专题骨质疏松症疾病及治疗药物介绍课件

骨质疏松症治疗,目录,骨质疏松症定义 骨质疏松症的危害 骨质疏松症分类和发病原因 骨质疏松症的临床表现 骨质疏松症的诊断 骨质疏松症的治疗,骨质疏松症定义,WHO（世界卫生组织 1994）：骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨组织微结构退化，导致骨脆性增加，极易造成骨折的一种疾病。,NIH（美国国立卫生研究院 2001）：骨质疏松是一种以骨强度降低为特征的骨骼疾病，致使病人的骨折危险性增高1。,正常骨骼由皮质骨、支状骨构造而成,骨质疏松的骨骼,正常骨骼,骨质疏松的骨骼,1 The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,骨量随年龄的增加而变化,骨质疏松症的危害,我国正在跑步进入老年社会。10年中我国老年人增加5000万，现在以每年平均1000万人的增幅跑步前进。 到2050年，老年人口将发展到3.4个人中有1个人，且呈现高龄化。 随之而来骨质疏松人口迅速增加，医务人员面临着骨质疏松防治工作的巨大挑战。,高发病率 高病残率：椎体、腕部 高死亡率：30髋部骨折死亡率 巨额花费：无法治愈 环境危害：家庭、社会,骨质疏松症的危害,不认识，不重视,骨质疏松症患者若发生髋部骨折，伤后一年内 死亡率高达20% 致残率高达50%,骨质疏松症分类和发病原因,原发性骨质疏松症 老年性骨质疏松症：老年人肾功能下降使活性维生素D合成下降，骨骼代谢出现异常 绝经性骨质疏松症：雌激素使骨细胞营养、生长、发育、代谢调节的重要激素，绝经后雌激素下降会导致骨质疏松,骨质疏松症分类和发病原因,继发性骨质疏松症 糖尿病致骨质疏松症：目前已认识到不存在对骨骼安全的 GCs 阈剂量。有研究表明,即使每日口服泼尼松剂量低于5 mg,骨质疏松的危险性同样增加。2010年ACR指南提出：任何疗程（包括小于1个月的激素治疗），所有剂量范围，均需要干预。 内分泌疾病致骨质疏松：甲亢、甲旁亢、糖尿病等疾病致骨骼代谢异常 肾性骨病：肾功能障碍使活性维生素D合成下降，骨骼代谢出现异常 类风关致骨质疏松症 药物致骨质疏松症：糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素；,正常人体内骨转换保持动态平衡，当各种原因（年龄、激素、疾病、药物等）致使骨吸收骨形成时，则骨质疏松症。,骨质疏松症的临床表现,疼痛 疼痛是骨质疏松的最常见和最重要的临床表现。 产生疼痛的原因： 骨吸收时骨小梁破坏消失和骨膜下皮质骨的破坏等均会引起全身骨痛,以腰背痛多见。 骨折,包括微骨折及畸形引起的肌力改变均导致疼痛。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松诊治指南，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011:4（1）：2-17,骨质疏松症的临床表现,身长缩短、驼背畸形 这是继腰背疼之后出现的重要的临床体征之一。 发生原因：由松质骨和密质骨组成的骨骼中,松质骨更易发生骨质疏松。特别是椎体前部,几乎全部由松质骨组成,而且是支撑身体的支柱,负重量大,更易发生骨折变形出现驼背。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松诊治指南，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011:4（1）：2-17,身长缩短,驼背畸形,骨质疏松症的临床表现,脆性骨折 骨质疏松症骨折特点： 外力比较小,大都是间接外力； 骨折部位恒定，好发于胸腰椎、桡骨、股骨近端； 骨折发生与年龄，绝经的时间，骨质疏松的程度有关；,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松诊治指南，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011:4（1）：2-17,骨质疏松症的风险评估,骨质疏松症一分钟测试题 骨质疏松症自我筛查工具,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松诊治指南，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011:4（1）：2-17,骨质疏松症一分钟测试题,如果上面任何一条问题的回答为“是”，就表明您有患上骨质疏松症的危险。,Meta分析表明，本方法能够识别87%的骨质疏松症患者，敏感性较高。,骨质疏松症自我筛查工具,骨质疏松症诊断,脆性骨折：非暴力、轻微外力发生骨折 X光平片 骨密度检查：世界卫生组织推荐标准 双能X线吸收测量法（DXA） 超声骨密度检查（QUS） 实验室检查 骨转化的生化指标,6. Brown JP, et al. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ. 2002;167(10 Suppl):S1-34,依据WHO标准，以脆性骨折史或DXA检测T值判断是否为骨质疏松症。 绝经前妇女参考Z值，绝经后妇女参考T值。,骨质疏松症的诊断,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松诊治指南，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011:4（1）：2-17,处理,非药物治疗 治疗药物,非药物治疗体育锻炼,负重和力量训练对骨的发育和维护都有好处 最显著的例子就是对网球运动员主要发力手臂与另一只手臂BMD的比较 负重就像轻步快走一样简单。跳跃和跑步时骨骼承受冲击负荷 在坐着的时候可以做轻微的脊柱伸展运动，这有助于增强背部的伸肌，并使低位的肋骨从骨盆内上移,药物治疗方案,基础治疗措施：钙+维生素D 老年人或骨质疏松症患者因肾功能下降，使用活性VD为更佳 中华医学会骨质疏松及骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症诊疗指南 药物治疗：活性维生素D、双膦酸盐类、降钙素类、雌激素等,如何选用钙剂?,含钙量要高 安全性好 性价比高,钙应与其他药物联用，目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。 原发性骨质疏松症诊治指南（2011）,1、活性维生素D类,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定专家共识: (2006年9月),促进肠钙吸收，增加体内钙含量 增加骨密度，改善骨质量 协调平衡、增加下肢肌力、降低跌倒,降低骨折,活性维生素D（延迪诺）三大药理作用,口服钙剂和阿法骨化醇对肠吸收不良患者血钙浓度的影响,注：正常成人血钙值为2.12.6mmol/L。,References 8. Ghose RR, Wynford-Thomas D. Rise in serum calcium and magnesium concentrations after vitamin D administration in hypocalcaemic hypomagnesaemic magnesium deficiency. Postgrad Med J. 1980 Nov;56(661):785-786,第14天，患者单纯口服钙剂，血钙浓度显著下降； 第420天，阿法骨化醇与钙剂联用，血钙升至正常水平； 第2048天，停用阿法骨化醇，血钙降至正常水平以下。,由于骨质疏松症患者大多存在肠钙吸收不良，研究者专门针对小肠切除术后，肠吸收不良患者进行了一项的临床试验8。研究对象的初始血钙值低于正常。,补活性VD（延迪诺）是有效补钙的前提条件！,活性维生素D是钙代谢的重要调节剂，它决定肠钙吸收率。 （1）低VD状态：肠钙吸收率7% （2）活性维生素D正常： 低钙摄入（160mg/d），吸收率75%（120mg/d） 正常钙摄入（800mg/d），吸收率50%（400mg/d） 因此，补充足够活性VD是有效补钙的前提条件。,活性维生素D（延迪诺）三大药理作用,活性VD（阿法骨化醇）提高骨密度的临床试验总结,References 9. Sato Y, Manabe S, Kuno H, Oizumi K. Amelioration of osteopenia and hypovitaminosis D by 1a-hydroxyvitamin D3 in elderly patients with Parkinsons disease. J Neurosurg Psychiatry. 1999;66:64-68 10. Lakatos P, Nagy Z, Kiss L, et al.Prevention of corticosteroid-induced osteoporosis by alphacalcidol. Z Rheumatol (Suppl 1) 2000;59:48-52 11. Menczel J, Foldes J, Steinberg R, et al. Bdolah-Abram T et al. Alfacalcidol (Alpha D3) and calcium in osteoporosis. Clin Orthop. 1994;300:241-247 12. Orimo H, Shiraki M, Hayashi Y, et al. Effects of 1a-hydroxy-vitamin D3 on lumbar bone mineral density and vertebral fractures in patients with postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int. 1994;54:370-376 13. Reginster JY, Kuntz D, Verdicht W, et al. Prophylactic use of alfacalcidol incorticosteroid- induced osteoporosis. Bone 1999;9:75-81,活性维生素D（延迪诺）三大药理作用,活性VD（延迪诺）显著提升老年人平衡协调性,Schacht等11针对2009名骨量减少的老年患者进行了一项为期半年的非对照前瞻性研究。该研究通过定时起立行走试验（TUG）、升椅试验（CRT）及踵趾步态试验（TGT）检测患者的移动和平衡能力。,研究结果显示，与用药前相比，阿法骨化醇能够显著增加TUG、CRT及TGT试验的成功完成率，提高患者的移动和平衡能力。,活性VD（延迪诺）明显降低跌倒风险,为观察阿法骨化醇对社区定居老年人（年龄70岁）跌倒发生频率的影响，Dukas L等12开展了一项为期36周的大规模双盲随机对照临床研究。该研究将378名研究对象随机分为两组：试验组191例，每日口服阿法骨三醇1ug；对照组187例，每日服用安慰剂。,研究结果显示，阿法骨化醇能够显著减少跌倒发生频率，降低跌倒风险。,2、双膦酸盐,双膦酸盐药理作用,双膦酸盐是焦磷酸盐的稳定类似物，与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面上抑制破骨细胞的功能，从而抑制骨吸收。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松诊治指南，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011:4（1）：2-17,3、降钙素,降钙素能提高绝经后妇女腰椎和前臂的骨密度，可降低椎体骨折危险，对非椎体骨折仍不确定。 降钙素能改善骨质量。 降钙素可应用于各种慢性疼痛，如神经痛、偏头痛、轻症腰椎狭窄、局限性骨转移所致的疼痛。,主要临床作用,适应症,预防和治疗绝经后妇女骨质疏松症 男性骨质疏松症的治疗 糖皮质激素性骨质疏松症 治疗脊椎压缩性骨折急性疼痛的 一线药物。,4、雌激素类,HRT的随机对照试验,Womens HOPE,PEPI,ERA,WEST,HERS,HERS II,WHI,EPAT,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,WHI中期研究报告,健康事件 相对风险 绝对风险 （/10000 妇女年） 乳腺癌 1.26(1.00-1.59) 8 心脏事件 1.29(1.02-1.63) 7 中风 1.41(1.07-1.85) 8 肺栓塞 2.13(1.39-3.25) 8 子宫内膜癌 0.83(0.47-1.47) -1 结肠癌 0.63(0.43-0.92) -6 髋部骨折 0.66(0.45-0.98) -5,5、选择性雌激素受体调节剂 HRT以外的选择: SERMS,类雌激素效应,骨,心血管,乳腺,子宫,抗雌激素效应,不是雌激素!,选择性雌激素受体调节剂作用机制,原发性骨质疏松症诊疗指南2006,选择性雌激素受体调节剂（SERMs）,有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。能阻止骨丢失，增加骨密度， 明显降低椎体骨折发生率，对于髋部骨折无临床证据 少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜使用。 有静脉栓塞病史，有血栓倾向者，长期卧床和久坐期间禁用,骨标志物检测的临床应用,骨转换生化标志物,骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,骨质疏松患者的治疗监测流程,诊断骨质疏松,开始治疗,