中山国家级创新平台建设申请表.doc

中山市国家级创新平台建设申请表（创建）平台名称:平台所属市级行政主管部门：申报单位：联系人:联系电话:申报日期: 二一四年制填 写 说 明1填写申请表内各项内容应实事求是，表述明确。2“已建科研平台”栏填写申报单位现有市级以上各类研发创新机构。3. 须提供的附件材料：（1）申报单位上年度财务报表、完税证明；（2）国家级创新平台资质批准文件及相关申报材料；（3）平台骨干技术人员的最高学历证明、职称证明；（4）平台的主要设备清单（设备名称、原值、购买年份等）；（5）平台建设已投入的费用清单及主要证明材料；（6）其他相关证明材料。一、平台基本信息名称建设单位平台资质认定部门平台资质获批年份最新复审年份单位负责人职务/职称联系电话平台负责人职务/职称联系电话科研管理人职务/职称联系电话电子邮箱传真通信地址邮编人员情况总人数 （其中，科研人员 ）博士及以上硕士本科其他高级职称中级职称带头人姓名性别年龄职务职称所在单位毕业学校最高学历所学专业现从事专业办公电话手机电子邮箱主要工作业绩平台基础条件现有场地面积平方米仪器设备台套仪器设备总值万元计划新增场地面积平方米仪器设备台套仪器设备总值万元二、申报单位基本信息名称组织机构代码类型企业 事业单位 其他（请注明） 主导产业所属技术领域法人代表学历职称手机 员工总数研发科技人员数量上市情况已上市 上市后备企业 其他是否经认定的高新技术企业是 否认定年审复审年份上年度财务状况（万元）工业总产值销售收入研发投入研发投入占销售收入的比例资产负债率（%）净利润纳税额近三年知识产权状况发明专利申请数 项实用新型专利申请数项授权数项授权数项平台已获得的各级财政经费情况级别立项经费（万元）立项部门下达文件（文号）国家级省级市级三、平台建设投入情况单位：万元总投入： 总投入经费 万元，其中，已投入 万元，拟新增投入 万元。已投入经费自有资金贷款财政资金合计拟新增经费自有资金贷款申请财政资金合计已投入经费明细支出科目经费数额支出年份场地建设费科研设备购置费项目研发费用人员费其他拟新增经费（项目期内） 总经费其中，财政经费支出经费经费额用途说明经费额用途说明(一)直接费用1、设备费2、材料费3、测试化验加工外协费4、燃料动力费5、差旅费6、会议费7、国际合作与交流费8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费9、租赁费10、人员费11、专家咨询费12、直接费其他支出（二）间接费用合计四、平台人员情况平台负责人（参与单位各安排一名）姓名年龄学历职称专业所在单位平台所任职务年均从事平台工作时间（月）签名主要参与研发或产业化的科技人员姓名年龄学历职称专业所在单位任务分工年均从事平台工作时间（月）签名五、建设进度时 间工 作 内 容 及 阶 段 性 目 标第一年年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月第二年年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月第三年年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月年 月至 年 月 年 月至 年 月六、考核指标专业技术人员的培养和引进人其中，博士人硕士人本科人新产品个新技术件新设备套新标准项知识产权发明专利申请实用新型申请软件著作权授权授权年产值万元年利税万元其他七、建设单位分工及经费分配情况建设单位分工情况及经费分配情况申报单位(名称及盖章) 工作分工 经费预算分配情况总经费（万元）财政经费（万元）合作单位1 (名称及盖章) 工作分工 经费预算分配情况总经费（万元）财政经费（万元）合作单位2(名称及盖章) 工作分工 经费预算分配情况总经费（万元）财政经费（万元）八、审核意见平台市级行政主管部门意见负责人(签字)： (单位盖章) 年 月 日申报单位意见负责人(签字)： (单位盖章) 年 月 日区镇行政主管部门意见负责人(签字)： (单位盖章) 年 月 日可行性研究报告参考提纲（创建） 1、平台创建背景及其在行业中的创新优势，对本地区产业发展的带动作用；2、平台现有建设情况（场地、设备等硬件条件和创新人才、制度建设、运作机制等软环境）；3、平台近三年开展的科技项目、科研成果及产生的经济效益；4、今后三年平台的建设规划、主要任务、研发进度和人才培养