在急诊的临床应用（海安）课件

CRRT在急诊的应用,南通大学附属医院急诊科 黄中伟,CRRT,连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）是指所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方法。 CRRT作为一种新技术，在重症急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征(SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多脏器功能障碍综合征(MODS)和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中已经和正在发挥其独特的优势，是抢救危重病患者的主要措施之一。,CRRT基本设备,MULTIFILTRATE,Prismaflex,内容提示,一、原理 二、CRRT常用的治疗模式 三、CRRT的特点 四、CRRT在急诊中应用,一、原 理,1、分子/溶质转运机理 扩散/弥散作用 (Diffusion) 由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质。,弥散作用的原理 浓度梯度,弥散作用的原理 溶质的清除,血液,半 透 膜,透析液,弥散作用的原理 逆流,血液,透析液,半透膜,对流作用(convection) 溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。,跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差 溶质的移动 随溶剂移动 从压力高的一侧向压力低 的一侧,对流作用的原理,对流作用的原理,对流作用的原理 溶质的清除,半透膜,超滤液,血液,吸附作用（Adsorption） 吸附是通过正负电荷的相互作用或范德华 (Van der Wassls)力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物( 如补体/炎症介质、内毒素等)。 在血液透析过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗目的。 膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。,吸附作用的原理,膜对溶质的吸附能力 疏水性 多孔结构 膜面积,肾脏替代治疗的原理,分子量大小,各种溶质的清除机制,举例：尿毒症潴留的物质,小分子溶质 ( 12 000 D) 瘦素(16 kD), 补体因子 D (24 kD),21,HFD,2、液体转运机理 超滤作用（Ultrafiltration） 利用膜两侧的压力差使液体流动（用于清除溶液）； 不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。,二、CRRT常用的治疗模式,SCUF 缓慢连续超滤 slow continuous ultrafiltration CAVH/CVVH 连续动（静）静脉血液滤过 continuous venous(arterio)-venous hemofiltration CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析 continuous venous(arterio)-venous hemodialysis CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过 continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration CVVHFD 持续静-静脉高通量透析 continuous veno-venous high-flux dialysis PEX 血浆置换 plasma exchange PAP 血浆吸附灌流 plasma absorption and perfusion,CRRT几种常用方式的比较,方式 原理 补充液体 清除物质 CVVHD 弥散为主 透析液 小分子物质(水溶性) 浓度梯度 ( 同置换 为驱动力 液成分） CVVH 对流为主 置换液(分 小、中、大分子物质 压力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性) 为驱动力 释法) CVVHDF 对流+弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能力 置换液 CVVHD+CVVH 血液灌流 吸附 内源性和外源性致病物质,血液透析hemodialysis（HD）,利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（主要是中小分子物质），补充体内所需物质的治疗过程。,血液滤过hemofiltration（HF）,是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中大分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。,血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF）,弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注。,血液灌洗,血液直接接触由半透膜包着的吸附物，使得有毒物质被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素释出。 用于血液灌洗的吸附物有含活性碳、离子及非离子交换树脂等。 它较血液透析更有效的清除脂溶性有毒物质。,血浆置换,将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分后，弃血浆，再将细胞与等量的置换液一起返回患者体内。,简称 治疗目标 原理 连续性动(静)静脉血液滤过 CA(V)VH 清除溶质 对流 连续性动(静)静脉血液透析 CA(V)VHD 清除溶质 扩散+少量对流 连续性动(静)静血液透析滤过 CAVHDF 清除溶质和液体 扩散+对流 动(静)静脉缓慢连续性超滤 AVSCUF 清除液体 对流,几种常见模式的治疗目标及原理,三、CRRT的特点,血流动力学稳定 CRRT连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好地维持血流动力学的稳定。,可以应用于不能耐受HD的休克、心衰、严重的低氧血症患者，而且能改善这些患者的血液动力学状况，减少血管活性药物的应用。为抢救创造有利的条件。,溶质清除率高 CRRT缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中，CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果（如果置换液量增至 2L/h， 则 IHD必须 7次/周，68h/次 ，才能达到相同的尿毒症毒素清除 ）； CRRT能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高。,清除炎性介质 近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-等） ，给治疗MODS带来了新观念。 大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎性介质的清除率。,营养支持 IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足。 传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在0.5g/(kg.d)以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。 CRRT不仅为营养支持准备了“空间”，同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障。,保持水、电解质平衡 危重患者把水、电解质控制在正常水平是很困难的。但CRRT提供了一个动态的稳定水平。所以在这方面具有不可比拟的优越性。 设备简单，可以在任何人床边进行。,CRRT的缺点 与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足： 需要连续抗凝； 间断性治疗会降低疗效； 滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质； 采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利； 能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量 需要调整，难以建立每种药物的应用指南； 费用较高； 尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。 可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、 过敏、空气栓塞等。,CRRT并发症,临床并发症 出血：血液通路建立与拔除；抗凝。 血栓 感染和败血症 生物不相容性和过敏反应 低温 营养丢失 血液净化不充分 低血压，低血容量,CRRT并发症,技术并发症 血液通路不畅； 血流下降和体外循环凝血； 管路连接不良； 气栓 滤器功能丧失； 液体和电解质失衡,四、CRRT在急诊中应用,是治疗急性肾衰（ARF）的有效方法，其他非肾疾病指征包括下列内容 1、清除炎症介质 2、清除液体 3、清除内外源性毒性物质 4、调节代谢紊乱,1、清除炎症介质 全身炎症反应综合征 败血症 ARDS 心肺旁路 2、清除液体 ARDS 心肺旁路 充血性心衰 脑水肿 急性肺水肿,3、清除内外源性毒性物质 挤压伤综合征 肿瘤溶解综合征 乳酸性酸中毒 药物或毒物中毒 4、调节代谢紊乱 新生儿代谢紊乱 电解质平衡失调 酸碱平衡失调,临床应用,ARF伴心功能不全 ARF伴脑水肿 ARF伴高分解代谢 败血症和全身炎症反应综合征（SIRS） 肝肾综合征（HRS） 药物或毒物中毒 成人呼吸窘迫综合征（ ARDS） 急性坏死性胰腺炎 肝性脑病 挤压综合征,急性肾功能衰竭(ARF),ARF伴MOF者，多存在血液动力学不稳定，高分解代谢和容量超负荷，CRRT是最理想的治疗方式。 虽然CRRT辅助治疗ARF有许多优点，仍不能完全替代IHD和腹膜透析(PD)，对于电解质、酸碱平衡紊乱严重的患者仍首选IHD，对于不能使用抗凝剂的患者则只能选用PD。,透析膜的生物相容性直接影响ARF的生存率 Schiff等对52例手术后ARF患者进行前瞻性研究 两组分别选用生物相容性较好的聚丙烯晴膜(PAN)和常规铜仿膜 结果铜仿膜组透析短时间内即出现血中C3a、白三烯B4(LTB4 )水平升高，白细胞下降，PAN组无明显改变。治疗中，致死性败血症的发生率PAN 组为(4/26)，铜仿膜组为(12/26)(P=0.016)。抢救成功率PAN组为(16/26)，铜仿膜组为(9/26)(P=0.052)。 铜仿膜由于其生物相容性差，与血液接触时激活了补体系统和脂氧化酶途径，产生过敏毒素，氧自由基以及各种炎症介质，加重对机体的损伤，影响生存率，选用具有较好生物相容性的高分子合成膜是治疗成功的关键之一。,ARF伴心功能不全 重症ARF伴心功能不全进行间歇血透（IHD）时，由于小分子物质快速清除，降低了血浆渗透压，则水分由细胞外进入细胞内或组织内，进一步影响了由超滤引起 的血容量减少，使血管再充盈受限，进而加重肺水肿。 多数危重患者心血管系统不能承受造成的负担，而CRRT允许缓慢和等张排除液体，甚至在休克和严重水超负荷状态下，也有较好的血液动力学耐受性。 此外CRRT可以在任何时间内改变水和溶质的清除参数，很快改善患者血液动力学状态。,ARF伴脑水肿 Ronco等报道，HD后脑水明显内流，而持续血滤时，脑水保持稳定。脑水含量增加，是导致失衡综合征的主要原因，如事先存在继发于缺血、代谢紊乱、外伤或手术导致的脑水肿时，IHD可以导致致命性颅压增高，而CRRT使血浆渗透压下降缓慢，保持血液动力学稳定性，因此可预防失衡综合征。,ARF伴高分解代谢 高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，需大量补液，IHD难以控制液体的入量，而CRRT可以安全和充分地控制液体，利于营养的补充。用KT/V表示HD充分性，对同样KT/V值，CRRT比HD有较好的营养状态。,败血症和全身炎症反应综合征（SIRS）,严重细菌感染所致脓毒血症，感染性休克在ICU病房发病率高，死亡率达40-80%。近来发现，其原因与TNF、IL-6、IL-8等细胞因子有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降，耗氧障碍，促进了多脏器衰竭的发生。因此清除及拮抗炎症介质被认为是治疗SIRS的重要方法。过去单一的介质抗体治疗，不能有效地终止炎症反应过程。,Hoffomann等对16例败血症患者和5例健康对照行连续性静-静脉血液滤过（CVVHF）治疗，发现CVVHF能较好地清除血中IL-1、IL-8、C3a、C5a等成分，显示了较好的治疗作用。然而也有学者对HF效果表示怀疑，TNF、 IL- 1等物质半衰期短，其内源性清除至少分别为10-34ml/kg/h和14-45ml/kg/h，而持续性血滤的清除率仅为10ml/kg/h，似乎对此类物质清除帮助不大。,血液滤过对清除中分子量物质效果好。 目前使用的滤过膜，截流量一般为30KD， TNF分子量为17KD，且具有活性的TNF以三聚体形式存在， 单体TNF多与分子量为27-33KD的可溶性受体结合，因而HF一般不能清除TNF. 同时炎症反应时体内产生的抗炎物质如IL-1受体拮抗剂、IL-10等，分子量均小于30KD，易被清除，对治疗不利。,单纯血滤用于SIRS而不伴肾衰患者尚存在争议， 近来研究发现，固定型多粘菌素B对内毒素、TNF、IL-6等炎症介质吸附效果十分明显，使之固定于灌流柱内，不进入患者体内循环系统。 因此，有人认为血滤辅以血液灌流对减轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生存率可能有极大的帮助，并主张败血症患者早期采取血液净化疗法，对清除有害物质，维持体内环境稳定，预防多脏器功能衰竭综合征（MODS）的发生有利，可提高存活率。,充血性心力衰竭（CHF）,CHF是以组织血液灌注不足及肺淤血和（或）体循环淤血为主要特征的综合征，血液动力学 的主要改变为心肌收缩力下降、低血压、组织血液灌注不足等。这些变化激发神经内分泌因素的活性，使交感神经兴奋、儿茶酚胺浓度升肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）激活、心钠素（ANP）分泌增多，以及内皮素、前列腺素、激肽类等多种神经体液因子的变化，虽在一定程度上可代偿血液动力学改变给机体带来的不利影响，但更重要的是加重了血液动力学的紊乱，从而造成恶性循环。,CRRT缓慢、等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性，可通过血滤清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。Canand等对52例充血性心力衰竭，心功能级，肾功能正常患者，行静-静脉缓慢连续超滤（VVSCUF）取得了良好疗效。39位存活者一个月后心功能 有不同程度的 改善，其中26位心功能恢复到级，13位恢复到级，平均心胸比例从0.68 0.15下降到0.62 0.10，胸片示肺动脉高压，肺淤血明显改善。可见对常规治疗无效的CHF患者，CRRT不失为一个良好的治疗方法。,肝肾综合征（HRS）,慢性肝功能衰竭，肝硬化患者一旦出现HRS，病情恶化，病死率高。 HRS的发生与肾素-血管紧张素系统活性升高，血液动力学紊乱、内毒素血症、血中毒性代谢产物浓度升高有关。 可用CRRT联合血浆置换和血液灌流治疗； 高通量的透析膜能清除中、大分子的假性神经递质，可能对促进肝昏迷神志的恢复有益； 近来认为早期HRS者肾功能衰竭尚属可逆时，透析治疗能取得满意疗效。,急性肝功能衰竭和肝移植由于CRRT能将滤过、吸附置换、营养、肝外辅助治疗装置串联，根除大量与肝病相关的毒素，因此可用于爆发性肝衰竭，肝移植术中、术后的辅助治疗，即“非生物型人工肝支持系统”。,药物或毒物中毒,当常规治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损害威胁生命时，应及时选用血液净化疗法。 选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子量小于30KD的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除。 除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血药浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、唆苄西林、5-氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多种药物在HF中清除率高。,能通过透析膜的主要药物和毒物有： 安眠镇静类药：巴比妥类、眠尔通、安眠酮、利眠宁、安定、水合氯醛、冬眠灵等； 镇痛解热类药：乙酰水杨酸、非那西丁、扑热息痛等； 三环类抗忧郁药：阿嘧替林、多虑平等； 心血管药物：洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、硝普钠、甲基多巴、二氮嗪、苯妥英钠等； 抗癌药：环磷酰胺、5-氟脲嘧啶等； 毒物：有机磷、四氯化碳、三氯乙烯、砷、汞等； 肾毒性和耳毒性抗菌药物：链霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素、妥布霉素、丁胺卡那、庆大霉素、多粘菌素等。,成人呼吸窘迫综合征（ARDS）,研究表明，清除炎症介质可以改善ARDS预后，有人对ARDS患者用标准HD和CRRT随机治疗，提示血液滤过可以改善存活率，而血气参数变化比对照组更好。 排除大量血管外肺水是血液滤过有益于ARDS的另一个机制。Laggber等对比观察心源性肺水肿和ARDS患者用单纯超滤和血液滤过对排除肺水的作用，表明两组患者分流部分下降。 CRRT治疗引起的低体温可以应用于ARDS患者，可以减少二氧化碳的产生、减少辅助通气，以避免由换气装置导致的肺损伤。此外，减少二氧化碳产生，结合置换液 中碳酸氢盐的碱化作用，可耐受碳酸血症。,急性坏死性胰腺炎,血液灌流能有效的吸附清除中分子物质以及干扰素、脂多糖和白细胞介素等 ； 用血液透析的方法阻止早期重症胰腺炎患者由全身炎症反应综合征向MODS方向发展,同时维持内环境稳定,为全身静脉营养提供了有利条件； 血液透析膜的类型较