全麻肺隔离技术与肺部感染的关系.doc

全麻肺隔离技术与肺部感染的关系 作者：吴励文，陈棉生，郑良杰，柯永坚，谢惠芳【关键词】 全麻肺 摘 要 目的：探讨全麻支气管插管术实施肺隔离后与肺部感染关系，预防肺叶切除术后肺部感染并发症。方法：回顾分析近5年择期肺叶切除术病人381例，将支气管插管与气管插管分为两组。组病人214例：常规全麻诱导双腔导管插管后，单肺通气控制呼吸，作为分析组；组病人167例：常规全麻诱导气管插管双肺通气控制呼吸，作为对照组。两组病人在麻醉前45.93%伴有同侧肺部感染经抗炎治疗后肺部X线征炎症明显好转、血象正常。并对术后发生肺部感染16例患者痰标本行细菌培养加药敏试验。结果：调查发现肺叶切除术病人16例发生肺部感染，组与组病人分别是3例、13例。占同期全麻气管、支气管插管分别是1.40%和7.78%；从感染患者痰液中检出的致病菌143.75%，其中以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食假单胞菌为最多，这3种菌占非发酵菌的91.30%是肺部感染的主要分离菌。而且铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对氨苄西林、头孢唑林的耐药率均高达100%。对头孢三代如头孢他啶、头孢曲松的耐药率高达40%95%，高耐用药率与下呼吸道感染率成正比。这些菌株对临床常用抗生素都有不同程度耐药，且多重耐药。结论：调查发现引起气管与支气管插管全麻患者发生肺部感染主要危险因素有肺隔离比无肺隔离明显减少，说明对侧肺可引起交叉感染。细菌耐药性，使其增加肺部感染发生率。实施肺隔离技术，对预防肺部感染有较大临床意义。 关键词 麻醉；插管法；气管内；肺部感染；肺隔离 调查近5年肺部恶性肿瘤728例，其中并发肺部感染175例，感染率占24.04%。术前需要经过1周2周抗炎治疗后能够进行手术并实施肺叶切除的病例381例。采用支气管内插管肺隔离可使左侧肺萎缩，术野安静清晰，便于手术，防止对侧肺感染。全麻支气管内插管肺隔离与肺部感染有关，研究目的回顾性分析我院2000年至2004年肺叶切除术所施行气管、支气管内插管二种插管法与肺部感染的关系密切性。并对其临床资料与病原学检查结果进行了统计分析，进一步探讨肺叶切除患者术后发生肺部感染的情况及主要危险因素。借此加强预防全麻肺叶切除术患者医院感染的有效措施。 1 资料与方法 1.1 临床资料 选取调查我院2000年至2004年381例择期肺癌肺叶切除术患者：男263例，女118例，平均年龄(59.45.6)岁，体重(57.77.3)kg，术前测定肺功能正常，伴有同侧肺部感染经抗炎治疗后肺部X线征炎症明显好转、血象正常。ASA 级级，组（分析组n=214），支气管插管单肺通气。组（对照组n=167），气管插管双肺通气；两组病人的一般情况：性别、年龄、体重差异无显著性。 1.2 麻醉方法 常规快速诱导插入气管导管至气管或双腔导管至支气管，确认导管位置正确，导管与螺纹管接口处接一次性人工鼻（美国产，细菌过滤装置）再接Ohme Damodulus7100型麻醉机控制呼吸，防止呼吸机与螺丝管对患者污染。 1.3 痰液培养 对术后发生下呼吸道感染病人进行痰培养。清晨嘱患者用朵贝尔液漱口后，用力咳嗽，咯出的第一口痰送检。进行常规细菌培养加药敏试验。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853购自广东省卫生检验中心。仪器和试剂购自法国全自动微生物分析系统VitekAMS32及配套试剂。用GNI+或NFC鉴定菌种，GNS506或GNS120进行药敏试验（嗜麦芽窄食假单胞菌药敏试验采用KB法）。 1.4 诊断标准 按卫生部医政司医院感染监控协调小组制订的医院内下呼吸道感染诊断标准。 1.5 统计分析 采用2检验。 2 结果 21 肺部感染发生率 调查气管插管全麻肺癌手术病人381例，组支气管插管病人占214例，肺叶切除术后发生肺部感染I组病人占3例，占同期全麻支气管插管1.40%；组气管插管病人167例;发生肺部感染13例，占同期全麻气管插管7.78%。 22 细菌学结果 菌种分布：对发生肺部感染患者进行痰培养，在16份痰液标本中检出非发酵菌23株，占143.75%。其中铜绿假单胞菌株11株（47.83%）、绿鲍曼不动杆菌株6株（26.09%）嗜麦芽窄食假单胞菌4株（17.39%）和其他非发酵菌2株（8.70%）。耐药性检测：检出的非发酵菌都对头孢一代（头孢唑林）耐药高达100%，对头孢三代的耐药率也高达33%91%。对哌拉西林/他唑巴坦的耐用药率最低9%17%（详见表1）。这些菌株对临床常用抗生素都有不同程度耐药，且多重耐药。 表1 几种主要病原菌耐药率（略）菌种 铜绿假单胞菌 23 相关因素 肺部感染危险因素很多，本组二种插管法对比分析外。还有年龄因素：发现组发生肺部感染3例患者是60岁70岁以上病人，占同期全麻支气管插管的1.40%；组病人发生肺部感染60岁70岁以上病人10例，50岁59岁病人3例，占同期全麻气管插管6.0%、1.80%；年龄越大，感染几率越高。麻醉时间：调查发现麻醉时间与发生肺部感染成正比；麻醉时间3 h以上比3 h以下发生肺部感染率63%与37%差异有统计学意义（P<0.01）。滥用抗生素与耐药：381例全麻插管肺叶切除术患者抗生素使用率100%，共用9大类32种抗生素，最多先后使用8种，最少为3种，联合用药，三联以上占45.12%。抗生素使用时间平均18.60 d。使用药品依次为头孢类>喹诺酮类>青霉素类>大环内酯类>氨基甙类。药敏用药率仅占41.25%。而对头孢一代（头孢唑林）耐药高达100%，对头孢三代的耐药率也高达33%91%。致病菌株耐药是引起下呼吸道感染的危险因素。 3 讨论 全身麻醉气管内插管，是医院感染的重要危险因素13。莫春梅等4报道气管插管的患者发生下呼吸道感染是未进行气管插管患者的2. 90倍。近几年对肺良恶性疾病肺叶切除术，采用支气管内插管单肺通气实施肺隔离减少肺部感染。本次调查发现发生肺部感染组是3例组是13例，组与组发生肺部感染率分别是1.40%和7.78%；统计学上差异有显著性（P<0.01）。支气管内插管单肺通气实施肺隔离双腔导管把患者左右支气管树分隔开，阻止病侧肺细菌进入对侧支气管内，使第一道防线防御感染的作用，调查发现只要无菌操作,在导管与螺纹管之间接上细菌过滤器,在气管、支气管插管发生术后肺部感染率二者差别有显著性（P<0.01）。此外，细菌耐药且多重耐药抗生素无效是肺部感染最主要危险原因。相关因素有恶性肿瘤患者免疫功能低下、全身抵抗力差、手术时肺部挤压、创伤的打击使肺部感染易感性加大。人为因素导管、吸痰管受污染，术后疼痛未能深呼吸、用力咳嗽排痰，分泌物淤积于肺内，增加感染机会；开胸手术由于麻醉与肌松作用，贲门括约肌松弛，使胃内容物返流口咽部，气管导管的存在妨碍会厌的关闭，细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏透进入下呼吸道；拔管时消化道细菌漏透入气道。麻醉时间的影响，其原因是机械通气越长对气管纤毛损伤越大，防御屏障受破坏，感染机会增大，肿瘤大且有粘连致手术时间延长，其体质差，免疫力低有关；切口暴露时间过长，增大污染几率。从此次调查中发现非发酵菌对药物敏感性在下降，耐药菌株则不断上升，这与医生对抗生素依赖过度和广泛联合应用，而且应用抗生素的起点高、剂量大、疗程长等因素有关。本次调查检出的非发酵菌占致病菌的143.75%，其中以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食假单胞菌为最多，这三种菌占非发酵菌的91.30%。是引起下呼吸道感染的主要分离菌。与吴超等5报道一致。而且铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对氨苄西林、头孢唑林的耐药率均高达100%。对头孢三代如头孢他啶、头孢曲松的耐药率高达33%91%，高耐药率必然使下呼吸道感染率增大。而对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟的耐药率最低，为9%17%。嗜麦芽窄食假单胞菌对碳青霉烯类耐药，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶的耐药率最低。嗜麦芽窄食假单胞菌感染多在老年患者的痰液中培养发现，50岁80岁的患者占59%。两组病人年龄越大,感染几率越大；这与年老免疫力低，呼吸减弱，咳痰困难以及存在老年性慢性肺阻塞疾病（COPD）有关6。非发酵菌已成为肺部感染的主要致病菌，且多重耐药现象非常严重，呈逐步增加7。细菌耐药性的出现除与细菌本身的生物特征有关外，与抗生素的广泛联合应用密切相关。因此，提高病人免疫力，合理用药和防止滥用抗生素药物是遏制细菌耐药性传播和蔓延的重要措施。从而降低气管、支气管插管全麻手术患者的医院感染率。从本次调查发现肺叶切除术后发生16例肺部感染患者中有10例死于呼吸功能衰竭，占62.5%。预防肺部术后院内获得性肺部感染意义重大。 参考文献： 1 Rebollo MH,Bernal JM,Llorca J,et al.Nosocomial infections in patients having cardiovascular operations:a multivariate analysis of risk factorsJ.J Thorac Cardiovasc Surg,1996,112(4):90813. 2 Zichmann B,Sablotzki A,Fussle R,et al.Perioperative microbiologic monitoring of tracheal aspirates as a predictor of pulmonary complications after cardiac operationsJ.J Thorac Cardiovasc Surg,1996,111(6):1213. 3 王宝华.全麻气管插管后与下呼吸道感染关系探讨J.中华医院感染学杂志，2002，12（4）：286. 4 莫春梅，高凤群，韩淑梅.肺恶性肿瘤患者下呼吸道感染的病原