慢性肾脏病与心律失常课件

2019/5/14,1,慢性肾衰竭与心律失常,驻马店和谐医院 2010.4,2019/5/14,2,概述,CRF患者常存在心脏结构和功能的改变及电解质异常，心律失常的发生率较高，特别是快速性室性心律失常和心房纤颤更容易发生。心律失常是造成慢性肾衰竭患者死亡的重要原因，据统计肾衰竭患者中15.6死于严重心律失常。 CRF尿毒症期的心律失常发生率报道不一，大约在2691之间，其中包括窦性心律失常3341，以窦性心动过速多见；房性心律失常约16.7，其中有房早、房颤、房性心动过速；室性心律失常约22.7，包括室早室速；房室传导阻滞约40.9，房内、房室、室内、束支阻滞等。,2019/5/14,3,CRF患者心律失常发生的 常见病因,器质性心脏病变 慢性肾衰竭患者由于长期高血压、贫血和尿毒症毒素等作用，往往存在心脏器质性病变如尿毒症心肌病、缺血性心肌病等。 电解质酸碱失衡 肾脏对电解质和酸碱平衡调节作用的丧失又会引起电解质和酸碱平衡的紊乱如高钾血症、高血磷、低钙、低镁、代谢性酸中毒，这些机体内环境改变均可诱发心律失常。,2019/5/14,4,透析治疗与心律失常,血液透析最初半小时和长期血液透析患者较易发生心律失常。根据报道，治疗中脱水等因素可使心脏发生缺血等损害加重，另外透析时体内电解质和酸碱水平较大的波动可进一步诱发心律失常的发生，甚至诱发严重的或致死性心律失常。 腹膜透析患者严重心律失常的发生率仅4，而血液透析则达到33。这可能与血液透析患者血压不稳定，出现突发低血压事件及高钾血症的发生等因素有关。,2019/5/14,5,血液透析患者发生心律失常的特点,室上性心动过速 透析患者室上性心律失常发生率32.4，主要是房扑和房颤。有些发生在透析中，多与低钾有关。血钾低常与透析液含钾低、患者有1000ml上的尿量、饮食差或伴有恶心呕吐等因素有关。 心动过缓和房室传导阻滞 房室传导阻滞较窦性心动过缓相对多见，多数与透析不充分导致心肌病引起，高血钾是造成房室传导阻滞多见的原因。,2019/5/14,6,血液透析患者发生心律失常的特点,室性心律失常 发生率27.2。频发性室早患者可有心悸或轻度血流动力学异常，也可以出现致命性室性心动过速或室颤，这是透析患者常见的猝死原因。 猝死 长期透析患者猝死的发生率为1.413。猝死常见原因有CRF患者合并AMI、肺栓塞、高血钾等情况；原有冠心病、高血压病、心肌病者容易发生。,2019/5/14,7,血液透析中发生心律失常的原因,血容量不足，低血压 易发生在初次透析患者和老年患者，有短期内血液较快进入体外循环和大量细胞外液超滤丢失等所致。 心肌内环境的急剧改变 透析时血钾、尿素氮、肌酐等代谢产物及其他溶质的清除可引起血pH值、渗透压的快速变化。透析后血清电解质尤其是钾浓度急剧下降可引起心律失常。高血钾引起的心律失常主要发生在透析前而不是透析中，研究显示透析液的钾浓度由2mmolL改为3.5mmolL时室性期前收缩明显减少。,2019/5/14,8,血液透析中发生心律失常的原因,尿毒症毒素如甲状旁腺激素是重要的尿毒症毒素之一，在慢性肾衰竭患者的心血管系统损害中其重要作用。 透析患者存在微炎症状态，血清C-反应蛋白、白细胞介素-6、白细胞介素-1肿瘤坏死因子-等水平的升高，是慢性肾衰竭患者发生心血管疾病的重要危险因素。 高同型半胱氨酸血症是心血管疾病的独立危险因素，氧化应激反应参与了慢性肾衰竭患者的心血管疾病。,2019/5/14,9,血液透析中发生心律失常的原因,透析期间可发生热源或感染性发热、溶血、出血、空气栓塞和血栓形成等并发症，均可导致心律失常。 透析中肝素引起的游离脂肪酸增加、心肌能量代谢所需要的血清卡尼汀下降、合并缺血性心脏病等，都是促发心律失常的因素。 血液透析本身诱发心律失常，其原因与血液透析对血流动力学的影响、体外循环和超滤加重心脏负担。,2019/5/14,10,CRF患者心律失常的诊断,临床表现及ECG 症状与心律失常产生的部位速度频率等有关，表现多种多样，轻者表现为心悸、胸闷，重者可引起心脏泵功能障碍而发生头晕、黒矒、乏力、心绞痛症状，甚至猝死。此外房颤患者易并发体循环栓塞和脑卒中。 其他辅助检查如血电解质水平，甲状腺素水平，动态心电图和临床电生理检查,2019/5/14,11,几种常见心律失常,2019/5/14,12,2019/5/14,13,2019/5/14,14,2019/5/14,15,2019/5/14,16,2019/5/14,17,2019/5/14,18,2019/5/14,19,2019/5/14,20,2019/5/14,21,2019/5/14,22,2019/5/14,23,2019/5/14,24,2019/5/14,25,心律失常的治疗,治疗原则 CRF患者出现心律失常时，首先应该根据心律失常的危险程度、对血流动力学的影响、有无并发症等进行综合判断，决定是否需要紧急处理。 CRF患者出现心律失常时，特别强调尽快检查血清电解质尤其是血钾水平和酸碱平衡的情况，遇有电解质和酸碱平衡紊乱的患者应给与精细的治疗，以重建和维持患者的电解质和酸碱平衡。,2019/5/14,26,心律失常的治疗,应详细分析患者尿毒症性心脏病如心肌、心脏传导系统、心包和血管钙化等，是否合并心功能不全、缺血性心脏病或瓣膜病等情况并给予相应的治疗。 应避免低血压或低氧血症，停止饮用咖啡，戒烟。 CRF患者若左旋卡尼丁缺乏，补充左旋卡尼丁，可减少透析中心律失常的发生率。,2019/5/14,27,心律失常的治疗,多种抗心律失常药物在CRF或透析患者均可使用，所不同的是确认抗心律失常药物的排泄途径。经肾脏代替的药物在CRF患者易于蓄积，应酌情减量。血液透析可清除部分药物，分子量越大的药物经透析清除的越少，蛋白结合率越高的药物透析清除越低。常用抗心律失常药物的代谢可透析性及推荐用量见下表：,2019/5/14,28,心律失常的治疗,2019/5/14,29,心律失常的治疗,室性心律失常的治疗 快速性室性心动过速是严重的心律失常，需要立即处理。发作时可选： 利多卡因：首用：原液50100mg，缓慢iv，20分钟后可重复.重复注射不宜超过3次;见效后立即给予静滴(0.1%溶液),每分钟14mg,每小时不超过100。注意房室传导阻滞慎用 胺碘酮： 75稀释缓慢iv,然后根据病情可1-2min持续静脉点滴。 治疗应在心电检测下进行，如果存在血流动力学不稳定状态，或药物治疗无效，应给予同步直流电转复。为预防再发作可口服胺碘酮或普罗帕酮。,2019/5/14,30,心律失常的治疗,心室纤颤是最为严重的恶性心律失常，一旦发生应立即给予非同步直流电转复。 室性期前收缩是透析患者常见的心律失常，一般不需要紧急处理。若出现多源性室性期前收缩、二联律等情况应及时处理。 注：胺碘酮是广谱抗心律失常药物，对多种快速室性心律失常有效，对于合并心功能不全、器质性心脏病其作用优于其他抗心律失常药物;CRF或透析患者应用胺碘酮安全有效，静脉口服途径均可使用，用药时应监测钾离子和QT间期。,2019/5/14,31,心律失常的治疗,室上性心律失常 快速性心房纤颤和阵发性室上速应采用药物复律，可选择静脉注射胺碘酮、普罗帕酮或毛花甙C. 缓慢心律失常 通常选用阿托品，但CRF患者应减量使用，老年人常合并青光眼，前列腺肥大以及麻痹性肠梗阻时，应慎用。必要时考虑起搏器植入治疗，起搏器可减少患者猝死的发生率。 心律失常时血透参数的调整 透析中发生的心律失常，除了调整超滤率、血流量等避免透析中低血压和低氧血症，还应重视血清钾离子和钙离子的浓度,2019/5/14,32,老年CRF患者心律失常的 治疗特点,老年CRF心律失常的特点 心律失常的发生率高，且随年龄增加而增加 可能是由于心脏传导系统内胶原纤维灶性增生和脂肪组织浸润、自主神经系统功能失衡等原因所致。根据报道室性心律失常在65岁时的发生率为8,75岁时18,85岁时可高达41。 心律失常谱以窦性心动过缓、房室传导阻滞、心房纤颤和室性期前收缩为多。 合并多种致心律失常的疾病 如冠心病、高血压病、病态窦房结综合症、慢性阻塞性肺病、甲亢或甲减、退行性心脏瓣膜病、电解质紊乱等。,2019/5/14,33,老年CRF心律失常治疗时注意事项 毒副反应发生率高且表现不典型 这主要与老年人肝和肾对药物排泄功能同时下降，药物容易蓄积关有，所以要慎用清除率明显降低的相关抗心律失常药物