医疗机构校验申请登记注册书.doc

附表13医疗机构校验申请登记注册书申请单位（人） 元素诊所（章）法定代表人 龙维芬（章）（主要负责人）登 记 号 PDY00107253060217D2112填表日期 2015年6月25日批准文号 字 （ ）第 号中华人民共和国卫生部制附表13-1填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、附表132医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表132隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表132所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表132服务对象 填写要求同4。6、附表132法定代表人 医疗机构有法人地位者，填写共法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表132医疗机构申请校验诊疗科目为医疗机构执业许可证核准登记科目。8、附表132 医疗机构凡在一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表132 只开展专科病诊疗的机构，应在填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病诊疗机构填报“骨科”，并注明“颈椎病专科”。10、附表133 在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表133 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、附表133康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。13、附表134普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、附表135出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数15、附表135 平均每一门诊人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊疹疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。16、附表135 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。17、附表135 出院平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日18、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚。申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。19、登记书一式1份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。2附表132医疗机构简况医疗机构名称元素诊所开业日期2014 年9月登记号（医疗机构代码）PDY00107-253060217D2112所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它 （3）录属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其它 （3）主管单位名称 昭阳区卫生局服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （1）医疗机构地址 昭通市昭阳区东正街185号电真邮政编码657000法定代表人姓名 龙维芬 性别男 女主要负责人姓名龙维芬 性别 女出生1941年12月专业临床出生1941年12月 专业 中专职务 所长 职称 执业医师 职务 所长 职称 执业医师 最高学历 中专最高学历 中专占地面积60m2建筑面积 60m2建筑面积中业务用房面积60m2资金总计 5万元固定资金 3万元流动资金2万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数3牙科诊椅数 无备注医疗机构申请校验诊疗科目内科附表133人员情况职工总数：2卫生技术人员数：2其他技术人员数：0行政后勤人员数 ：0中医医生主任中医师副主中任医师主治中医师师住院中医师助理医师见习医士西医医生主任医师副主任医师主治医师住院医师助理医师见习医士1中药人员主会药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士西药人员主会药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员1放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员表134 仪器设备情况大型仪器设备名 称数量名 称数量（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）（5）钴60治疗机（16）血液透析机（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备（7）500mA X光机(18) PET（8）800mA X光机(19) X刀（9）1000mA 以上X光机(20)超高速CT(UFCT)（10）r照相机(21) 眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机普通设备听诊器血压计诊断桌体温计紫外线灯管针头毁型器 111221注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表135上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数5102出院者占用总床日数床位周转次数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源(万元)国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款8门诊收入分类(万元)药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他5.82.2住院收入分类(万元)药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出(万元)人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他基本工资奖金补贴离退休人员经费14.80.30.1平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)19平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应用门诊病人管理 住院病人管理 病案首面管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表136 提交文件、证件和上级主管部门意见申 请校验登 记提 交文 件证 件1、医疗机构校验申请登记注册书2、医疗机构执业人员基本情况表3、医疗机构执业许可证副本及复印件4、年终总结5、医疗机构现场审查情况保 证 书本机构所填写内容和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（公章）法人代表（负责人）签字：龙维芬 2015年6月25日附表137 受理、初审、审查、主管领导意见许 可审 核科 受理 人员 意 见签字： 年 月 日许可审核科负责人意 见签字： 年 月 日医 疗卫 生监 督科 意见签字： 年 月 日卫生监督机构意 见签字： （公章） 年 月 日卫生局审查人意 见签字： 年 月 日主管领导意 见签字： 年 月 日局长核批意见签字： （公章） 年 月 日附表138 校验校验结论登记事项2020年度校验校验日期：年月日 有 校 期：年月日 至 年月日 校验结果（划）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：1、不符合医疗机构基本标准2、评审不合格3、未参加评审4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5、发布非法医疗广告6、使用未经核准的名称7、限期改正期间8、违反医疗机构管理条例及医疗机构管理条例实施细则其他条款。经办人：执业许可证登记号：PDY00107-253060217D2112名称：民元素诊所医疗机构类别：诊所地址：昭通市昭阳区东正街185号邮编：657000法定代表人（主要负责人）：