社区获得性肺炎的治疗课件

社区获得性肺炎诊疗探讨 (Community Acquired Pneumonia, CAP),CAP?,中山大学附属第一医院呼吸内科 郭 禹 标,呼吸道感染依然严重威胁人类生命,（Intern J Tuber Lung Dis 1997,Jul）,世界范围内，呼吸道感染仍是严重的医疗问题,每年患病人数3-4百万人 就诊人数1千万人次 60万病人住院治疗 4万5千人死亡 75%病人不适当使用抗生素,（以美国为例）,下呼吸道感染 支气管炎 社区获得性肺炎 (CAP) 慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD）,上呼吸道感染 鼻窦炎 咽喉炎 扁桃体炎 气管炎,社区获得性呼吸道感染(CARI),社区获得性肺炎 （Community Acquired Pneumonia, CAP）,社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,社区获得性肺炎 （Community Acquired Pneumonia, CAP）,概述 病原学 诊断 病情评价 抗微生物治疗,CAP流行病学,在美国每年约有200400万人发病，死亡率居第六位 感染性疾病中居第一位 院外治疗CAP患者死亡率约15% 需住院治疗CAP患者死亡率约1214% 需入住ICU者死亡率约40%,社区获得性肺炎（CAP）,许多国家均根据本国病原流行病学情况制定了CAP诊治指南。 我国对CAP病原学检查普遍不够重视，标本送检率低。迄今为止尚无CAP病原学的准确资料。,1998 - IDSA 1998 -中华医学会 2004-卫生部抗菌药物临床应用指导原则,2000 - CDC 2001- ATS 2004 - ASCAP,病原学,50%的CAP不能通过快速诊断的方法明确病原体 没有一种可适用于一切病原体的检测方法 CAP往往合并细菌和非典型病原体或病毒感染。 （非典型病原体主要指肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等，根据血清抗体呈4倍升高或急性期抗体水平明显升高而诊断。）,病原学-常见CAP病原菌,肺炎链球菌 （双球菌）,嗜血流感杆菌,院外治疗(门诊)CAP患者的病原体,4050%不能明确 痰培养肺炎链球菌占920% 血清学检测肺炎支原体占1337%,肺炎衣原体17% 不同患者中军团菌的感染率0.713% 病毒感染率变化不定 有危险因素时，G- 菌的感染率也上升,非ICU住院患者的病原体,2060%是肺炎链球菌 310%嗜血流感杆菌 36%由于误吸造成肺炎 非典型病原体中肺炎支原体、衣原体发生率高于军团菌，它们通常是混合感染的致病菌之一 合并有COPD、肿瘤或免疫抑制的患者容易感染肠道G-杆菌 其它病原体：金葡菌、病毒,ICU住院患者的病原体,最常见的仍是肺炎链球菌 G-需氧菌明显增加达22%。铜绿假单孢菌1015%，（有支扩史的患者更易感染） 其他常见病原体：军团菌、嗜血流感杆菌、金葡菌 肺炎支原体、肺炎衣原体仍可引起重症肺炎,我国CAP病原学资料上海地区,细菌,嗜血杆菌属,肺炎克雷伯,肺炎链球菌,其它链球菌,葡萄球菌属,其它革兰氏阴性菌,非典型病原,肺炎支原体,肺炎衣原体,嗜肺军团菌,两者混合,病原阴性,中国抗感染化疗杂志 2003,3(6):323,中国城市成人CAP 病原谱和预后的流行病学调查 （2005年中期报告）,中华医学会呼吸病学分会感染学组,245株CAP分离菌株分布构成比,-中国城市成人CAP病原谱和预后的流行病学调查,我国CAP病原学资料,资料反映非典型病原的检出率已经达到了阳性检出率的50%。,应当注意,耐药的肺炎链球菌（DRSP）,在体外青霉素MIC0.1 g/ml为敏感； 0.12-1.0g/ml 称中等耐药，MIC 2.0g/ml 时称为高水平耐药。目前美国DRSP达40%。 1998年调查中高耐的肺炎链球菌对头孢菌素的耐药率42%，对美洛培南的耐药率61%，对红霉素的耐药率为61%，新一代氟喹诺酮、万古霉素对DRSP有效。 美国CDC研究显示当青霉素MIC 4.0g/ml 高度耐药肺炎链球菌侵入性感染（主要是菌血症）病死率增加。,中国肺炎链球菌耐药现状,*李家泰等.中国医院和社区获得性感染革兰氏阳性球菌耐药性监测研究.中华医学杂志，2003年3月，83：365-374,特殊病原体致感染危险性增高的因素,耐青霉素或耐药肺炎链球菌 肠道G-杆菌 铜绿假单孢菌,耐青霉素或耐药肺炎链球菌,年龄 65岁 近3个月内-内酰胺类治疗史 酒精中毒 免疫抑制性疾病（包括糖皮质激素治疗） 多种内科合并症 日间护理中心的儿童,特殊病原体致感染危险性增高的因素-1,肠道G- 杆菌,居住护理之家 基础心肺疾病 多种内科合并症 最近抗生素治疗,特殊病原体致感染危险性增高的因素-2,铜绿假单孢菌,结构性肺病（支扩） 糖皮质激素治疗（强的松10mg/d) 近一个月内广谱抗生素治疗 营养不良,特殊病原体致感染危险性增高的因素-3,CAP的诊断,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和(或)湿性罗音。 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,诊断依据,CAP的诊断,胸片（正侧位）： 提示特殊病原体或状态，如肺脓肿和结核病； 鉴别诊断并明确有无气道阻塞、胸腔积液； 评估病情严重程度,CAP的诊断-胸片表现各有特征,克雷伯肺炎：多糖类荚膜颇具特征性，由于粘稠的渗出液多，会使相邻的叶间裂坠出，呈现凸起的弧线形。 可有空洞型病变。 金葡菌肺炎：空洞出现较早，多在起病后72h内。 肺炎链球菌肺炎 ：渗出、实变为主；不发生空洞性病变。 卡他莫拉菌肺炎：易发生于COPD，特别是慢支炎。通常不发生菌血症、肺空洞或胸水。 非典型病原菌：以间质性浸润为主。一般不出现肺实变、空洞或胸水。,CAP的诊断-胸片表现各有特征,CAP的诊断-病原预测,相对缓脉有助于鉴别军团菌肺炎和支原体肺炎 。与军团菌肺炎不同，支原体肺炎的典型表现为长时间干咳。在发病初期二者难鉴别，若伴有心动过缓常则支持军团菌肺炎。 冷凝集素滴度升高1：64基本诊断为肺炎支原体CAP。滴度轻度升高则足以排除军团菌肺炎。,CAP的诊断,痰涂片革兰氏染色： 诊断价值很难判断，如果检查结果使最初的有效治疗延误，将导致死亡率增加。 痰直接涂片： 不能检测非典型性致病菌和混合感染，也使治疗缺乏针对性而影响预后； 但对某些肺部感染包括分支杆菌属、地方性真菌、军团菌（直接荧光染色）和卡氏肺囊虫病引起的感染具有诊断价值。,CAP的诊断,痰培养： 敏感性和特异性低 如果培养到非呼吸道寄殖菌或支原体、军团菌或真菌是有价值的。 当预计有耐药肺炎链球菌、其他耐药菌或经验治疗方案未能覆盖的病原体，特别是病人有危险因素或入院时正在接受抗生素治疗，痰培养和药敏结果是有用的资料。 需要根据症状、体征和X线评价严重程度，根据患者情况同时还应检查血常规、肝肾功能、电解质、血气分析等。,CAP住院治疗指征,年龄65岁 有基础病。如：COPD、支扩、糖尿病、肾衰、充血性心力衰竭、脑血管意外。,CAP住院治疗指征,RR30bpm、BP20109/L, N50mmHg。 肾功能Cr1.2mg/dl , BUN20mg/dl。,CAP住院治疗指征（续）,感染灶累及多叶或伴有空洞、胸水等。 有败血症、代谢性酸中毒、凝血功能异常。 社会因素：如缺少稳定家庭负责任的护理者，至少留观2448小时。 具备上述情形之一尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗。,入住ICU的指征,次要标准 呼吸频率30次/分 PaO2/FIO2250 双肺或多叶肺炎 收缩压90mmHg 舒张压60mmHg,主要标准 需要机械通气 在48小时内肺浸润增多50% 脓毒性休克 急性肾衰 (或4小时尿量2mg/dl),CAP的分组与治疗,门诊治疗、无心肺病史、无危险因素 门诊治疗、有心肺病史和/或其他危险因素 住院非ICU 有心肺病史和/或其他危险因素 无心肺病史和无危险因素 入住ICU 无铜绿假单胞菌感染的危险因素 有铜绿假单胞菌感染的危险因素,1、门诊治疗、无心肺病史、无危险因素,肺炎链球菌 肺炎支原体/肺炎衣原体（单独或混合感染） 流感嗜血杆菌 呼吸道病毒 杂菌 军团菌 结核分支杆菌 地方性真菌,新一代大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素）或多西环素,2、门诊治疗、有心肺病史和/或其他危险因素,耐药肺炎链球菌（DRSP） 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 混合感染 肠道G - 杆菌 厌氧菌 呼吸道病毒 军团菌属 结核杆菌、卡氏肺囊虫 真菌,-内酰胺类（口服头孢呋辛、高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸），或肠外应用头孢曲松随后口服头孢泊肟）+大环内酯类，或单用氟喹诺酮类,3、住院非ICU a. 有心肺病史和/或其他危险因素,肺炎链球菌（包括DRSP） 流感嗜血杆菌 肺炎支原体、衣原体 混合非典型性致病菌 肠道G - 杆菌 呼吸道病毒 杂菌 吸入（厌氧菌）、病毒、军团菌属、结核菌、真菌、卡氏肺囊虫,静脉使用-内酰胺类（头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦、高剂量氨苄西林）+静脈或口服大环内酯类或强力霉素，或单用抗肺炎链球菌氟喹诺酮类 IV 3代头孢+New fluoroquinolone,3、住院非ICU b、无心肺病史和其他危险因素,肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 混合非典型性致病菌 呼吸道病毒 军团菌属 杂菌 结核菌、真菌、卡氏肺囊虫,静脉单用阿奇霉素; 如大环内酯类过敏或不能耐受改用多西环素和-内酰胺类（头孢2）；或单用抗肺炎链球菌氟喹诺酮类,4、入住ICU a、无铜绿假单胞菌感染的危险因素,肺炎链球菌（包括DRSP） 军团菌属 流感嗜血杆菌 肠道G - 杆菌 金葡菌 肺炎支原体、衣原体 呼吸道病毒 混合感染 结核菌、真菌,静脉使用-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）+静脈大环内酯类（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类。,4、入住ICU b、有铜绿假单胞菌感染的危险因素,铜绿假单胞菌+ 肺炎链球菌（包括DRSP） 军团菌属 流感嗜血杆菌 肠道G - 杆菌 金葡菌 肺炎支原体、衣原体 呼吸道病毒 混合感染 结核菌、真菌,IV 抗假单胞菌-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+环丙沙星， IV 抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉非抗假单孢菌类氟喹诺酮类,ATS、中华医学会呼吸病学会治疗指南 推荐方案中的常见抗生素,-内酰胺类：阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛酯、头孢曲松、头孢他啶 大环类脂类：阿奇霉素、克拉霉素 新氟喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星,阿莫西林/克拉维酸及头孢呋辛 被推荐用于可能发生耐药肺炎链球菌感染的CAP患者的治疗,社区获得性肺炎的经验治疗,2004年卫生部 抗菌药物临床应用指导原则,治 疗,发病8h内开始治疗减少30d内的死亡率 根据指南合理使用抗生素 足疗程使用抗生素 阿奇霉素710d、抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类7d； 肺炎链球菌感染治疗710d，肺炎支原体/肺炎衣原体治疗1014d； 长期使用激素者疗程要大于14d。,治 疗,支扩并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应对此兼顾。 除上述推荐药物外，亦可用喹诺酮类+大环内酯类（此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜） 。 疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸。,疗效评价,发病2472h，疾病是否稳定。 发病第3天，有无临床好转。 异常指标恢复时间。,临床病程,高龄、基础病、酗酒、多叶肺炎在3d内恶化。 健康人发热可持续24d，WBC升高可持续达4d。 2040%的患者在第7d仍闻及罗音。 50岁感染肺炎链球菌时，仅有60%的患者在4w时X线表现可吸收。肺炎支原体吸收快，军团菌慢。 治疗初期，即使临床好转，X线也可有进展，在72h内不要更换抗生素。重症肺炎，如X线进展则预后差，死亡率高。,临床病程,美国胸科学会(ATS)关于CAP的治疗指南认为，绝大部分CAP经治疗后3天能获得临床改善，这时可考虑转换为口服抗生素治疗（序贯治疗） 指标：咳嗽和气急减轻，体温正常（间隔8小时测定2次），WBC。当开始口服抗生素治疗后，若无其他医疗和社会问题可以出院。,口服抗生素,在临床病情稳定时，可更改为口服抗生素。 序贯治疗 静脉治疗和口服治疗血药浓度相似 多西环素、多数氟喹诺酮类 降级治疗 静脉治疗改口服治疗后血药浓度降低 -内酰胺类、大环内酯类 选择标准 类型一致，副作用小，一天用药12次。 避免药物间的相互作用。,初始治疗无效的处理,在初始治疗3d患者的病情无改善或恶化，如与宿主基础条件有关应继续用药；如果7d内还无反应或病情在24h内恶化应考虑以下4种原因： 抗菌药物选择不当 非通常细菌感染 肺外并发症 非感染性疾病,抗菌药物选择不当,病原菌对初始经验性治疗耐药， 如DRSP、MRSA或MRSE。,阿莫西林/克拉维酸及头孢呋辛 被ATS、中华医学会呼吸病学分会推荐用于可能发生耐药肺炎链球菌感染的CAP患者的治疗,非通常细菌感染,如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺内囊虫,初始治疗无效的处理,纤支镜取下呼吸道标本，协作病原学诊断。 CT扫描发现有无胸水、空洞、肺栓塞。 血清学检查有助与军团菌、支原体、病毒、真菌感染的诊断。 对急诊CAP患者的抗生素选择应更加灵活，在门诊治疗失败时应尽早选用广谱抗生素。,Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe CAP: meta-analysis.,Mills GD, Oehley MR, Arrol B,BMJ. 2005 Feb 26;330(7489):456. Epub 2005 Jan 31.,Cases of community acquired pneumonia due to Mycoplasma pneumoniae,肺炎诊治工作流程,肺炎经验治疗+病原学检查,有效,无效,总 结,首先要考虑影响病原体的因素（如有无心肺疾病、是否具备产生耐药菌的危险因素等）； 对疾病的轻重程度作出客观的评价并决定院内还是院外治疗； 然后根据患者的分级选用合适的抗生素。,头孢呋辛对呼吸道常见的病原菌具有高度敏感性,细菌 细菌株数 耐药率 肺炎链球菌 152 0 流感嗜血杆菌 197 0 卡他莫拉氏菌 53 - MSSA* 155 0 MssCoN* 121 0.8 *MSSA-甲氧西林敏感的金葡菌 *MSSCoN-甲氧西林敏感的凝固酶阳性葡萄球菌,Minjun Chen. Evalution of In Vitro Antimicrobial Activity of 19 Antibiotics Against 2462 Isolates from Two Hospitals in Peking.P21-24,头孢呋辛对-内酰胺酶具有高度稳定性,头孢呋辛的抗菌活性-体外作用,对头孢呋辛敏感的致病菌： G+需氧菌 (葡萄球菌、链球菌等) G-需氧菌(大肠杆菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌、奈瑟氏球菌等) 少数厌氧菌,西力欣的耐受性良好,罕见过敏反应 失聪 胃肠失调 短暂性的血液参数变化 - 血红蛋白减少 - 血清胆红素升高 - 血清肌酐/尿素氮升高 但无肝脏/肾脏损害的报告,不良反应很少发生，即使发生，也较温和且短暂,头孢呋辛针剂片剂序贯疗法治疗CAP,治疗方案：静注头孢呋辛0.75-1.5g tid 4872小时后，口服头孢呋辛酯 250-500mg bid 7天。,Van den Brande et al. Chest 1997; 112: 406-415,显著的临床疗效注,头孢呋辛tid治疗组（n=259）:静注头孢呋辛1.5g tid 48-72h后，改口服头孢呋辛酯500mg bid 5-7d。,Van den Brande et al. Chest 1997; 112: 406-415,注:此项研究,病例数共636人,有临床研究价值为523人,随机分二组, 分别用头孢呋辛tid治疗组（病例数259人）;用头孢呋辛bid治疗组 （病例数264人）进行分组对照治疗。,头孢呋辛针剂片剂序贯疗法 同样具有理想的疗效,序贯疗法(n74):静注头孢呋辛1.5g tid 72小时, 口服头孢呋辛酯500mg bid 7天。 全静脉注射法(n=80)：静注头孢呋辛1.5g tid 10天。,Stil