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中国结算上海分公司发行人登记部业务申请表格 目 录1. 证券登记表32. 证券变更登记表53. 委托代理债券兑付、兑息确认表74. 送股(转增股本)登记申请表95. 委托发放现金红利申请表106. 证券登记表117. 红利退款申请表138. 证券发行人查询申请书149. 证券登记申请表1710. 非上市外资股上市流通股权登记申请表1911. 上海B股现金红利查询补领表2012. 授权委托书2113. 委托发放现金红利申请表2214. 送股(转增股本)登记申请表2415. 委托代理权证行权申请表2516. 股权分置改革支付股份对价登记申请表2617. 股权分置改革支付现金对价申请表2718. 委托代理可转债券兑付、兑息确认表2819. 委托代理债券赎回申请表3020. 股权分置改革涉及的原非流通股东持股变更登记申请表3121. 未确权股份暂不登记申请3222. 关于协助办理股份质押登记、司法冻结的申请和承诺3323. 发起人股东申报表3824. 可转债回售申请表3925. 关于回售专用账户的说明40第 4 页 共 46 页中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-01证券登记表 (未登记股份上市公司专用)中国证券登记结算有限责任公司上海分公司:根据中国证券登记结算有限责任公司证券登记规则及贵我双方已签订的证券登记及服务协议,本公司法定代表人 授权本公司 至贵公司办理证券登记事宜,包括其对本公司提供的数据打印书面清单进行确认。请贵公司依据本公司送达的公司证券总数、持有人名册及相关申请材料(详见附件)办理证券登记。本公司证券总数有 证券数量因 原因暂无法办理登记手续,本公司将在上述暂未登记证券持有人提出申请后,按贵公司要求申请办理相应证券的登记手续。本公司保证所提供的登记申请材料真实、准确、完整,并承诺因登记申请材料的问题所造成的任何法律纠纷均由本公司负责解决并承担全部责任。证券代码:证券简称:证券类别证券数量其中申请登记证券数量数据送达方式及文件名合计备注数量单位:股票为“股”、基金、权证为“份”、债券为“元”附件:1、 4、2、 5、3、 6、 发行人或托管机构(盖章): 法定代表人或授权代表人(签章): 联系电话/传真:年 月 日 (以下由登记公司填写)接单人: 复核人:年 月 日(变更登记表反面)发行人承诺1、 本公司已对提交贵公司的证券发行登记申报材料进行了认真的核查,确认不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏,并对其真实性、准确性、完整性与合法性承担相应的法律责任;2、 申报登记的证券(不存在/存在)冻结和质押的情况;3、 我公司已知悉主承销协议和承销团协议的全部内容,要求贵公司将余股登记在主承销商名下,并承诺承担因此引起的一切法律责任;4、 本证券登记表内容与其它申报材料以及本公司披露的公开信息内容出现不一致的情况,以本证券登记表内容为准;5、 本公司证券登记申报前因历史遗留问题所造成的任何法律纠纷均由本公司负责解决并承担全部责任,与贵公司无关。 授权代表签字: 公司盖章: 年 月 日中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-02证券变更登记表中国证券登记结算有限责任公司上海分公司:根据中国证券登记结算有限责任公司证券登记规则及贵我双方已签订的证券登记及服务协议,本公司法定代表人 授权本公司 至贵公司办理证券变更登记事宜,包括其对本公司提供的数据打印书面清单进行确认。请贵公司依据本公司送达的公司证券总数、持有人名册及相关申请材料(详见附件)办理证券变更登记。本公司保证所提供的证券变更登记申请材料真实、准确、完整,并承诺因证券变更登记申请材料的问题所造成的任何法律纠纷均由本公司负责解决并承担全部责任。证券代码:证券简称:证券类别变更前数量变更数量变更后数量数据送达方式及文件名合计备注数量单位:股票为“股”、基金、权证为“份”、债券为“元”附件:1、 4、2、 5、3、 6、发行人或托管机构(盖章): 法定代表人或授权代表人(签章): 联系电话/传真:年 月 日 (以下由登记公司填写)接单人: 复核人: 年 月 日(变更登记表反面)发行人承诺1、 本公司已对提交贵公司的证券发行登记申报材料进行了认真的核查,确认不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏,并对其真实性、准确性、完整性与合法性承担相应的法律责任;2、 申报登记的证券(不存在/存在)冻结和质押的情况;3、 我公司已知悉主承销协议和承销团协议的全部内容,要求贵公司将余股登记在主承销商名下,并承诺承担因此引起的一切法律责任;4、 本证券登记表内容与其它申报材料以及本公司披露的公开信息内容出现不一致的情况,以本证券登记表内容为准;5、 本公司证券登记申报前因历史遗留问题所造成的任何法律纠纷均由本公司负责解决并承担全部责任,与贵公司无关。 授权代表签字: 公司盖章: 年 月 日 第 6 页 共 46 页中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-04 委托代理债券兑付、兑息确认表(即委托代理债券兑付、兑息申请表)中国证券登记结算有限责任公司上海分公司:我公司特委托贵公司按债权登记日登记在册的债券数量全权代理我公司发放以下债券 年度兑付(兑息)款.现就本次债券兑付(兑息)方案确认如下:债券全称债券代码债券种类每百元兑付(兑息)金额(元)(含税)代发债券数量(面值元)兑付(兑息)金额(元)手续费金额(元)小计(金额)(元)债权登记日月 日兑付(兑息)日月 日备 注20*年*月*日在*刊登兑付/兑息公告注:本申请表必须为打印稿,不得手写改动。申请人声明:1、我公司保证向贵公司提供的书面和电子申请资料的真实、准确、完整与合法。因提供资料有误或由于我公司的原因导致本次委托发放债券兑付(兑息)款无法实施而引起的一切法律责任,均由我公司承担。2、我公司保证在债券兑付兑息日前的第二个交易日的16:00时前将兑付兑息款及手续费划到贵公司 银行 帐户。申请人: (公章)经办人(签字): 申请日期: 电话: 传真: 地址: 邮编: 以下由中国证券登记结算有限责任公司上海分公司填写:经办人: 复核: 第 8 页 共 46 页中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-05 送股(转增股本)登记申请表中国证券登记结算有限责任公司上海分公司:根据公司股东大会决议,特委托贵公司全权代理实施本公司的送股及转增股本方案,现将有关事项申请如下:公司全称AA股代码A股简称股股权登记日公告日BB股代码B股简称股股权登记日最后交易日每股送股比例每股转增比例每股送转比例(合计)单位:股变动前变动数变动后发起人国家股发起人国有法人股发起人境内法人股发起人境外法人股发起人自然人股非发起人国家股非发起人国有法人股非发起人境内法人股非发起人境外法人股职工股配售( )其它非流通股份小计普通股(A股)特种股(B股)流通股份小计股份合计备注:注:1.中国证券登记结算有限责任公司上海分公司代理送股和转增股比例至每股小数点后六位以内;2.送股和转增股的股本数以中国证券登记结算有限责任公司上海分公司登记数为准;3.本申请表必须为打印稿,不得手写改动。申请人声明:我公司保证向贵公司提供的书面和电子申请资料的真实、准确、完整与合法。因提供资料有误或由于我公司的原因导致本次送股、转增股本方案无法实施而引起的一切法律责任,均由我公司承担。 申请人:_股份有限公司 (盖章)经办人(签字): 申请日期: 电话: 传真: 邮编: 地址:以下由中国证券登记结算有限责任公司上海分公司填写经办人: 复核人: 日期:第 12 页 共 46 页中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-06委托发放现金红利申请表中国证券登记结算有限责任公司上海分公司: 根据公司股东大会(持有人大会)决议,特委托贵公司全权代理发放本公司派发的以下现金红利,现将有关事项申请如下:公司全称A股代码A股简称A股权登记日除息日股发放日公告日个人所得税缴纳地(上海或异地)每股红利(税前) 元每股红利(税后) 元B股代码B股简称B股权登记日除息日股最后交易日发放日B股每股红利(税前)美元B股每股红利(税后)美元派发年份派发(年度中期) 项目种类代发股数(股)A股流通股B股流通股职工股国有股合计备注注:1.中国证券登记结算有限责任公司上海分公司代理A股或基金现金红利发放至每股(份)小数点后五位以内。 2.中国证券登记结算有限责任公司上海分公司代理B股现金红利发放至每股小数点后六位以内。3.本申请表必须为打印稿,不得手写改动。申请人声明:我公司保证向贵公司提供的书面和电子申请资料的真实、准确、完整与合法。因提供资料有误或由于我公司的原因导致本次委托发放现金红利无法实施而引起的一切法律责任,均由我公司承担。 申请人:_股份有限公司 (盖章)经办人(签字): 申请日期: 电话: 传真: 地址: 邮编: 中国证券登记结算有限责任公司上海分公司 经办人: 复核人:中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-07证券登记表中国证券登记结算有限责任公司上海分公司:根据中国证券登记结算有限责任公司证券登记规则及贵我双方已签订的证券登记及服务协议,本公司法定代表人 授权本公司 至贵公司办理证券登记事宜,包括其对本公司提供的数据打印书面清单进行确认。请贵公司依据本公司送达的公司证券总数、持有人名册及相关申请材料(详见附件)办理证券登记。本公司在此次登记中将持有人不明的 证券共 户,登记在名称为 ,证券账号为 的证券账户中。本公司保证所提供的登记申请材料真实、准确、完整,并承诺因登记申请材料的问题所造成的任何法律纠纷均由本公司负责解决并承担全部责任。证券代码:证券简称:证券类别证券数量数据送达方式及文件名合计备注数量单位:股票为“股”、基金、权证为“份”、债券为“元”附件:1、 4、2、 5、3、 6、发行人或托管机构(盖章): 法定代表人或授权代表人(签章): 联系电话/传真:年 月 日 (以下由登记公司填写)接单人: 复核人: 年 月 日(登记表反面)发行人承诺1、 本公司已对提交贵公司的证券发行登记申报材料进行了认真的核查,确认不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏,并对其真实性、准确性、完整性与合法性承担相应的法律责任;2、 申报登记的证券(不存在/存在)冻结和质押的情况;3、 我公司已知悉主承销协议和承销团协议的全部内容,要求贵公司将余股登记在主承销商名下,并承诺承担因此引起的一切法律责任;4、 本证券登记表内容与其它申报材料以及本公司披露的公开信息内容出现不一致的情况,以本证券登记表内容为准;5、 本公司证券登记申报前因历史遗留问题所造成的任何法律纠纷均由本公司负责解决并承担全部责任,与贵公司无关。 授权代表签字: 公司盖章: 年 月 日第 14 页 共 46 页中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-08红利退款申请表公司全称股票代码发放日退款原因退款账户信息账户户名银行账号开户银行指定联络人签字:公司公章:第 19 页 共 46 页中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-09证券发行人查询申请书证券代码: 证券简称: (200 年第 号)查询原因查询内容(在相应内容后打)证券持有人名册(注明需查询前N名或“全体”)高管人员及关联企业持有和买卖流通股成交记录查询(应同时提供“高管人员及关联企业名单附表”)证券持有和冻结数量查询(应同时提供“证券持有和冻结数量查询申请附表”)股票股本结构查询/非股票类证券登记总量查询其他:查询期间起始登记日200 年 月 日终止登记日200 年 月 日联系方法联系人电话传真地址邮编注:1、 证券发行人应确保查询要求、查询内容、查询原因的合法性、合理性、完整性、真实性和准确性。我司对证券发行人提交的有关资料进行形式审查,对于因其实质内容违法而造成的法律责任,由证券发行人自行承担。2、 证券发行人须提交查询申请书原件,并确保查询费足额支付。3、 证券发行人应当妥善保管持有人名册,并在法律、法规许可的范围内使用。因证券发行人不当使用持有人名册导致的一切法律后果,由证券发行人自行承担,我公司不承担任何责任。4、 我公司受理书面查询的办理时间:星期一至星期五上午9:0011:30,下午1:005:00。请将书面查询申请提交或邮寄给业务分管人员。邮寄地址:上海市陆家嘴东路166号中国保险大厦3楼 中国证券登记结算有限责任公司上海分公司发行人登记部。邮编:200120。指定联络人或授权代表(签字): 日期:证券发行人(加盖公司公章):以下由中国证券登记结算有限责任公司上海分公司填写查询及扣费: 经办: 复核: 高级管理人员及关联企业名单附表 证券代码: 证券简称: 姓名/企业名称身份证号码/营业执照注册号证券账户注:以上内容中“姓名/企业名称”及“身份证号码/营业执照注册号”为必填项。 指定联络人或授权代表(签字): 公司(盖章):日期:证券持有和冻结数量查询申请附表姓名/企业名称身份证号码/营业执照注册号证券账户持有数量(股/份)质押、冻结情况注:以上内容中“姓名/企业名称”、 “证券账户”为必填项。 指定联络人或授权代表(签字): 公司(盖章): 日期:中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-11证券登记申请表(暂未登记证券)中国证券登记结算有限责任公司上海分公司:本公司/本基金托管人办理证券登记情况如下表 :(股票单位:股/基金单位:份)证券代码证券名称证券类别本次登记前未登记证券数量本次登记情况剩余未登记证券数量登记数量户数(户)现申请贵公司协助将 股份登记至相应的证券账户中(附公司盖章的证券登记持有人名册清单)。本公司保证所提供的证券登记数据完整、真实、准确、合法,由此引起的法律责任由本公司/基金托管人承担。 指定联络人(签字): 股份公司/基金托管人 (盖章) 年 月 日以下由中国证券登记结算有限责任公司上海分公司填写:接单: 复核: 部门负责人: 200 年 月 日证券登记持有人名册清单(证券登记申请附件)股东代码GDDM(C10)证券类型ZQLB(C2)证券代码ZQDM(C6)证券数量GS(N12)第 22 页 共 46 页中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-12非上市外资股上市流通股权登记申请表登记申请日期: 年 月 日 编号:一、 登记申请:中国证券登记结算有限责任公司上海分公司: _ 股份有限公司境内非上市外资股已经中国证券监督管理委员会批准可上市流通。现将已经编制的此次可上市股票的股东清单(股东账号及持有股数)提交贵公司,请准予按此股东清单办理股权上市登记及股票入户存管,发行公司对提交贵公司的股东清单之内容承担相关的法律责任。二、 发行人登记股票发行公司(中文全称):_ (英文全称):_股票上市日期:_股票上市代码:_三、 上市流通股份登记股东清单文件名:_ 股东名称 证券账户号 股份登记数量1、_ _ _股2、_ _ _股3、_ _ _股4、_ _ _股5、_ _ _股本次上市股权变更登记总股数:_ 股东变更登记账户总户数:_股东清单的编制人:_注:编制人必须是发行公司。编制人委托有关当事人向中国证券登记结算有限责任公司上海分公司提交股东清单、办理股东的股权登记及股票入户,须出具授权委托书。登记申请人(发行公司)签章:登记人全称:登记申请日期:登记人法人代表:通讯地址:登记事宜联系人:联系电话:图文传真: 中国.上海.浦东陆家嘴东路一六六号三楼 中国证券登记结算有限责任公司上海分公司印制中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-13上海B股现金红利查询补领表 我公司下列客户还未领取有关年度的B股现金红利。经客户要求,如贵部核实无误,将下列股东用获取的现金红利汇付至公司美元交收账户。股东账号股东姓名股票代码派息年度红利额备注:B股券商只能代理申请在其名下的B股红利补领。联系人及电话:申请公司名称:B股结算会员有效印鉴:申请日期:第 24 页 共 46 页中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-14授权委托书 中国证券登记结算有限责任公司上海分公司: 兹授权我公司 和 全权代表我公司办理有关证券登记业务及其他相关事宜,并作为我公司与贵公司之间的指定联络人,受托人为办理上述事项所实施的法律行为和签署的一切有关文件我公司均予以承认,由此产生的任何法律责任均由我公司承担。授权期限自 年 月 日至 年 月 日。 有关指定联络人具体情况如下: 证券发行人全称 证券简称 证券代码 指定联络人1 姓名 职务 身份证号码 联系电话及手机号码 通讯地址 邮政编码 传真号码 电子邮箱 指定联络人2 姓名 职务 身份证号码 联系电话及手机号码 通讯地址 邮政编码 传真号码 电子邮箱 备注 注:如办理股份登记业务,本授权委托书签署方与中国证券登记结算有限责任公司之间的指定联络人须为该签署方董事会秘书和证券事务授权代表。 法定代表人签章: 公司签章: 年 月 日 中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-15委托发放现金红利申请表(已股改公司专用)中国证券登记结算有限责任公司上海分公司: 根据公司股东大会(持有人大会)决议,特委托贵公司全权代理发放本公司派发的以下现金红利,现将有关事项申请如下:公司全称A股代码A股简称A股权登记日除息日股发放日公告日个人所得税缴纳地(上海或异地)每股红利(税前) 元每股红利(税后) 元B股代码B股简称B股权登记日除息日股最后交易日发放日B股每股红利(税前)美元B股每股红利(税后)美元派发年份派发(年度中期)委托代发红利的股份类别:注:可以委托代发红利的股份类别包括:有限售条件的流通股(A股)、无限售条件的流通股(A股)、B股以下股东的本次红利由本公司自行发放,不委托贵公司发放,本公司将在实施公告中说明股东账号股东全称注:如果另行提交上市公司自行发放红利的股东清单,需在上栏中注明“具体清单见附件”。注:1.中国证券登记结算有限责任公司上海分公司代理A股或基金现金红利发放至每股(份)小数点后五位以内。 2.中国证券登记结算有限责任公司上海分公司代理B股现金红利发放至每股小数点后六位以内。3.本申请表必须为打印稿,不得手写改动。申请人声明:我公司保证向贵公司提供的书面和电子申请资料的真实、准确、完整与合法。因提供资料有误或由于我公司的原因导致本次委托发放现金红利无法实施而引起的一切法律责任,均由我公司承担。 申请人:_股份有限公司 (盖章)经办人(签字): 申请日期: 电话: 传真: 地址: 邮编: 中国证券登记结算有限责任公司上海分公司 经办人: 复核人:委托发放现金红利申请表附件- 上市公司自行发放红利的股东清单上市公司全称:股票代码:红利派发年份:20*年(年度/中期)以下股东的本次红利由本公司自行发放,不委托贵公司发放,本公司将在实施公告中说明。股东账号股东全称备注_股份有限公司 (盖章)经办人(签字):日期: 电话: 传真: 地址: 邮编: 中国证券登记结算有限责任公司上海分公司 经办人: 复核人:第46页 共46页中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-16 送股(转增股本)登记申请表(已股改公司专用)中国证券登记结算有限责任公司上海分公司:根据公司股东大会决议,特委托贵公司全权代理实施本公司的送股及转增股本方案,现将有关事项申请如下:公司全称AA股代码A股简称股股权登记日公告日BB股代码B股简称股股权登记日最后交易日每股送股比例每股转增比例每股送转比例(合计)单位:股变动前变动数变动后有限售条件的流通股(A股)无限售条件的流通股(A股)B股股份合计备注:注:1.中国证券登记结算有限责任公司上海分公司代理送股和转增股比例至每股小数点后六位以内;2.送股和转增股的股本数以中国证券登记结算有限责任公司上海分公司登记数为准;3.本申请表必须为打印稿,不得手写改动。申请人声明:我公司保证向贵公司提供的书面和电子申请资料的真实、准确、完整与合法。因提供资料有误或由于我公司的原因导致本次送股、转增股本方案无法实施而引起的一切法律责任,均由我公司承担。 申请人:_股份有限公司 (盖章)经办人(签字): 申请日期: 电话: 传真: 邮编: 地址:以下由中国证券登记结算有限责任公司上海分公司填写经办人: 复核人: 日期:中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-17委托代理权证行权申请表中国证券登记结算有限责任公司上海分公司:我公司委托贵公司按以下内容代理所发行权证行权有关事项:发行人主承销商/保荐机构权证交易简称权证交易代码标的证券简称标的证券代码初始发行数量结算方式证券给付结算现金结算权证类别备兑认购权证备兑认沽权证公司认购权证行权方式美式欧式混合式行权价格(元)行权比例(股/份)行权起止日期行权专用证券账户行权交收清算编号自动行权机制 有 / 无 权证到期处理注销到期权证,不移交/移交权证摘牌数据备 注注意事项:1、本申请表必须为打印稿,不得手写改动;2、如权证为“公司认购权证”类型,权证发行人须委托主承销商或保荐机构作为其行权资金的收付方,“行权交收清算编号”填主承销商或保荐机构自营备付金账户对应的清算编号。申请人声明:我公司保证向贵公司提供的书面和电子申请资料的真实、准确、完整与合法。因提供资料有误或由于我公司的原因导致行权无法实施而引起的一切法律责任,均由我公司承担。申请单位: (加盖公章) 主承销商或保荐机构:(加盖公章)经办人(签字): 申请日期:电话: 传真:地址: 邮编: 以下由中国证券登记结算有限责任公司上海分公司填写:已受理发行人提交的行权申请。经办人: 复核: 中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-18股权分置改革支付股份对价登记申请表中国证券登记结算有限责任公司上海分公司:根据我公司相关股东会议对股权分置改革方案的决议,特委托贵公司向全体流通股股东实施我公司的支付股份对价方案(支付股份对价采用送股或转增的方式处理),现将有关事项申请如下:公司全称AA股代码A股简称股股权登记日公告日BB股代码B股简称股股权登记日最后交易日每股支付股份对价比例(送)每股支付股份对价比例(转增)每股支付股份对价比例(合计)单位:股变动前变动数变动后普通股(A股)特种股(B股)股份合计备注:注:1.中国证券登记结算有限责任公司上海分公司代理支付股份对价比例至每股小数点后六位以内;2.支付股份对价的股本数以中国证券登记结算有限责任公司上海分公司登记数为准;3、尾数处理原则如下:每个账户持股数乘以每股支付股份对价比例,尾数保留3位小数。将所有账户按照尾数从大到小的顺序进位(尾数相同则随机排序),直至每一个账户增加的股数加总得到的股份总数与上市公司要求的支付股份对价股份总数完全一致。4、本申请表必须为打印稿,不得手写改动。申请人声明:我公司保证向贵公司提供的书面和电子申请资料的真实、准确、完整与合法。因提供资料有误或由于我公司的原因导致本次支付股份对价方案无法实施而引起的一切法律责任,均由我公司承担。 申请人:_股份有限公司 (盖章)经办人(签字): 申请日期: 电话: 传真: 邮编: 地址:以下由中国证券登记结算有限责任公司上海分公司填写经办人: 复核人: 中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-19股权分置改革支付现金对价申请表中国证券登记结算有限责任公司上海分公司: 根据我公司相关股东会议对股权分置改革方案的决议,特委托贵公司向全体流通股股东实施我公司的支付现金对价方案(支付现金对价采用派发现金红利的方式处理),现将有关事项申请如下:公司全称A股代码A股简称A股权登记日股发放日公告日每股支付现金对价(税前) 元每股支付现金对价(税后) 元 项目种类代发股数(股)A股流通股B股流通股职工股合计备注注:1、本次支付现金对价发放时,对于每个投资者小数点后第三位的金额,按四舍五入的原则进行分配。2、中国证券登记结算有限责任公司上海分公司代理A股支付现金对价发放至每股(份)小数点后五位以内。 3、中国证券登记结算有限责任公司上海分公司代理B股支付现金对价发放至每股小数点后六位以内。4、本申请表必须为打印稿,不得手写改动。申请人声明:我公司保证向贵公司提供的书面和电子申请资料的真实、准确、完整与合法。因提供资料有误或由于我公司的原因导致本次委托发放支付现金对价无法实施而引起的一切法律责任,均由我公司承担。 申请人:_股份有限公司 (盖章)经办人(签字): 申请日期: 电话: 传真: 地址: 邮编: 中国证券登记结算有限责任公司上海分公司 经办人: 复核人:中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-20委托代理可转债券兑付、兑息确认表(即委托代理可转债兑付、兑息申请

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