危重症护理学9重症监护病房的设置与管理课件

重症监护病房的设置与管理,前言,危重病医学是现代医学的一个新学科，是一个快速发展的医学领域，是覆盖医学众多分支学科的综合性学科。临床上生命体征严重不稳或潜在危及生命的任何因素，都是该学科工作与研究的内容。 重症医学科(ICU) 是危重病医学专科的临床基地，作为一个独立的医疗单元，目前已成为现代化医院的重要标志之一。,前言,重症监护病房（intensive care unit ICU）的含义 ICU是应用现代医学理论和高科技现代化医疗设备，对危重病人进行集中的、连续的、全面的监测、治疗和护理的特殊医疗场所。为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，以期阻止危重病病理生理的恶性循环，稳定病情，为原发病的治疗和最终恢复创造条件和赢得时间。 中文译名 -重症监护病房 -加强医疗病房 -重症监护治疗病房为规范标准名称 -深切治疗病房,“三集中”的特殊护理单元,第一节 ICU的布局与设置,ICU汇集了医院最危重的患者，合理的布局设置、完善的设备配置是提高危重症患者救治成功率的重要保证。,一 ICU的布局,（一）总体布局 交通便利，通道宽敞，靠近电梯。 靠近相关科室如急诊科、手术室、血库、检验科、影像科等。 医疗区、医疗辅助用房区、污物处理区和医务人员生活区相对独立，减少互相干扰及交叉感染。辅助用房面积与病房面积之比应达到1.5：1以上。 ICU病房建筑装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。,ICU要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，最好通过不同的进出通道实现，以最大限度减少各种干扰和交叉感染。ICU的设计要求应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。,3.污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的互相干扰并有利于感染的控制。,二 ICU的设置,（一）人员编制 需要配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基本理念、基础知识、基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。 医生配置 原则上ICU医生与床位之比为1.5-2:1，至少按0.8-1:1配置。 护理人员配置 护士总人数与床位数之比为2.5-3:1（美国高达57：1） ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。（呼吸治疗师、药剂师、感染控制师等）,1.ICU医生基本要求 理论知识 ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。 掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能。 专业技术 心肺复苏术；人工气道建立与管理；机械通气技术；纤维支气管镜技术；深静脉及动脉置管技术；血流动力学监测技术；胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；电复律与心脏除颤术；床旁临时心脏起搏技术；持续血液净化技术；疾病危重程度评估等。 其他 职业素质好，敏锐的观察力和快速反应能力；身体健康，胜任ICU高强度的工作。,1.ICU护士基本要求 理论知识 熟悉重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。 熟悉重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论知识，掌握重要脏器和系统疾病的护理理论，考核合格。 专业技术：输液泵、外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理、呼吸机监护技术、心电监测、心肺复苏、血液净化技术，水、电解质、酸解平衡的监测技术，胸部物理治疗、为重患者抢救配合等。 其他 职业素质好，敏锐的观察力和快速反应能力；身体健康，胜任ICU高强度的工作。,（二） 病室设置 1.床位 总规模根据医院的规模和经济实力而定，一般占医院床位的2%-8%左右。 每个ICU床位数以812张床位的较合适。每床面积至少9.5平米，每个ICU至少配备一个单间病房，面积为18-25m2。 使用率平均维持在65-75%左右较合适，不宜经常80%，超过则意味着供接纳危重病人的备用床位过少，设备过度使用，每一个危重病人的医护时间减少，反而降低抢救成功率。,2.手卫生设施 安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。每床放置快速手消装置。 3.通风与采光设施 ICU应具备良好的通风、采光条件，有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。医疗区域内的温度应维持在（241.5）左右，湿度55-65%。 4.噪音控制设施 患者的呼叫信号、监护仪器的报警声外，电话铃声、打印机等仪器发出的声音等均属于ICU的噪音。在不影响正常工作的情况下，应尽可能减少到最小的水平。ICU白天的噪音最好不要超过45分贝(A)，傍晚40分贝(A)，夜晚20分贝(A)。,（三）ICU的仪器设备设置,1.必备的设备 设备带 每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应。ICU最好有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路短路器。 床位 应配备适合ICU使用的病床，配备防褥疮床垫。,每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少配备便携式监护仪1台。 三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机，二级医院的ICU可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1台。 输液泵和微量注射泵每床均应配备，其中微量注射泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。,其他设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等）、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备。 ICU应配备完善的通讯、网络、临床信息管理系统。 医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X光、生化和细菌学等检查。,【ICU选配设备】 除上述必配设备外，有条件者，视需要可选配以下设备： 简易生化仪和乳酸分析仪。 闭路电视探视系统，每床一个成像探头。 脑电双频指数监护仪（BIS）。 呼气末二氧化碳与代谢监测设备、床边脑电图、颅内压监测设备、胸部震荡排痰装置等。输液加温设备。胃粘膜二氧化碳张力与pHi测定仪。体外膜肺（ECMO）。主动脉内球囊反搏(IABP)和左心辅助循环装置。防止下肢DVT发生的反搏处理仪器。,第二节 ICU收治范围,一、收治原则： 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。 在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。 慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。,二.收治对象,创伤、休克、感染引起MODS CPR后续支持 严重复合伤 物理、化学因素导致 急性中毒 严重并发症的心脏病患者,各种手术后重症病人及老年人 严重水、电解质、酸碱紊乱 严重代谢性疾病 各种原因导致大出血、 昏迷、抽搐、呼吸衰竭等 脏器移植或需要加强治疗,三、转出指征,1.急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗。 2.病情转入慢性状态。 3.患者不能从继续加强治疗中获益。,第三节 ICU工作制度,一、组织领导 院长领导下的科主任负责制，科主任负责科内全面工作。 ICU实行独立与开放相结合的原则 护士长负责科内护理管理工作 护士是ICU的主体，承担着监测、治疗、护理和抢救等任务,二、管理制度 ICU必须建立健全各项规章制度，制定各类人员的工作职责，规范诊疗常规。除执行政府和医院临床医疗的各种制度外，应该制订以下符合ICU相关工作特征的制度，以保证ICU的工作质量：（1）医疗质量控制制度；（2）临床诊疗及医疗护理操作常规；（3）患者转入、转出ICU制度；（4）抗生素使用制度；（5）血液与血液制品使用制度；（6）抢救设备操作、管理制度；（7）特殊药品管理制度；（8）院内感染控制制度；（9）不良医疗事件防范与报告制度；（10）疑难重症患者会诊制度；（11）医患沟通制度；（12）突发事件的应急预案、人员紧急召集制度。,三、院内感染管理 ICU的易感因素 ICU收治的患者病情危重,患者抵抗力降低,易感性增加。感染患者相对集中，病种复杂。 ICU各种有创检查和监测增多,破坏了人体自然防御屏障。 不合理应用抗生素、免疫制剂、激素的应用导致医院感染的发生率增加。,再生医疗器械消毒灭菌不彻底的问题 -如陈旧的监护设备消毒不彻底导致的真菌感染 ICU未建立有效的屏障隔离系统导致传播媒介增加 -每张监护床的面积不达标 ICU感染控制措施不到位,增加了患者交叉 感染的机率 -洗手依从性差导致交叉感染,2.常见感染部位 下呼吸道感染 泌尿系统感染 动脉/静脉导管的感染 血管内 外科切口感染,41,Company Logo,ICU常见感染问题,侵入性操作相关感染问题,多重耐药菌感染问题MDROS,免疫抑制剂患者感染问题,医院感染暴发问题Outbreak,44,Company Logo,ICU医院感染预防控制,工作人员管理,病人管理,访客管理,建筑布局和 相关设施的管理,医疗操作 流程管理,环境管理,抗菌药物管理,物品管理,废物与 排泄物管理,监测与监督,ICU医院感染 管理指南 2008版,（一） 工作人员管理,1. 工作服：尽量减少进出ICU的工作人员，进入时更换专用工作服、换鞋、戴口罩、洗手，外出时要更衣或换外出衣。接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。 2. 口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS等病人，应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。 3. 工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时，须戴帽子。,5. 手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。 6. 手卫生：应严格执行手卫生标准。下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。建议酒精擦手液（ABHR）消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手。,7. 人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0.81：1和2.53：1以上。 8. 患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。 9. 预防接种：岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者），每年注射流感疫苗。 10. 每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。,二、 病人管理 1 应将感染与非感染病人分开安置。 2 对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。 3 对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。 4 对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。,5 接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。 6 医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的病人。 7 如无禁忌证，应将床头抬高30。 8 重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次。,三、 探视管理 1. 尽量减少不必要的访客探视。 2. 探视者进入ICU前穿隔离衣，戴口罩、穿鞋套。 3. 探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视。 4. 访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。,5. 探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。 6. 进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手。 7. 在ICU入口处，建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。,四、 建筑布局和相关设施的管理 1. 放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。 2. 每个ICU管理单元，至少配置2个单人房间，用于隔离病人。设正压病室和负压病室各1个。设置病床数量不宜过多，以8到12张床位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。 3. ICU每病床使用面积不得少于9.5M2，建议1518M2，床间距应在1米以上；单人房间的每床使用面积建议为1825M2。 4. 配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。采用脚踏式、肘式或感应式等非手接触式水龙开关，并配备擦手纸和手套。每张病床旁须放置手部消毒装置（酒精擦手液）1套。 5. 不主张在入口处设置风淋。,五、 医疗操作流程管理 1. 留置深静脉导管：置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒精擦手。权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。建议2洗必泰消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点敷料的间隔时间，建议无菌纱布为2d，专用贴膜可达7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应更换。对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。每天评估能否拔除导管。,留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。每天评估能否拔除导尿管。,3. 气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。每天评估是否可以撤机和拔管。,4. 放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人协助及时报告发生的问题。 5. 除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。,六、 物品管理 规范使用一次性物品；用后物品按照使用规范和院内感染管理要求进行清洁、消毒或灭菌处理。 1. 呼吸机及附属物品：500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺纹管、雾化器，首选洗净消毒装置进行洗净、8093消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭保存备用。亦可选择2%戊二醛、氧化电位水、0.1过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。,2. 其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75酒精消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。 3. 护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间（通常15min）后，应使用清水擦抹。,4. 勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。 5. 便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。,七、 环境管理 1. 空气：开窗通风、机械通风是保持ICU室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。洁净ICU，气体交换每小时至少12次。普通ICU，建议开窗换气每日23次，每次2030min。室外尘埃密度较高的ICU，自然通风对精密仪器防护存在隐患。动态空气消毒器，可作为替代方法，但要正确估算仪器的数量和安放位置，并进行效果评价。不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空气。负压隔离病室气体交换每小时至少6次。 2. 墙面和门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。,3. 地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的ICU，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次，推荐的消毒剂包括0.2过氧乙酸和1000mg/L含氯消毒剂，但后者刺激味较大。地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用6510min）或消毒剂浸泡消毒。 4. 禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。,八、 抗菌药物管理 根据细菌培养与药敏试验结果，合理应用抗生素。,九、 废物与排泄物管理 1. 处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。医疗废物分类放置，规范处理。 2. 生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。医疗废物按照医疗废物分类目录要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。 3. 病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。,十、 监测与监督 1. 应常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。 2. 加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。 3. 应进行ICU抗菌药物应用监测，发现异常情况，及时采取干预措施。 4. 不主张常规进行ICU病室空气、物体表面、医务人员手部皮肤微生物监测，但怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建、病室环境的消毒方法改变，应进行相应的微生物采样和检验。,5. 医院感染管理人员应经常巡视ICU，监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。 6. 早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施：短期内同种病原体如MRSA、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌等连续出现3例以上时，应怀疑感染暴发。通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验，甚至脉冲场凝胶电泳等工具，分析判断确定可能的传播途径，并据此制订相应的感染控制措施。例如鲍曼不动杆菌常为ICU环境污染，经医务人员手导致传播和暴发，对其有效的感染控制方法包括严格执行手卫生标准、增加相关医疗物品和ICU环境的消毒次数、隔离和积极治疗病人，必要时暂停接收新病人。,Thank You !,第三节 ICU工作制度,一.患者来源 院外，院内，急诊科，手术室。,（一）环境物资配备的质量管理 病房、病床、仪器、药品；管理规程及制度；信息 管理。 （二）人力配备的质量管理 人力配备合理，工作职责明确，提高人员素质。 （三）护理工作的质量管理 护理工作规程及标准的制定、实施，推行护理科研 及实证护理。 （四）多科协作小组成效的质量管理,3.ICU医院感染控制与对策 （1）手卫生被认为是切断ICU感染传播、降低院内感染率最重要的措施。 （2）设立专科ICU （3）严格更衣、换鞋、戴口罩 （4） ICU应该设立隔离病房，主要收治脓毒症、严重感染、重症肺炎、免疫抑制以及脏器移植等患者。 （5）严格无菌技术操作 （6）合理使用抗生素。痰培养以及药物敏感试验以指导抗生素的应用 （7）有创导管拔除时需做细菌培养。 （8）定期空气培养，有定时通风和常规扫除制度。,（六）ICU护士的职业防护,1.感染的危险及防护 （1）感染途径：针刺伤、通过粘膜或非完整性皮肤接触，进行日常护理操作后带菌的手。 （2）预防措施 采取针对性的防护，合适的防护用品、正确洗手。 2.环境因素的危害及防护 （1）危害因素：噪声、射线、电击伤害、 空气流通差。 （2）