支持方式,给氧方式 鼻导管 面罩 头罩 双侧鼻塞 持续气道正压 机械通气 体外膜肺 高压氧舱,氧疗及呼吸支持方式,头罩、面罩吸氧或改良鼻导管吸氧 用于有轻度呼吸窘迫的患儿。给氧浓度视病情需要而定，开始时可试用40%左右的氧，1020分钟后根据PaO2或TcSO2调整。 如需长时间吸入高浓度氧（40%）才能维持PaO2稳定时，应考虑采用辅助呼吸。 鼻导管给氧，氧流量一般为0.5-1.5L/min左右 面罩给氧，氧流量一般6-8L/min。,氧疗及呼吸支持方式,鼻塞持续气道正压给氧（nCPAP） 早期应用可减少机械通气的需求。 压力26cmH2O，流量35L/min。 要应用装有空气、氧气混合器的CPAP装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸入。,氧疗及呼吸支持方式,机械通气 当临床上表现重度呼吸窘迫 吸入氧浓度（FiO2） 0.5时， PaO260mmHg 有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。,停止氧疗指针和步骤,当病情好转 足月儿PaO280mmHg或/和TcSO2调97%，应及时降低FiO2。 早产儿PaO270mmHg或/和TcSO2调95%时，应及时降低FiO2。 当FiO20.6时，可按0.1梯度递减 当FiO20.6时，按0.05梯度递减 当FiO20.3时，按0.01-0.02梯度递减,氧疗的监测,对于接受氧疗或有缺氧危险因素的新生儿均要进行监测，每一种检测方法都具有其特定意义和一定的局限性。 动脉血气监测 被认为是对机体氧含量和氧疗监测的金标准。但由于间隙采样本，不能反映氧含量波动。根据不同采血标本途径，可分为,氧疗的监测,脐动脉插管监测PaO2:主要用于极低出生体重儿,或用于吸氧时间长或病情重的患儿。体重1000者用5导管,导管应插至610。 外周动脉插管或间歇穿刺采血监测PaO2:插管或穿刺部位包括颞动脉、桡动脉、尺动脉、胫后动脉及足背动脉等。 足跟毛细血管穿刺采血监测PaO2:仅可对血及PCO2给予提示,但不准确,且对评估PO2无作用。故勿频繁重复此项既不精确、又没多大作用的检查。,氧疗的监测,误差 气泡-采样时有气泡可影响准确性，如果气泡量大于血样本量的1-2%就可以导致误差，PO2升高和PCO2降低。可以通过轻轻摇动排除气泡和迅速检测来降低此干扰。 肝素可以影响和PCO2，因此需保持肝素的最低量，或者使用干肝素。 塑料注射器气体可以向塑料中弥散，导致结果误差，但如果样本在15分钟内检测，或将样本保存这冰桶，这种误差可以忽略。,氧疗的监测,目标动脉氧分压：50 -80 mmHg。 正常出生1小时内的新生儿和早产儿，其PaO2 50-60 mmHg，24小时后大于70 mmHg。 一般来说，PaO2 5080mmHg足以维持机体代谢需要 对于一些特殊情况（如先天性心脏病）PaO2 维持在4050mmHg也是可以接受的。,氧疗的监测,经皮血气监测PO2 (PO2) 经皮血气监测除可监测PO2外,尚可监测PCO2可作为氧饱和度监测的补充 检测时感应器局部皮肤温度可达43.5 至44.0C,有时会烫伤皮肤 近10年来己被脉搏血氧饱和度计取代。,氧疗的监测,脉搏血氧饱和度监测(TcSO2) 通过测定TcSO2以间接反映PaO2,是目前最受欢迎的监测方法 原因是容易使用、非创伤性、不须校正,可以实时连续监测。 任何氧疗之新生儿均可作持续TcSO2监测,其误差约2%。TcSO2被称作“第五生命体征”。,表1 正常氧解离曲线下Pa2与TcSO2的关系,氧疗的监测,目标脉搏氧饱和度： 88-95% 正常健康足月儿TcSO2平均为97% 在疾病新生儿88-92%是安全范围 报警范围一般设定在88-95% 当TcSO2 95%时，PaO2可能90mmHg。所以在接受氧疗的早产儿和接受机械通气的情况下，PaO2监测是必要的。,氧疗的监测,多中心研究表明：早产儿给氧达到高于目标的氧饱和度，不能改善生长发育 有研究GA30周早产儿，在TcSO291-94%和95-98%两组中， 在12个月大时，其体重、身长、头围及失明、脑瘫等均无差异。 但高TcSO2组到纠正胎龄36周仍需依赖氧的比率更高（64% versus 46%）、在家接受氧疗的比率高（30% versus 17%）、依赖氧疗的时间更长（40天 versus 18天）,氧疗的监测,在存在通过动脉导管右向左分流（PPHN）的情况时，右上肢PaO2较下肢高，应使用两台监测仪，监测导管前后的血氧饱和度。,注意事项,严格掌握氧疗指征 无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常 不必吸氧 早产儿呼吸暂停 病因治疗，间断吸氧。 氧疗时密切监测FiO2、PaO2或TcSO2 。在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持PaO2 5080 mmHg，TcSO2 9095。 机械通气患儿病情好转、血气改善后，及时降低FiO2。调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。 如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗。,注意事项,早产儿氧治疗应掌握的原则 目的是为避免因吸入氧浓度(FiO2)过高和时间过长出现的并发症。 正确掌握氧疗指征(见早产儿视网膜病指南),要避免无指征时的预防用氧、吸高浓度氧(给早产儿用氧时氧浓度一般不超过40%)及避免用鼻管尤其是双鼻管吸氧。 根据疾病考虑不同用氧方式，除急诊外，均须加温湿化，以利分泌物排出。,注意事项,与用药一样,也应注意剂量,如FiO2和流量。 在血气监测下,以最低的FiO2维持PaO2在5080之间。 病情好转后,应逐渐降低(FiO2,当足月儿PaO280、TcSO297%,早产儿PaO270、TcSO295%时应逐渐降低(FiO2,而不能立即停氧。 在无呼吸器的医院,在给早产儿用鼻塞持续正压给氧()时必须用浓度氧,不能用纯氧,若无条件应送上级医院救治。,注意事项,进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。 早产儿需要吸氧时,危重新生儿必须用人工呼吸器或用较高氧浓度时均需告知家属: 早产儿视网膜发育未成熟,初生的早产儿视网膜已经暴露在相对高氧环境中也有可能发生; 早产儿