呼吸机相关性肺炎2245课件

呼吸机相关性肺炎,北京三博脑科医院ICU,VAP的定义,呼吸机相关性肺炎（ventilation-associated penumonia，VAP） 气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染,HAP最常见（80%）和最严重的类型 是呼吸机应用过程中最常见的并发症,VAP的流行病学,根据患者人群不同，患病率介于6-52%不等 整个MV过程中，肺炎危险性平均每天增加1% 不同医院中VAP的病死率为24-76% 接受MV的ICU患者，一旦出现肺炎，病死率可增加2-10倍,美国ICU中插管相关感染分布 （2002.1-2004.6，NNIS）,Am J Infect Control2004;32:470-85.,上海市VAP与NNIS比较（2005）,VAP病原体,细菌占90%以上 混合感染占40% GNB 85%， GPC 52%，尤MRSA 早发性VAP：以肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌等常见 晚发性VAP：以绿脓杆菌、不动杆菌等耐药菌多见,VAP发病机制,必备条件 宿主防御机制障碍 足够数量的致病菌到达下呼吸道并破坏患者的自身防御机制/有非常强的细菌,VAP发病机制,病原体来源： 患者呼吸道和消化道的定植菌 医疗设备的致病菌(呼吸机导管) 环境的致病菌(空气水飞沫等) 其他病人和工作人员携带致病菌的传播,VAP发病机制,传播途径： 误吸 正常人 危重症患者 经空气 血源性感染？,VAP的诊断,第一步为临床诊断（初筛） 必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上 发热 白细胞升高或降低 脓性痰 敏感性69%，特异性75%,VAP的诊断,第二步确定肺炎的微生物学病原 下呼吸道标本的培养 血培养 胸水培养,VAP的诊断,呼吸道标本 气管内吸出物（endotracheal aspirated，ETA） 支气管肺泡灌洗（bronchealveolar lavage，BAL ）或保护性标本刷（protected specimen brush，PSB）,VAP的诊断,ETA 吸痰管+集痰器，经气管插管或气切吸痰送检染色及培养 理论依据：上气道分泌物含有下气道致病菌 优点：简便易行 缺点：潜在口咽部及上气道定植菌污染的可能,VAP的诊断,BAL或PSB，经纤支镜进行 优点：直视，在病变部位直接取样 缺点： 纤支镜消毒 有创，低氧血症、出血、心律失常等并发症 抗生素治疗后，阳性率下降 假阴性结果的判断,VAP的诊断,有创or无创？ 迄今为止有创技术并没有成为HAP和VAP诊断的常规技术 目前无VAP的诊断金标准,ETA定量细菌培养：用于区别 感染（高菌落计数） 污染（低菌落计数） 106cfu/ml 时 敏感性为38%91% 特异性为59%92% 诊断价值接近PSB/BAL,气管吸出物具有较好的敏感性和特异性,诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌,PPV = 阳性预测值; NPV = 阴性预测值 ATS 2005 HAP 指南 及 autopsy study of Kirtland SH. Chest 1997;112:445-457.,应当及时留取气管内吸取物或盲法采样,新的诊断技术,支气管肺泡灌洗液中髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度 分泌物中弹性蛋白纤维坏死性肺炎 血清前降钙素 C反应蛋白(CRP),VAP的诊断,结果分析难点 培养出的细菌是致病菌or定植菌,VAP的诊断,合格标本： 显微镜检 上皮 25/低倍 二者比例 1: 2.5 ETA标本可能没有受到 上呼吸道的严重污染,VAP的诊断,基本确定： 痰定量培养到细菌浓度106/ml 纤维支气管镜或ETA分离到的细菌105/ml (半定量培养+) BAL 104/ml (半定量培养+) PSB 103/ml (半定量培养+) 血培养及胸水培养分离出病原体,VAP的诊断,有参考意义： 合格痰标本优势菌中度以上生长（） 合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌) 入院3天多次培养到相同细菌 肺炎支原体抗体1：32，军团菌抗体1：320,VAP的诊断,结果判断（阴性预测值94%） 插管患者下呼吸道标本培养没有细菌 最近抗生素治疗没有改变 没有肺炎，应考虑肺外感染 插管患者的所有下呼吸道标本中没有MDR细菌 过去72h内抗生素治疗没有改变 它们不是病原菌,Temperature () 36.5 and 38.4 0 38.5 and 38.9 1 39.0 or 36.0 2 Blood leukocytes /cubic mm 4,000 and 11,000 0 11,000 1 Tracheal secretions Few 0 Moderate 1 Large 2 Purulent 1,临床肺部感染评分（ Simplified clinical pulmonary infection score ，CPIS评分）诊断HAP和VAP,Simplified clinical pulmonary infection score Oxygenation PaO2/FiO2,mmHg 240 or presence of ARDS 0 240 and absence of ARDS 1 Chest roentgenogram No infiltrate 0 Patchy or diffuse infiltrate 1 Localized infiltrate 2,CPIS评分,总分6分，诊断为HAP or VAP，应用抗生素10-21天 如果第三天，CPIS评分仍6分，则停止抗生素治疗,VAP的治疗,一般治疗 护理及胸部理疗 气溶胶吸入和气道湿化 抗生素的选用,VAP的治疗一般治疗,补液 维持水电、酸碱平衡 平喘、祛痰 适当镇痛、退热等治疗,VAP的治疗护理及胸部理疗,翻身、拍背、振动 吸痰 体位引流 人工气道护理做得好，对肺部感染的治疗作用超过抗生素使用,VAP的治疗气溶胶吸入和气道湿化,上呼吸道具有加温加湿的作用 呼吸道不显性失水250ml/24h 注: 绝对湿度-每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH2O/L) 相对湿度-在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时 应携带的潮湿气体相比的相对比例 (%),VAP的治疗气溶胶吸入和气道湿化,人工气道对呼吸道湿化的影响 粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气道梗阻-肺不张 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染,合适的温度和湿度非常重要！,VAP的治疗抗生素的选用,根据临床诊断过程分为两个阶段 经验性选用早期病原菌不明确，对于病人的存活非常关键，初始延迟及不适当治疗可以独立的增加几乎7倍的死亡危险性 后期调整 后期病原菌明确，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,VAP的治疗 初始经验性抗菌药物的选择,结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况 患者的年龄、肝肾功能 本科室、地区病原菌及耐药情况 药代和药效学 借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南,初始经验性抗生素治疗 不伴有MDR病原体感染高危因素的早发HAP和VAP,可能存在的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌,推荐抗生素 头孢曲松 或 左氧氟沙星，莫西沙星 或环丙沙星 或 氨苄西林/舒巴坦 或 厄他培南,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,初始经验性抗生素治疗 伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP、VAP,可能存在的病原体： MDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌,抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或 -内酰胺/-内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 利奈唑胺或万古霉素或替考拉宁,初始经验性抗生素静脉给药剂量 晚发或MDRHAP、VAP、HCAP,1.肝肾功能正常 2.2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南的推荐剂量,VAP的治疗后期调整,调整依据 初始经验抗生素治疗的反应 致病原的类型及抗生素的药敏结果,VAP的治疗后期调整,确定不是感染：停用抗菌药物 致病菌明确，感染控制： 广谱抗菌药物 窄谱 抗菌药物联合 单用 疗程,VAP的治疗后期调整,呼吸机相关性肺炎常见致病菌的抗生素治疗,VAP的治疗后期调整,疗程：8天疗程,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,哪些VAP患者不适合8天疗程,免疫缺陷患者 起始抗菌药物治疗无效者 多药耐药菌感染者 复发风险高患者,VAP治疗失败的原因,VAP诊断错误 不存在肺炎 其他感染问题 其他非感染性问题 怀疑的病原菌错误 原来的病原菌持续存在 致病菌对选用的抗生素不敏感 局部的抗生素浓度不足 感染的转移灶 宿主防御缺陷,VAP治疗失败的原因,继发感染性肺炎 反复发生的肺炎 不同的致病菌 肺外感染 同时发生的感染或继发感染 器官功能不全 SIRS、败血症休克、多器官功能障碍综合征 纤维增生期的ARDS 药物毒性 包括药物热、过敏、器官功能不全,VAP治疗失败的对策,全面检查分析，重新作诊断 抗生素的调整,VAP 的诊治流程图,VAP的非抗生素防治策略,一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理 与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管，胃肠动力药，早期的胃造瘘和应用空肠营养 与患者体位相关策略：保持半卧位( 3045)，应用动力翻身床,邱海波 中华急诊医学杂志 2004,VAP的非抗生素防治策略,与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适的气囊压力(2530cmH2O) 和持续声门下吸引 机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能 其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等,邱海波 中华急诊医学杂志 2004,控制医院感染 最简单、最有效、最方便、最经济方法,严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染2030,洗 手,VAP预防措施总结,分级说明：A 至少有两项随机对照实验证实； B至少有一项随机对照试验证实； C费随机对照试验，队列研究证实,我院HAP和VAP的发病情况,2011.1.1至2011.10.1，共收治 3499 人 HAP 18 例，发病率 0.54% 其中VAP 14 例，占77.78% 共培养致病菌32株,我院HAP和VAP的发病情况,主要致病菌,注： MRSA1例； MRSE 1例； ESBL+1例； ESBL+ 1例； ESBL+ 2例 ESBL+菌占G-杆菌的16.67%,危险因素分析,18例HAP患