危重患者书写内涵质量

护理文件书写 内涵质量,四川省医学科学院四川省人民医院护理部 孙晓燕,内涵是一种抽象的感觉，不是广义的，是局限在某一特定人对待某一人或某一事的看法、认知、感觉。它不是表面上的东西，而是内在的，隐藏在事物深处，需要探索、挖掘才可以看到,前言本次培训的目的,2.点击添加文本,3.点击添加文本,引物作用,评判性思维,前言本次培训的目的,2.点击添加文本,3.点击添加文本,理查德莱文曾论教育,真正的教育，应是获得幸福的 能力和正向的思维方式！ 教育不教知识 却让人胜任任何学科；一个学生毕业时，居然拥有了某种很专业的知识和技能，这是耶鲁教育最大的失败 只有教育，能使一个人对自己的观点和判断有清醒和自觉的认识；才能令他阐明观点时有道理，表达时有说服力，鼓动时有力量 教育的目的学会思考、选择，拥有信念、自由，它不改变生活环境 却能改变人的思维方式；在繁琐无聊的生活中，“我”未被生活拖着走，而是生活由“我”掌控,目 录,4.点击添加文本,卫生部护理文件书写的要求,护理记录内涵质量解读,护理文件书写的缺陷及分析,科室护士长与护理文件书写,护理文件书写与护士的职责,护理文件书写的总结与思考,护理文件书写的目的和内容,有创诊疗操作应当在操作完成后即刻书写内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改 临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 因抢救需要下达口头医嘱，护士应当复诵一遍,第三章住院病历书写重点,病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等记录时间应当具体到分钟。-2010版取消了一般护理记录单,第三章住院病历书写重点,卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发2010125号 护理文件是病历资料组成部分，内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复矛盾。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、规范-统一标准生命体征记录频率要求 病情变化随时记录,卫生部护理文件的要求,提高护理质量，保障护理质量和证明护理质量 证明为病人提供了健康护理服务 医务人员之间信息交流，商业和法律等作用 思考：整体护理（一般危重）-医疗事故处理条例（举证倒置）-优质护理（简化书写） 2010年3月，卫生部官员在“全国优质护理服务示范工程”重点联系医院工作会议上接受记者专访时：长期以来，我国护理文件的书写与护士人力资源短缺、患者服务需求之间存在着一定的矛盾。事实上，真正因护理病历的问题造成医疗纠纷、事故的概率极低，没有必要因为小概率问题耗费大量的人力、物力来书写。对于医疗病历和护理病历书写不一致的问题，有的情况属于“钟表效应”,护理文件书写的目的,例1：喘息性支气管炎 3岁,10:30 T38.9 患儿因“发热，喘息，咳嗽1天”收 入院，神志清楚，急性热病容，呼吸平稳，咽部充 血，双侧扁桃体肿大,右侧可见少许脓性分 泌物，腹软，护理措施：1.入院介绍，2.密切观察 生命体征，3.密切观察咳嗽好转情况，4.必要时予 以物理降温，测血5.4mm/L 17:50 T38.7 病人体温较前下降，鼓励多饮水，继 续观察体温变化 喘息、扁桃体肿大窒息 高热惊厥,例：喘息性支气管炎 3岁,10:30 T38.9 患儿因“喘息性支气管炎 ”入院,精 神较好，未见喘息、出汗，双侧扁桃体肿大，家属 提供否认药物过敏史；给予介绍入院须知相关内容 通知医生收病人，指导患儿家属出现抽搐惊厥喘息 及时告知，出汗较多及时更换衣物，辅助饮食过程 中注意防止呛咳窒息，鼓励多饮水 17:50 T38.5 出汗不多，饮食、精神较好，未见抽 搐惊厥,指导适当饮水，防呛咳,护理记录方向性,病情变化告知医生 护理干预能解决,护理记录的主要内容,识别护理问题,解决护理问题,信息分享及证据,健康护理服务,护理人员的行为,病人的问题及需要,病人对护理的反应,护理行为的记录,现存的,潜在的,基本生命体征严密监测,疾病护理常规有效落实,重要医嘱的执行与观察,病人安全隐患与健康指导,有效评估,护理干预,护理行为的记录,护理记录的填写内容（卫生部） 意识 体温 脉搏 呼吸 血压 氧饱和度 吸氧 出入量 皮肤情况 管路护理 病情观察及措施,护理行为的记录,护理记录填写频率（分级护理） 一级护理：每小时巡视，观察病情变化根据 病情定期测量生命体征并记录 二级护理：注意观察病情变化，测量生命体 征 三级护理：每3小时巡视测量，按常规测量生 命体征 各岗位的技术能力有明确要求 医院评审要求（护理人力资源管理）,护士条例第十七条 护士在执业活动中发现患者病情危急时，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要紧急救护,要求护士通过培训，履职中具备观察病情的评估、预判和掌握急救的能力，并及时报告医生,护理岗位的能力,护理记录内涵质量解读病人出入院,病人入院出院的记录,病人转入转出的记录,病人术前术后的记录,例2：出入院病人护理记录,入院：T P R BP 意识皮肤 管路 （静脉、尿管、插管）评估 与措施：病人因“诊断”入院，自理情况（步入、平车推 入，活动能力），通知医生看病人（汇报异常生命体征） 予以一级护理，吸氧，体位（平卧、半卧、坐位，舒适体 位等），心电监护：窦律，无早搏；危重病人使用腕带标 识，介绍入院须知相关内容，重点强调-，指导活动范围 告知潜在风险的防范措施，有无药物过敏史 出院：T P R BP 意识 皮肤 管路 （静脉、尿管、插管）评估 与措施：病人（好转、治愈、自动）出院，指导休息、饮 食、用药、功能锻炼和定期复查等注意事项；病情无明显 好转转院病人一定全面评估T P R BP 意识皮肤 管路 ，与家 属有效沟通，针对性安抚病人，指导家属，让病人及家属 认可,护理记录内涵质量解读观察评估,危重病人观察的记录,重要阴性体征的记录,病情变化拐点的记录,T P R BP 氧饱和度 出入量 心电监测等 能用数值表现最好，如小便不要写正常，而是具体的量不能把监测频率当任务，结果当数值，而是通过监测去认识数值中的意义 意识（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄）如果不能对意识予以准确判断，可以通过临床表现描述，尤其对使用镇静剂，麻醉后病人 掌握正常值，异常表现，判断指标如心电监护 才能准确反映病人的病情变化,危重病人观察记录,正常的生命体征 意识清楚 正常氧饱和度 术后引流管引流通畅 伤口敷料清洁干燥 心梗病人未诉心前区疼痛不适 大便通畅 消化道出血病人肠鸣正常 未解黑便 哮喘病人未闻及哮鸣音 喘息不明显 自诉无药物过敏史；无输血反应 工作中还有很多需要去思考？,重要阴性体征记录,下病危的病情变化：如医嘱为病危，予以一级护理。但为什么下病危展现不出来，下一班也不知道该观察及注意什么 突然意外的病情变化：猝死、过敏反应、自杀、吸痰过程中、晨间护理中（一例输液3分钟后突然死亡思考）,病情变化拐点记录,护理记录内涵质量解读观察评估,病人烦躁不安的记录,病人不舒适的记录,病人安静入睡的记录,烦躁不安：从P R BP 中能反应出来，也就是说当病人出现异常表现，应仔细评估生命体征如左心衰、上呼吸机的病人 不舒适：是身体内在病情变化的反应，如南京儿童医院-徐宝宝案例，一例上呼吸机病人合并腹腔内出血。病人未诉不适的思考？-关键是在有效观察后 安静入睡：标准判断：呼吸平稳，而不是未亮红灯、未呼叫、巡视病人入睡后未动,护理记录内涵质量解读观察评估,护理记录内涵质量解读特殊检查,病人有创检查的记录,病人出现危急值的记录,病人外出检查的记录,有创检查：一定有相应观察常规，其合法合理性，可操作性及有效执行 危急值：包括电解质，血常规，心电图，影像学等；尤其在夜间，时效性，不论是告知医生还是遵医嘱执行 外出检查：判断能否外出；不能又需要，须签字，带相关急救设施，如氧气等，医护人员陪同-肺动脉栓塞、临终前外出检查明确诊断,护理记录内涵质量解读特殊检查,护理记录内涵质量解读护理治疗,病人输液治疗的记录,病人输血治疗的记录,病人特殊药物治疗的记录,输血治疗：经两人核对，15分钟内观察，输血速度，输血过程的观察 特殊药物治疗：如硝普钠、升压药、异丙肾上腺素、利尿剂、强心剂 输液治疗：多通道输液的总和速度，尤其是心衰病人，液体按计划维持或完成的内涵：目前加药的时间准确性,护理记录内涵质量解读护理治疗,护理记录内涵质量解读护理治疗,病人吸氧治疗的记录,病人吸痰治疗的记录,病人管喂治疗的记录,吸氧治疗：记录流量（3L/分），中高流量吸氧同时记录氧饱和度、呼吸状态、体位、皮肤色泽等 吸痰治疗：重症病人吸痰前后记录氧和状态、痰鸣、皮肤色泽等 管喂治疗：重症病人、吞咽困难（神经系统、上呼吸机病人）、胃肠功能紊乱，一定要记录有无残留量,护理记录内涵质量解读护理治疗,护理记录内涵质量解读护理安全,病人压疮危险的记录,病人跌倒危险的记录,病人管道在位的记录,压疮危险：高危病人的评估结果，与家属沟通发展方向的可能性，阶段性解决主要矛盾的必须，采取的预防及治疗措施 跌倒危险：有效评估、告知风险、警示提醒 管道在位：管道在位，引流通畅记录的内涵：如尿管在位通畅，全天无小便-，胃管在位通畅，未引流出-；重要管道最好记录管道的距离，如气管插管-,护理记录内涵质量解读护理安全,护理记录内涵质量解读护理安全,约束带的使用记录,药物过敏的记录,相关告知的记录,约束带使用：家属知情认可，规范使用，如松紧适宜，肢端循环良好等 药物过敏：过敏史记录时提行，并作相应的标识及交接；皮试阳性除以上记录外，告知病人及家属。有过敏史仍叫做皮试？ 相关告知：侵权责任法规定:告知是医务人员不可以放弃的义务，必要时需要签署相关内容，如PICC静脉置管，注意签署内容不要太滥，防止病人及家属反感,护理记录内涵质量解读护理安全,缺乏客观性：不能完全如实地记录护理行为，无反映病情变化内容，没有突出护理专业的特点 缺乏及时性：未体现因人因需施护，相同专科的记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征 缺乏连续性：护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施 缺乏整体性：前后不连贯，甚至矛盾的护理记录与医生病历记载的出现分离性缺陷，护理记录逻辑性差,护理文件书写的缺陷,法律意识不强，缺乏自我保护意识 对护理记录书写的重要性认识不足 个别护士工作责任心不强 护士综合素质偏低 护理人员不足、工作量大 患者及家属对护士不信任,护理文件书写的缺陷分析,管理就是指导,管理-不是指挥，重要是指导 -理论在实践中的运用 监督-只是形式，进步是实质 -发现和解决护理问题,科室护士长与护理记录,科室护士长与护理记录,护理记录的技巧培训,多读,多看,多写,多想,熟悉有关的法规和制度，即发扬护理道德又保护自己的合法权益 在护理病人和记录之前，阅读及思考其先前的护理记录 在每一页写上病人的名字和页码 以日期和时间为序记录，时间精确到分钟,科室护士长与护理记录 记录中应该做的,转抄医嘱没有医生的签名 在记录的最后和护士的签名之间有空隙 字迹潦草，使用俚语 为另一位护士执行的护理行为作记录 出现错别字，引起对护士可信度的怀疑 记录内容相互矛盾或与医疗记录相脱节,科室护士长与护理记录 记录中不该做的,指责他人发生在护理和治疗中行为所遗漏 对患者及其家属执意拒绝的治疗或护理未说明原因，无患者或家属签字 护生完成的护理记录，未审阅及鉴名 事先或集中在交班之前记录 记录未成立的结论护理记录属客观资料,科室护士长与护理记录 记录中不该做的,记录了不可能发生的事 有限的护理评估；主要事实被遗漏 重要的护理干预被遗漏 记录被更改 时间空白；未在记录中署名,科室护士长与护理记录 下述问题提出红牌警告,思考书写变化,做与写并重的观念形成,集关爱性护理于记录中,重视法律与纠纷的防范,对护理文件书写的目的充分认识 缩短理解上的差距 加强护理知识和相关知识的积累 真正要书写好护理文件的关键：