成人急诊氧疗指南ppt课件

成人急诊氧疗指南,成人急诊氧疗指南 临床急诊杂志2009年12月第10卷第6期 武汉大学人民医院急诊科翻译于英国胸科协会（BTS）-2008-10 成人长期氧疗指南 2015年11月 爱尔兰胸科协会（ITS）， 主要目的是为家庭氧疗提供标准化的指导，主要设计成人长期氧疗患者的评估，夜间氧疗，流动氧疗，短脉冲氧疗，家庭氧疗，随访等,成人急诊氧疗新指南,氧气作为一种药物， （1）主要用来治疗低氧血症，这是文献中提到的唯一适应证。 （2）呼吸困难的患者氧疗并不总是必需的，而且治疗目标也不明确。 （3）因此氧疗也常用于呼吸困难(非低氧血症)或有可能发展为低氧血症的患者，但目前尚无证据证明是否有效。（不反对） （4）对于有发展为高碳酸血症呼吸功能不全(如COPD)趋势的患者，尽管低氧血症引起死亡的速度比高碳酸血症引起的死亡速度快，但若氧疗不当，可能引起的高碳酸血症昏迷仍是非常危险的 注意在某些情况下组织的高氧状态对机体具有潜在的损伤。,病例1 72岁老年男性COPD患者，有吸烟史，长期接受支气管舒张药治疗和长期家庭氧疗。因为呼吸功能不全(在家发生呼吸困难，并迅速恶化，以1 LMin氧流量鼻导管吸氧，动脉血氧饱和度Sat02为84)，由急救车送人急诊室。到达时使用的是氧气袋面罩吸氧，SatO2为95。,病例2 81岁老年男性，患有慢性缺血性高血压性心脏病，因充血性心力衰竭在内科进行治疗。患者诉呼吸困难，查SatO2为94。医生予以鼻导管氧疗，流量2 Lmin，患者SatO2提高到98。,影响SpO2 的因素,1、COHb 的影响、MetHb 的影响 2、Hb 量的影响 Hb 即使为23 g/ L87 g/ L (2. 3 g/ dl8. 7 g/ dl) (贫血) ,SpO2仍可准确地反映SaO2，但是在缺氧时,SpO2 在一定程度上易于低估SaO2 ,Hb 量越低，这种低估的程度越高。（缺氧时，Hb 量越低，SpO2 在一定程度上易于低估SaO2 ） 3 、低灌注的影响 心输出量(cardiac output ) 的降低、低温、体循环血管阻力的增加、休克、血管收缩剂的应用等导致组织低灌注的因素可造成SpO2 的信号减弱、SpO2 的数值不能读取或错误的SpO2 低值。（ SpO2 不能读取或偏低） 4、其他因素：如染料，用药，指甲，外周光等,SpO2与PaO2的关系,Sao2 与 PaO2相对应表,2、什么情况下可以怀疑有低氧血症，通过什么检查可以证明是否有低氧血症? 呼吸困难和皮肤紫绀是低氧血症的主要临床表现， 低SatO2(低于8085)、低灌注(休克状态)、贫血和一氧化碳中毒等情况会使靠血氧含量为依据的评价不可靠。在这些情况下，应当进行动脉血气(ABG)分析，使我们能够正确地获得患者的PaCO2和酸碱平衡情况，以及准确PO2值。,3、给氧方式的选择 鼻导管：最常用的低流量系统(患者耐受性好，价格便宜)，缺点是供氧浓度不精确，不恒定(约24为1 Lmin，40为56 Lmin) 简易面罩：氧流量为510 Lmin，氧浓度为4060。氧流量不能低于5 Lmin，以避免患者再次吸入Co2。 文氏管面罩：空气和氧气的混合气体，精确的氧浓度，以2428354060的设定值递增。正是因为有这种设定方式，我们不用通过提高氧浓度来调节(对呼吸频率增快的患者很有效)。 连接储存袋的高浓度面罩：氧流量为1015Lmin，氧浓度为6090。,鼻导管,（1）吸入氧浓度不确定 24 32% (吸氧流量1 6 L/min) （2）高流量可能引起患者不适 导致鼻腔粘膜干燥 （3）氧流量 5 L/min时, FiO2不再增加,鼻导管,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,鼻导管,Tidal volume（潮气量） 500 ml Respiratory rate（呼吸频率） 20 bpm Inspiratory time（吸气时间） 1 sec Expiratory time （呼气时间） 2 sec Anatomic reservoir*(储氧容量) 50 ml* *鼻，口咽，鼻咽；1/3死腔通气（约50ml）,鼻导管,Oxygen flow 6 lpm (100 ml/sec) True Texp 1.5 sec 当用鼻导管吸氧流量为6 L/min（100ml/秒），假设呼气在呼气时间的前1.5秒（75%）完成，则最后的0.5秒几乎无气体呼出，来自鼻导管的纯氧（吸氧流量为6 L/min，即100 ml/秒）将在这0.5秒中将口鼻咽解剖死腔充满。在1秒的吸气时间内，吸气潮气量由3个部分组成：,低流量吸氧装置-鼻导管,1秒吸气总量500ml,鼻咽部内纯氧 50ml,1秒纯氧流量 100ml,20%氧含量的空气350ml,鼻导管,Nasal cannula Oxygen flow 6 lpm (100 ml/sec) True Texp 1.5 sec,鼻导管,1秒吸气总量250ml,鼻导管内纯氧 50ml,1秒纯氧流量 100ml,20%氧含量的空气100ml,分钟通气量与FiO2,分钟通气量与FiO2,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,低流量装置吸氧时，分钟通气量与FiO2呈负相关,鼻导管,优点 使用方便 耐受良好 活动自如, 方便吃饭及交谈,缺点 分钟通气量大的患者很难达到高的吸入氧浓度( 0.40) 不能用于鼻道完全梗阻的患者 可能引起头痛或粘膜干燥 容易移位,鼻导管: 注意事项,氧流量最大5 6 lpm 如需 5 lpm, 应更换其他吸氧装置 可能引起皮肤刺激或破溃 避免固定过紧 检查鼻孔或耳廓有无压迫 无需湿化瓶 氧流量 4 lpm时, 使用湿化瓶可使患者感觉舒适,普通面罩,最常用的吸氧装置 密闭性差, 通气孔较大 利于空气进入 储氧部分(reservoir) FiO2高于鼻导管, 但仍不固定 FiO2 0.60 若患者为低通气, CO2可能蓄积在reservoir内, 造成高碳酸血症,普通面罩,普通面罩,普通面罩,优点 吸入氧浓度略高于鼻导管 0.60 差别不显著,缺点 分钟通气量大的患者很难达到高FiO2 保持密闭是提高FiO2的前提 影响饮食及交谈 可能导致皮肤刺激 不适于长期使用 不准确,普通面罩: 注意事项,氧流量至少6 lpm 冲走呼出气中的CO2 防止重复吸入CO2 不应使用湿化瓶 将面罩覆盖口, 鼻及下巴, 并将可弯曲金属条固定在鼻梁 调整头上的弹力带, 以利固定并保证患者舒适,储氧面罩(部分重复吸入),= 普通面罩 + 储氧气囊 外观与非重复吸入面罩相似 储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣 储氧气囊内充满氧气 提高FiO2 呼出气与气囊中氧气混合 呼气流量大于氧流量时 患者发生CO2潴留的可能性大,储氧面罩(部分重复吸入),面罩上有单向活瓣, 容许呼气, 但吸气时空气不易进入, 故可以提高FiO2,储氧气囊面罩(部分重复吸入),储氧面罩(非重复吸入),= 普通面罩 + 储氧气囊 储氧气囊与面罩之间有单向活瓣 面罩上也有单向活瓣 一侧 vs. 两侧,储氧气囊面罩(非重复吸入),储氧气囊面罩(非重复吸入),储氧气囊面罩,优点 更好控制FiO2 非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2 短期应用有效 不会导致粘膜干燥,缺点 需要密闭 可能导致不适 可能刺激皮肤 影响进食及交谈 无法进行雾化治疗 不应长期使用,储氧气囊面罩: 注意事项,任何时候储气囊必须保持充满状态 如果吸气时储气囊塌陷超过一半, 增加吸入氧流量, 直至观察到吸气时有少量放气 防止气囊打折 随时保持气囊自由膨胀 确保气囊与面部贴合良好, 单向活瓣工作正常 不应使用湿化瓶,低流量吸氧装置,FiO2可变 适用范围 病情稳定, 呼吸形态正常 分钟通气量 10 lpm 呼吸频率 20 25 bpm 潮气量 700 800 ml,低流量吸氧装置: 适应症,潮气量 300 700 ml 呼吸频率 25 bpm 呼吸形式 规律, 一致,高流量吸氧装置,提供氧流量大于患者分钟通气量的三倍 保证患者所吸入的氧气不被空气稀释 FiO2维持恒定,麻醉气囊,Bag-mask-valve, anesthesia bag 面罩下方装有一个大的气囊以储存氧气 吸气时, 由气囊提供氧气, 不与空气混合 FiO2固定,Venturi面罩,利用机械Venturi原理 增加面罩的氧气流量 限制进入面罩的空气流量 不同种类的venturi面罩 FiO2 24 28% (4 lpm) FiO2 35 40% (8 lpm),Venturi面罩与普通面罩,据Venturi原理制成，氧以喷射状进入面罩，而空气从面罩侧面开口进入面罩。因输送氧的喷嘴有一定的口径，以致从面罩侧孔进入空气与氧混合后可保持固定比率，比率大小决定吸入氧浓度的高低。因Venturi面罩所提供的气体总流量远超过患者吸气时的最高流量和潮气量，故它提供的FiO2不受患者通气量的影响，吸氧浓度恒定，也不受张口呼吸的影响，不需湿化，耗氧量较少。因高流量气体不断冲洗面罩内部，呼出气中的CO2难以在面罩中滞留，故基本为无重复呼吸，使用舒适。,Venturi面罩,Bernoulli effect 1/2 2 + p = constant : 密度 : 速度 p: 压力,吸入氧浓度不受患者呼吸形式的影响 气流流速 最大吸气流速,Venturi面罩,Venturi面罩,Venturi面罩,优点 提供恒定的FiO2 适用于COPD患者,缺点 不能提供高的FiO2,Venturi面罩: 注意事项,确保氧流量与Venturi装置标记一致, 才能保证FiO2准确 不应使用湿化瓶,不同吸氧装置的用途,不同吸氧装置的用途,不同吸氧装置的比较,4、非湿化氧气治疗的适应证及连接方式： 通常情况下，所有低氧血症患者或有低氧血症风险的患者，应该根据所需供氧浓度和氧流量选择给氧设备。我们特别规定： （1）急危患者：需要高浓度氧疗一连接有储存袋的面罩，15 Lmin： 心搏骤停或复苏后患者； 休克和脓毒症； 严重创伤(严重头部创伤)； 淹溺；过敏反应； 肺出血；一氧化碳中毒。,4、非湿化氧气治疗的适应证及连接方式： （2）重症患者：需要中等浓度氧疗，若有低氧血症一鼻导管，26 Lmin，或简易面罩，510 Lmin： 急性低氧血症(SatO285，则连接有储存袋的面罩，15 Lmin)； 哮喘发作；肺炎；肺部肿瘤(原发性或转移性)；术后呼吸困难； 急性充血性心力衰竭(急性心源性肺水肿时考虑CPAP)； 肺栓塞；胸腔积液；气胸； 间质病变进行性恶化(SatO285，则连接有储存袋的面罩，15Lmin)； 严重贫血(输血可使血红蛋白恢复至78 gdl，病情不稳或症状性心肌缺血患者需至10gdl； 镰状细胞贫血危象。,4、非湿化氧气治疗的适应证及连接方式： （3）有型呼吸功能不全的风险：需要控制性或低浓度氧疗一文氏管面罩(MV)28，4 Lmin(院前)或MV 2424 Lmin(院内)，病情稳定可更换为鼻导管，12 Lmin。注意，对于呼吸频率增加的患者，将氧流量增加50，氧浓度不变： COPD； 囊性肺纤维化； 支气管扩张； 严重脊柱后侧凸或强直性脊柱炎； 广泛性特异性肺瘢痕(接受过胸廓成形术)和广泛的胸廓改变； 严重肥胖； 神经肌肉疾病(主要用在家庭氧疗时)； 抑制呼吸功能药物的使用(如阿片类或苯二氮卓类药物)。,经双腔鼻导管吸氧时实际吸人氧浓度的影响因素，廖理粤，中华急诊医学杂志2007年6月第16卷第6期,5哪些是不需要氧疔的急诊情况? 在急诊过程中，下面一些疾病并不是氧疗的适应证，除非有低氧血症存在： 急性冠脉综合征； 急性发作的脑功能障碍； 怀孕和产科急症；妊娠期20周以上的孕妇在急诊过程中尽量保持左侧卧位(注意，无低氧血症的产妇在分娩过程中使用氧疗对胎儿有害)； 情绪焦虑引起的过度换气； 药物中毒(注意，百草枯和博莱霉素中毒时，SatO2的目标是8892)； 代谢紊乱和肾功能紊乱。,最近有一篇关于急性心肌梗死(AMI)患者氧疗的综述。尽管临床证据有限，作者认为常规使用高流量氧疗来治疗没有并发症的AMI，可激发更大面积的坏死，增加死亡风险。可能的生理学机制是，氧浓度是冠状动脉舒缩的重要调节因素，高血氧状态会显著降低冠状动脉的血液灌流。另外，高流量吸氧会降低AMI患者的心输出量(随体循环血管阻力和动脉压增高而增加)。,6、急诊过程中的目标SatO2 指南作者首先提出了2个前提：一是无法通过一个固定的数值来界定患者的低氧血症损伤(如慢性肺部疾病的患者病程长，可以耐受SatO2 80和PO2 45 mmHg的状态；而一些急症患者即使PO260 mmHg，也可能造成机体损伤)。急症患者SatO2的理想值在90以上。基于以上2个前提，指南提出了一个参考值，因此，氧疗的各项指标不应该是固定值，而是根据治疗目标来调整。,6、急诊过程中的目标SatO2 （1）有患高碳酸血症性呼吸功能不全的风险SatO2 94% 98%(可能会有4的误差，保证患者Sat02维持在90以上即可)。另外，70岁以上的患者在正常状态下SatO2也可能低于94。有出现高碳酸血症性呼吸功能不全风险的患者：Sat02 88%92。 （2）有高碳酸血症性呼吸功能不全发作的患者： 院前：MV 28，流速4 Lmin；院内：MV 24，流速24 Lmin(院内)。目标SatO28892(SatO2高于92时降低供氧量)。呼吸困难而无低氧血症， SatO2迅速下降3(但仍在正常范围)的患者：仔细观察，氧饱和度降低可以是某些急症首先出现的体征(如肺栓塞)。 总之，急症患者应首先予以高流量氧疗(连接有储存袋的面罩，15 Lmin)，至患者病情稳定，并达到SatO2参考值。,7、患高碳酸血症的风险和可疑表现 氧疗的主要危险是可疑高碳酸血症性呼吸功能不全患者的病情进展。呼吸功能不全的恶化，加上增高的PO2抑制了CO2。的通气动力，改变了肺循环(通气弥散)。另外含有高浓度氧的空气增加了患者呼吸肌的做功量。 如果急性高碳酸血症进展(新出现或恶化)，将发生呼吸性酸中毒(亚急性或慢性起病时机体可完全代偿或通过肾脏调节部分代偿)，PCO2。升高，临床特点为：血管扩张：头痛，皮温高，皮肤发红；神经系统改变：嗜睡和扑翼样震颤，精神错乱和昏迷(PCO2达到90120 mmHg可引起肢体麻木，有时可高达500 mmHg)；高钾血症(与酸中毒有关)。 对于型呼吸功能不全可疑患者，不能停止氧疗，只能相对减少供氧量，以防止因PO。突然下降引起低氧血症反弹(无创性或有创性机械通气评价指标)。另外，仅有SatO。低于88的患者也可能发生高碳酸血症。,7、哪些患者容易发生高碳酸血症? 不仅是COPD患者，其他有型呼吸功能不全危险性的患者也可能发生高碳酸血症，这在上述观点中已经提到。,8、氧疗和高氧血症的风险和可能的不良反应 除了高碳酸血症性呼吸功能不全，氧疗可能会延误一些病情恶化的诊断，如与PaO2FiO2降低相关的疾病(因为高浓度氧可掩盖真实的血氧定量检测值)，百草枯患者的肺损伤加重，博莱霉素或吸入酸性气体造成肺损伤。,7、哪些患者容易发生高碳酸血症? 不仅是COPD患者，其他有型呼吸功能不全危险性的患者（如肺泡通气不足，换气功能障碍，代酸等）也可能发生高碳酸血症，这在上述观点中已经提到。,8、氧疗和高氧血症的风险和可能的不良反应 除了高碳酸血症性呼吸功能不全，氧疗可能会延误一些病情恶化的诊断，如与PaO2FiO2降低相关的疾病(因为高浓度氧可掩盖真实的血氧定量检测值)，百草枯患者的肺损伤加重，博莱霉素或吸入酸性气体造成肺损伤。,9、是否有预测高氧血症的临床指标? 在以下临床病症中，即使SatO2高于94，仍然有氧疗的指征： 一氧化碳中毒(氧疗能使CO2明显降低)； 气胸(无需引流者)， 心肺复苏后(缺乏对照临床试验)和 丛集性头痛急性发作的治疗。,10、有高碳酸血症风险患者需要雾化治疗时的规则 压缩空气和氧气流均可雾化。当使用压缩空气雾化时，需继续氧疗，玻璃转子流量计速度为l2 Lmin；当使用氧气流雾化时，流量不要超过6Lmin。雾化治疗结束后，