乙肝患者应坚持长期管理课件

乙肝患者应坚持长期管理,讲座参考教材,本套讲座PPT依据乙肝患者应坚持长期管理图书编写。 本套讲座提纲仅供主讲医师参考，本次讲座的观点仅代表主讲医师个人观点，听众若有疑问欢迎与有关医师进一步探讨。,第一部分 何为长期管理 第二部分 长期管理的效益 第三部分 坚持管理不松懈,讲座目录,第一部分 何为长期管理,慢性乙肝如不控制可造成严峻后果 从短期的指标控制迈向长期管理 长期管理包含治疗和生活的许多方面 哪些患者尤其需要重视长期管理 长期治疗过程中，患者依从性为何不佳,慢性乙肝如不控制可造成严峻后果,在西方发达国家，乙肝相关的肝癌发生率约20%。,在我国，乙肝病毒是致肝癌的主要因素。,在非洲和亚洲，慢性乙肝是导致肝硬化和肝细胞癌的最常见原因，占60%90%。,长期管理的内容,药物选择,疗效评价,规律随访,学习知识,耐药问题,生活方式,哪些患者尤其需要重视长期管理,超过50 岁的 慢性乙肝患者,e 抗原阴性患者,口服抗病毒 超过2 年仍未 转阴的e抗原阳性 患者,肝纤维化/ 肝硬化者,有肝癌等 相关乙肝疾病 家族史的患者,e 抗原血清 转换后仍高 复发的患者,事实上，所有的乙肝病毒感染者都需要长期管理。,加强患者用药依从性 -临床上，高达30% 的病毒学突破与患者依从性不佳有关。,重视预防耐药或耐药后补救治疗,高耐药基因屏障药物 -除了强效，药物还需具有高耐药基因屏障才能实现低耐药,正确的抗病毒药物治疗 -早期强效病毒抑制可以降低耐药风险。,监测病毒学应答和突破 -检查HBV DNA，如出现病毒学突破，则采用加药或者换药的措施。,乙肝肝硬化：抗病毒治疗为重点,慢性乙肝肝硬化患者的治疗重点是抗病毒治疗。鉴于失代偿肝硬化是干扰素使用的绝对禁忌症，所以核苷（酸）类似物是乙肝肝硬化患者最主要的治疗方案。,长期治疗的患者依从性为何不佳,不知如何挑选医院和医生,对疾病认识不足,不接受长期治疗的事实,不愿意随访,乙肝肝硬化：抗病毒治疗不停药,抗病毒治疗为重点 抗病毒治疗应该成为乙肝肝硬化的基础治 疗措施之一。 长期治疗不停药 抗病毒治疗可明显延缓乙肝肝硬化疾病进展。 特别要重视耐药问题 肝硬化患者选择核苷（酸）类似物都需要首选耐药率低的药物。,慢性乙肝长期治疗必要性,cccDNA 长期存在,肝脏组织学改善 需较长时间,e 抗原阴性患者至少治疗2 年半,对于e 抗原阴性慢性乙肝，国外主张以表面抗原（HBsAg）消失作为停药条件，这其实是长期治疗的另一种表述。 现有条件下，慢性乙肝患者表面抗原消失概率非常低。建议对e 抗原阴性慢性乙肝进行长期抗病毒治疗。 e 抗原阴性患者至少保证2 年半以上的疗程，能尽量延长疗程更好，比如延长到35 年，甚至更久，延长疗程可降低复发率。,医学还有局限，短期突破不了,HBV DNA 转阴相对容易实现，但尚有人短期不能转阴 e 抗原阳性患者e 抗原血清转换率低 e 抗原阳性慢性乙肝患者，血清转换后复发率高 e 抗原阴性慢性乙肝患者短期治疗后都会复发 乙肝表面抗原转阴率极低,第二部分 长期管理的效益,处理好四大关键因素，获得长期效益 乙肝肝硬化长期治疗可逆转肝纤维化 抗病毒药物和保肝药谁更有优势 乙肝治疗成本,处理四大关键因素，获得长期效益,4大关键因素,疗效：HBV DNA 下降很快直至不可测水平、ALT 复常、e 抗原消失、e 抗体出现、乙肝表面抗原消失等。,耐药风险：当病毒被强效抑制时，产生病毒突变株的可能性就会减少。,安全性：核苷（酸）类似物在医生指导下规范治疗和管理，不良反应发生比较少。,患者依从性：依从性好的患者，经过长期管理和恰当治疗能够显著减少慢性乙肝进展到肝硬化、肝癌的风险。,乙肝肝硬化长期治疗 可逆转肝纤维化,HBV感染致肝脏损伤,抗病毒治疗使病毒被抑制，炎症减轻,长期治疗抑制星状细胞活化，可使肝脏干细胞及肝细胞恢复正常,瞬时弹性成像技术让长期效益易测,原理：基于一维瞬时弹性波，通过测定肝脏瞬时弹性图谱来测量肝脏的硬度，进而判断肝脏纤维化的程度。 可发现早期肝硬化迹象 无创伤 检测价格约150 元/ 次 许多大型医院已可开展 不宜检查的情况：肝硬化腹水、孕妇、肥胖等患者不宜进行检查。,抗病毒治疗应放在首位,NO.,慢性乙肝的治疗措施包括：抗病毒治疗、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，是对因治疗。,有时辅以保肝药是必要的,保肝药物主要分为以下几类，起对症治疗作用。 抑制过强免疫应答和炎症反应，减轻炎症损害。 结合体内代谢产物和外源性化学物质，增强肝脏解毒功能。 提供肝脏细胞膜性结构成分，利于肝细胞修复。 针对细胞凋亡机制以减轻凋亡发生。 各种刺激因子促进肝脏细胞再生和修复。 提供肝细胞代谢所需的物质以减轻肝脏负担。 补充肝脏合成代谢物质以部分替代肝脏功能。 改善肝脏微循环，以利肝细胞修复和功能发挥。 以血浆和白蛋白为主的机械人工肝疗法，也是广义的“保肝”。,抗病毒药物药费支出对比,核苷（酸）类药物,核苷（酸）类药物每月费用在5001 200 元，拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定所需花费不同，最低和最高差别较大。,普通干扰素（短效干扰素）月花费为8001 200 元。长效干扰素月花费为 4 0006 000 元。,干扰素,看待乙肝治疗成本不能单纯从药费出发，眼光应该放长远，从综合角度考量。,第三部分 坚持管理不松懈,预防耐药是实现长期效益的关键 重视耐药问题，打响治疗成果保卫战 不规范用药危害深 治疗期间随访是为了确认方案是否有效 停药后随访不能停,预防耐药是实现长期效益的关键,首个核苷酸类药物在国内使用已超10年，耐药已较普遍。,临床上已具备强效和低耐药发生率的治疗方案。,密切观测HBV DNA 和肝功能，预防耐药的发生。一旦出现应答不佳或者耐药，需及时调整治疗方案。,不规范用药危害深,贸然停药 -应知晓长期治疗的必要性 不按时服药 -应了解稳定的血药浓度对病毒抑制的作用 随意换药 -未耐药时换药的原则，已耐药后换药的原则,由药物说明书引发的安全性担忧,肾脏损害：肾功能不全的乙肝患者在初治时应慎选。已使用有肾脏损害风险药物的患者需加强肾功能和尿常规的检测。 肌肉酸痛：注意监测肌酸磷酸激酶变化以及肝、肾功能等化验指标，一旦出现弥漫性肌肉疼痛、肌肉触痛、肌无力、关节痛等症状，应立即到医院就诊。 动物实验致癌性：动物实验与 人体临床试验的区别,抗肝纤维化治疗的3 个方面,病因治疗：乙肝肝纤维化/肝硬化的病因是乙肝病毒，针对病因的治疗就需抗病毒治疗。,抗炎治疗：应用甘草酸制剂、水飞蓟素类、联苯双酯和双环醇等制剂可改善肝脏生化学指标。,针对纤维化的治疗：抑制肝星状细胞的活化和胶原增生、促进胶原降解、细胞因子治疗及基因治疗,阿德福韦酯疗效不佳的原因： 因有肾毒性，所以临床上将原本每天使用30 毫克的剂量改为每天使用10 毫克。由于剂量的降低，阿德福韦酯单药短期治疗疗效被削弱。 转换治疗方案主要有两种： 换用或者加用恩替卡韦 加用或换用拉米夫定,抗病毒疗效不佳，可转换治疗,治疗期间随访内容,建议患者在固定医生指导下随访。,生化学指标：,主要有ALT、AST、胆红素、白蛋白等。治疗开始后每月1 次、连续3 次，以后随病情改善可每3 个月1 次。,病毒学标志：,主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治疗开始后13 个月检测1 次，以后每36 个月检测1 次。,根据病情需要而做的检查：,定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等指标。如条件允许，治疗前后最好行肝穿刺检查。,停药后随访不能停,防复发检查,停药后半年内，至少每2 个月检测1 次ALT、AST、血清胆红素（必要时）、HBV 血清学标志和HBV DNA，以后每36 个月检测1 次，至少随访12 个月。 持续ALT 正常且HBV DNA 阴性者，建议至少每6 个月进行HBV DNA、ALT 检查。 对于ALT 正常但HBV DNA 阳性者，建议