弥散性血管内凝血ppt课件

,Chapter 12,弥散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation DIC,正常情况下血液为什么能保持流体状态而不发生凝血？ 生理性凝血过程是如何发生的？ DIC凝血与生理性凝血有何异同？,？,凝血、抗凝、纤溶的平衡,抗凝,抗凝系统,纤溶系统,凝血系统,凝血,纤溶,a a PL+Ca2+,a a PL+Ca2+,Ca2+,a,a,胶 原,内源性凝血途径,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,血凝块,Ca2+,a,外源性凝血途径,(A) Fibrinogen（纤维蛋白原）showing its trinodular structure (B) Thrombin（凝血酶） (C) Factor VIII (D) von Willebrand factor in globular and extended forms.,Molecular level AFM images,原子力显微镜（Atomic Force Microscope ，AFM）,Platelet function,、Ca2+ + plt 、Ca2+ + plt,Complex formation of clotting factors,(glycoprotein),血栓形成过程,Clot formation (electron microscope),抗凝系统,细胞抗凝系统：,指单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体等的吞噬、清除作用。 血管内皮细胞的抗凝作用,体液抗凝系统：ATIII、蛋白C、TFPI,Heparin（肝素）,AT,灭活 VIIa, IXa, Xa, IIa, etc,Endothelial cells,抗凝血酶III (antithrombin III, ATIII),Protein C System,灭活 a, a 抑制凝血酶原激活物形成 促进纤溶,Tissue factor pathway inhibitor, TFPI,Inhibit a，a, TF,TFPI,Endothelial cells,组织因子途径抑制物,血管内皮的抗凝作用,纤 溶 系 统,纤溶酶原激活物(PA） 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶原激活物抑制物 (PAI),纤维蛋白原(Fbg) 纤维蛋白(Fbn) 纤维蛋白降解产物(FDP),正常的纤溶过程（二个阶段）,纤溶酶原 纤溶酶,外源性激活途经：t-PA, u-PA 内源性激活途径：Fa, FXIa, FIIa,Fbg FDP Fbn (A,B,C,X,Y,D,E),1. 纤溶酶原的激活,2. 纤维蛋白的降解,纤溶酶原激活物抑制物（PAI),plt,Ca2+,Ca2+,TF(),Ca2+,plt,凝血酶,m,Ca2+,m,m,m,III,凝血 & 抗凝 & 纤溶,Fibrin net,凝血、抗凝、纤溶的平衡,抗凝,抗凝系统,纤溶系统,凝血系统,凝血,纤溶,DIC属于一种严重的凝血功能紊乱综合征， 是凝血、抗凝、纤溶之间的失衡。,弥散性血管内凝血,Disseminated Intravascular Coagulation,DIC的概念,病因,凝血因子和血小板激活,促凝物质入血,微循环内广泛微血栓形成,凝血因子、血小板消耗，继发纤溶,凝血功能 紊乱,DIC与正常凝血有何异同?,DIC与生理性凝血的区别,生理性凝血 DIC 诱因 弱 强 凝血机制被广 泛激活 范围 小 局部 广 全身性 目的 防止出血 病理过程 凝血功能 正常 紊乱 特点 影响小 四大临床表现,DIC与生理性凝血的相似之处,都是凝血 血液凝固的基本过程相似 参与物质基本相似,第一节 DIC的病因 和发病机制,一.DIC的病因,DIC由多种病因引起， 各种病因通过激活内、 外源凝血系统引起DIC。,临床常见的病因: 感染 恶性肿瘤 手术与创伤 病理产科,病因类型 主要原发病或病理过程,表1 DIC的常见病因,DIC score relates to mortality rate in adults with severe sepsis,Dhainaut JF, et al. J Thromb Haemost 2004;2:1924-33,二. 发病机制,（一）组织因子释放，启动凝血系统 （二）血管内皮细胞损伤，凝血、抗 凝调控失调 （三）血细胞大量破坏，血小板激活 （四）促凝物质入血,创伤，烧伤，大手术，产科意外 肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏,（一） 组织因子释放，启动凝血系统,Activity of TF,tissue activity of TF (u/mg) Liver 10 Muscle 20 Brain 50 Lung 50 Placenta 2000,以宫内死胎为例，当胎儿的坏死组织在子宫内滞留超过5周，DIC的发生率可达50左右。,这是因为坏死的胎儿组织释放组织因子，后者大量进入母体循环，启动外源性凝血系统。,严重感染和内毒素血症 强烈免疫反应生成过量Ag-Ab complex 持续广泛的组织缺血缺氧 严重酸中毒等,（二）广泛血管内皮细胞损伤,血管内皮的抗凝作用,损伤的VEC释放TF ，外凝(+) VEC的抗凝作用: TFPI, TM, AT, HS 抗PLT作用: NO、PGI2、ADP酶 纤溶作用：tPA ，PAI-1 胶原暴露，激活F，进而激活激肽补体系统,（二） 血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,1. 红细胞破坏,ADP,膜磷脂,局限凝血因子，产生凝血反应,促进血小板聚集,(三 ) 血细胞破坏，血小板激活,3.血小板被激活,这是血小板的电镜图。注意此血小板与巧克力碎片甜饼有惊人的相似之处。血小板中有a-颗粒和致密斑，其中包含不同的介质，如腺苷二磷酸，当血小板被激活时它会释放颗粒，以促进血小板变形聚集阻塞血管。,3.血小板被激活 原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损 导致DIC机制： （1）释放PF3 激活凝血酶； （2）释放PF4 中和肝素； （3）血小板吸附大量血浆凝血因子。,血小板附着于受损的内皮细胞表面。,Plts deformation by the role of ADP,血小板粘附在内皮下胶原,血小板不可逆聚集,Electron micrograph shows RBCs are enmeshed in fibrin.,急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原 蛇毒激活F，F等，促进DIC发生 肿瘤细胞分泌促凝物质 羊水中含有组织因子样物质 内毒素刺激VEC表达TF、损伤VEC,（四） 促凝物质释放入血,DIC的发生就是 凝血系统的异常启动并不断放大,DIC始动环节：XII的活化，III入血 DIC中心（主导）环节：广泛微血 栓形成,DIC发病机制小结,病因,内皮受损凝血抗凝功能失调,组织破坏TF入血主要激活外凝系统,RBC，WBC受损，Plt激活血液凝固性,其他促凝物质入血激活凝血系统,思考：,临床上严重感染为什么会引起DIC？,？,第二节 影响DIC发生、 发展的因素,DIC的影响因素,单核-吞噬细胞系统功能受损 肝功能严重障碍 血液高凝状态 微循环障碍,(一) 单核-吞噬细胞系统功能受损,清除促凝物质及毒物功能,易发生DIC,street sweeper blood sweeper,Macrophage,球菌,General Shwartzman Reaction GSR,(二) 肝功能严重障碍,DIC,(三) 血液高凝状态,酸中毒,pH ,凝血因子活性,肝素抗凝活性,血小板聚集性,高凝,损伤血管内皮细胞,(四) 微循环障碍,休克,血液淤滞、RBC聚集、血小板粘附聚集,酸中毒损伤内皮细胞、组织细胞,低血容量,肝功能障碍,思考：,血管瘤患者为什么易于发生DIC ?,？,DIC bleeding (腹主动脉瘤),Why Abdominal aortic aneurysm lead to DIC?,第三节 DIC的发展过程 与临床表现,一、DIC的分期和分型,二、DIC时机体的变化 与临床表现,DIC时机体功能代谢变化及临床表现,Bleeding (出血) Organ dysfunction (器官功能障碍) Shock MHA (微血管病性溶血性贫血),Why patients with DIC bleed easily?,一、Bleeding,凝血物质大量消耗,纤溶系统的激活,FDP的形成,纤溶酶,FX,FY+FD,FD+FE,FDP,Fbg (Fbn),生成大量纤溶酶：水解纤维蛋白、 凝血酶原、凝血因子加重出血。,Injuried tissue，ECs,纤溶酶,纤溶酶原,Fibrinogen Fibrin,FgDP FDP,tissue plasminogen activator (t-PA),纤溶亢进,a,a,a,IIa,APC,Urokinase-PA,kidney,FDP的抗凝作用：,1. X、Y片段均可妨碍纤维蛋白单体聚合,2. Y、E片段抗凝血酶,3. 大部分FDP均抑制血小板的粘附、聚集、释放,FDP的检测：3P试验 ( 血浆鱼精蛋白副凝试验 plasma protamine paracoagulation test ) D-二聚体检测,3P试验原理,可溶性纤维蛋白单体 复合物（ FDP M ）,D-二聚体检测：,反映继发性纤溶亢进的重要指标。,纤维蛋白原 (Fbg),凝血酶,纤维蛋白多聚体 (Fbn),纤溶酶,D-二聚体,纤维蛋白原 (Fbg),D-二聚体 test,二、Organ dysfunction,肾：急性肾功能衰竭 肺：呼吸衰竭 肝：黄疸、肝衰 消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血 肾上腺：华佛综合征 垂体：席汉综合征 神经系统：神志模糊昏迷等 多器官功能衰竭,Stress,华-佛综合征 (Waterhouse-Friderichsen syndrome) 微血栓导致肾上腺皮质出血、坏死，产生的肾上腺皮质功能障碍。,盐皮质激素 醛固酮,性激素,糖皮质激素,席汉综合征（Sheehans syndrome）： 微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍。,储存 抗利尿激素，催产素,生长激素，催乳素，促性腺激素， 促肾上腺皮质激素，促甲状腺素等,脑垂体，不足1克，分泌多种激素,Sheehan syndrome,极度体力衰竭、无乳、贫血、并感染。渐进出现性征退化、毛发脱落、闭经、乳房萎缩等性功能减退和更年期症候群。,三、Shock,RBC hang on fibrin net （screen electroscope L2000，R5200）,四、 Microangiopathic hemolytic anemia MHA,微血管病性溶血性贫血 （Microangiopathic hemolytic anemia， MHA）,特点： 外周血见裂体细胞 溶血发生在微小血管,概念： DIC时，微血管发生纤维蛋白沉积，导致红细胞受到机械性损伤而破裂引起的溶血性贫血。,schistocyte (裂体细胞2%, 重要参考指标),DIC外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等变形红细胞，被称为裂体细胞（schistocyte）,1. 微血管中纤维蛋白性微血栓网状红细胞 挂在其上血流冲击破裂 2. 血栓血流通道受阻红细胞被挤到血管外组织 3. 内毒素等因素使红细胞变形能力差、脆性高 而易破裂。,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,MHA机制：,Diagnosis 1. Disease history 2. Clinic manifestation 3. Lab test 3+1,五、DIC的诊断与防治原则 （Diagnosis & Prevention and Treatment of DIC）,Lab test 3+1,Screen test (3 items) 1. Plt: 100 109/L ( 100 300 )109/L 2. plasma fibrinogen count: 150 mg% (200400) 3. PT: prolonged 3 sec (1315 sec ),Confirm test 3P test (plasma protamine paracoagulation test) or D-dimer (+),(+),防治原则 * 治疗原发病和消除诱因 * 改善MC * 重建凝血与抗凝纤溶平衡 * 维护重要器官功能,病 例,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊 入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细数；尿少。,实验室检查（括号内是正常值）： Hb70 g/L（110150），RBC 2.71012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78 g/L（24 g/L）； 凝血酶原时间20.9秒（1214秒）， 鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性） 尿蛋白+，RBC+ 4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6 g/L。,诊断：胎盘早期剥离 播散性血管内凝血 休克 试分析该病例DIC的证据、 发病机制、诱发因素和分期。,讲授内容,概念 DIC 微血管病性溶血性贫血 病因和发病机制（4） 诱发因素（4） 分期和分型（3） 机能代谢变化-四大临床表现 防治原则,人体的激肽，是由激肽原（分子量较大的一类蛋白质）经激肽释放酶的作用而生成的，很快又被激肽酶水解而失去活性。这一转变过程中有关的各种物质(因子)统称为激肽体系。 激肽与凝血、溶血、免疫的关系 血液中激肽体系的激活是由凝血因子活化成凝血因子 a开始的。凝血因子a也同时启动凝血系统及纤维蛋白溶解系统的活化。而激肽释放酶对凝血因子活化的催化作用（酶性激活），却大大超过血管内皮损伤引起的接触激活作用，从而使凝血系统更大程度、更快速地活化。激肽释放酶还能催化纤溶酶原活化成纤溶酶，反过来纤溶酶也催化前激肽释放酶的活化。另外，凝血因子a还使补体C1活化，而激活补体系统。补体系统的激活参与了白细胞的吞噬活动，从而促进释放组织蛋白酶、细菌内毒素的活动。这些物质转而激活组织中的激肽体系，并损伤正常的血管内皮，又激活了血液中的激肽体系。激肽释放酶能激活C3转化酶，促进补体系统的活化。这样，激肽体系、凝血系统、纤溶系统和补体系统由凝血因子a的活化而活化，它们并非单独发挥作用