急救（营养支持）

营养支持的临床应用,1986年2月，上海周绮思女士因急性肠扭转切除全部小肠，以后全靠人工静脉营养维持.,1992年4月8日，周绮思的女儿蔡惟出生,概 念,营养支持（nutrition support）是指在机体营养状况异常或病人营养不足的情况下,维持或补充各种营养物质的需要,特别是维持能量的需要和氮的平衡。 肠外营养（parenteral nutrition，PN） 肠内营养（enteral nutrition，EN）,营养治疗在综合治疗中的地位,正常执行前提 得以成功的保证 减少治疗的费用,临床 治疗,病人,危重疾病状态下的代谢改变,创伤感染 严重应激,细胞因子 神经介质 激素,糖代谢异常,脂肪分解,蛋白质消耗,能量代谢增高, Early stage：分解代谢，伴有胰岛素抵抗 的高血糖“应激性高糖血症” Prolonged stage：LBM持续下降。主要原因在于持续的骨骼肌蛋白丢失与内脏蛋白减少，导致严重衰弱和需要长时间的ICU支持,危重疾病状态下的代谢改变,危重疾病状态下的代谢改变,病人对于补充的蛋白质的保存能力很差 营养支持不能完全阻止和逆转危重病人的分解代谢状态和人体组成的改变 合理的营养支持可减少净蛋白的分解，改善蛋白质的合成,营养不良（Malnutrition）,指营养状态紊乱，包括营养摄入缺乏、营养代谢障碍、 营养过度 可增加并发症、死亡率、住院时间和医疗费用 营养不良发生率 3055%住院病人,危重症病人，不管用什么方法评估，都将被定为营养不良,改善病人的营养状态 维持细胞的代谢和组织器官的结构与功能 调节重症病人的代谢与免疫状态 调控神经内分泌功能 降低医院获得性感染，降低病死率 最终影响疾病的发展与转归,营养支持在危重症治疗中的作用,营养支持原则,营养支持应从整体出发，以维持细胞代谢、支持脏器功能为基本目的 危重症营养支持的策略应包含： 合理选择时机 合理选择途径 合理的营养与热量供给 调理代谢紊乱与免疫功能等,营养支持时机,重症病人合并代谢紊乱与营养不良，需要给与营养支持（C级） 在生命体征稳定的条件下，营养支持可在入ICU后24 72小时开始（C级）,营养支持实施要点,评估病人的营养状况 提供能量和营养物质 监测病人的代谢和脏器功能状态 及时处理相关并发症,营养状态的评定,(一)体重(Body Weight)(B.W.) %标准值 营养状况 90 无营养不良 8090 轻度营养不良 6080 中度营养不良 60 重度营养不良,营养状态的评定,(二)体重指数(Body Mass Index)(BMI) BMI = 体重(kg)/身高2(m2) BMI值 肥胖 25 正常值 1825 营养不良I级 17.018.0 营养不良II级 16.017.0 营养不良III级 16,营养状态的评定,(三) 三头肌皮褶厚度(Triceps Skinfold Thickness,TSF) 正常值：男性12.5mm 女性16.5mm 轻度 中度 重度 TSF 90%80% 80%60% 60%,营养状态的评定,(四)上臂肌围( arm muscle circumference,AMC) 用于判断全身骨骼肌群量 AMC=上臂中点周径（cm）-3.14 TSF（mm） 正常值：男性24.8cm 女性21.0cm,营养状态的评定,(五)肌酐身高指数(Creatinine Height Index，CHI),CHI=,24小时尿肌酐排出量（mg）,相应身高的理想24小时尿肌酐（mg）,营养状态的评定,(六)内脏蛋白测定 血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值 半衰期 营养不良 白蛋白 20天 35g/L 转铁蛋白 8天 2.0g/L 前白蛋白 2天 0.2g/L 视黄醇结合蛋白12小时 0.1g/L,营养状态的评定,(七)氮平衡（Nitrogen Balance，NB ） 按下列公式计算 NB=摄入氮量（g/d）尿中尿氮量（g/d） +3 1g蛋白質中含有16%的氮 +3指糞氮、体表丢失氮及非蛋白氮,营养状态的评定,(八)血浆氨基酸谱 营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降，但不同种类氨基酸浓度下降并不一致。 必须氨基酸（EAA）下降较非必需氨基酸（NEAA）更明显 如NEAA/ EAA3，可考虑蛋白质营养不良,营养状态的评定,(九)细胞免疫功能的测定 总淋巴细胞(TLC)计数(108/L) 轻度 中度 重度 TLC(108/L) 2012 128 8 皮肤迟发超敏反应(SDH) Skin Delayed Hypersensitivity,成人正常需要,正常人体所需的营养素 三大素：碳水化合物、脂肪、蛋白质 三小素：水电解质、微量元素、维生素,成人正常需要,能量需求的确定25-35kcal/kg.d （1cal=4.18J） Harrison - Benedict 公式 基础能量消耗BEE (kcal) 男：BEE=66.5+13.7*W+5.0*H-6.8*A 女：BEE=66.5+9.6*W+1.7 *H-4.7 *A W-体重（kg） H-身高（cm），A-年龄（岁）,成人正常需要,人体能量代谢校正系数 因素 增加量 体温升高(37，每升高1) +10% 严重感染/脓毒血症 +1030% 大手术 +1030% 骨折/创伤 +1030% 烧伤 +50150% 呼吸窘迫征 +20%,成人正常需要,体表面积（BSA）能量计算公式 850 BSA（H0.725 W0.4253 7.184 10-3 ） (W-体重，H-身高) 血液流变学能量计算公式 CO(L/min) Hg(g/dl) (ASaO2-VSaO2),成人正常需要,正常成人能量需求（糖脂比为1:1 -3:1 ） 2035kcal/kg/d ( 85145kj/kg/d) 糖： 40-60%，6g/kg/d 脂肪：20-40%（应激时50%），2.5g/kg/d,成人正常需要,蛋白质：0.8-1.0g/kg/d （氮量0.15g/kg） 应激情况下：2.0g/kg/d （氮量0.35g/kg ） 热氮比（ NPC/N）：150：1 供给量可按总热量15-20%估算 （1g氮6.25g蛋白质）,营养支持的本质,补充蛋白质、增加氮摄入的目的不是减少蛋白质丢失，而是增加蛋白质的合成 补充碳水化合物主要目的是减少或避免糖异生，过多的碳水化合物并不能减少脂肪动员或蛋白质分解，反而由于不被利用而加剧高血糖,合理的能量供给,过高的能量供给（Overfeeding）将导致危重病人感染性并发症以及死亡率的增加，近年来强调危重病人降低能量的供给量，尤其TPN时。 允许性低热卡原则 低热卡营养支持有助于减轻机体代谢负担，减少代谢并发症，减少蛋白质分解，改善负氮平衡，以及早补充所需的营养物质。,营养治疗途径的选择,胃肠外营养还是肠内营养？ 原则：胃肠道是否有消化与吸收功能,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用EN支持（B级） 在任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑PN，或联合应用EN（C级）,营养治疗途径的选择,肠内营养的适应症,经口摄食不足或禁忌，但胃肠道有消化吸收功能 胃肠道疾病(SBS/胃肠道瘘/IBD)恢复期 其他疾病(肿瘤放疗/化疗、大面积烧伤) 其他(术前准备/诊断准备),肠道有重要的免疫功能（GALT） 肠粘膜屏障（机械、化学、生物、免疫屏障）功能的完整性 肠道粘膜从肠腔内摄取营养底物供自身利用，占70 % , 其余30 %动脉血液供给 只要提供少量（15%-20%）肠内营养，即可减少感染性并发症,肠内营养支持的重要性,肠萎缩和屏障功能损害,长期禁食 肠上皮绒毛萎缩变稀 皱褶变平 肠壁变薄 肠道屏障结构受损 功能减退,肠内营养的优点,营养物质经门脉系统吸收至肝脏，有利于肝脏蛋白质的合成及代谢调节 改善和维持肠道粘膜细胞的结构和功能的完整性，防止菌群移位 不增加营养物质消耗的能量 符合生理、给药方便、费用低廉 If the gut works, use it first! 时机、耐受性、并发症,肠内营养的禁忌症,小肠广泛切除后 空肠瘘 严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎等 严重吸收不良,肠内营养制剂类别,要素缮 氨基酸单体：爱伦多、维沃（Vivonex） 无需消化即可吸收。主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类EN制剂的病人 短肽类：百普素 稍加消化即可吸收，主要用于肠道吸收功能较差的病人如短肠综合征,肠内营养制剂类别,非要素缮 整蛋白制剂：瑞代、瑞素、瑞高、安素、能全素等 适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人 含膳食纤维制剂：瑞先、能全力 适用于消化吸收功能正常或接近正常、需要保护肠粘膜屏障的危重病人和长期肠内营养支持的病人,肠内营养制剂类别,匀浆膳 常用的非要素型肠内营养制剂，是由天然食物配置而成的糊状、浓流体或粉剂的平衡饮食，由大分子营养素组成。 商品匀浆膳 自制匀浆膳,肠内营养制剂类别,疾病专用型配方 糖尿病：瑞代、益力佳 肺病：益菲佳 肿瘤：瑞能 免疫增强剂：精氨酸、核糖核酸、-3脂肪酸,肠内营养膳食的性质,渗透压 等渗 550 pH值 4-7 3.5 延缓胃排空，降低胃蠕动 溶解度 氨基酸、水解蛋白、单糖、低脂肪 溶液 多聚体、可溶性淀粉、高脂肪 混悬液,肠内营养的输入途径,取决于胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、实施时间、有无误吸等 口服 鼻胃、鼻肠管：4W 胃造瘘术（PEG） 空肠造瘘术（PEJ）,EN途径选择,肠内营养途径,鼻空肠管或 鼻十二指肠管,鼻胃管,经皮内镜下空肠 造瘘（PEJ）,经皮内镜下胃 造瘘（PEG）,时间6周,误吸危险,有,无,肠内营养的输注方式,定时灌注 间歇持续输注法 连续经泵输注 剂型、速度、温度、剂量,肠内营养安全性评估,开始喂养2025ml/hr,检查胃残余量 q24h,200ml 控制速度或 暂停输注 半卧位 (抬高45度) 增加胃动力药 再评价q24h,200ml 增加输注速度 再评价q24h,每48hr增加20% 4872hr达到全量TEN,肠内营养的护理,心理护理 一般护理：肠鸣音、大便、尿量、体重、血糖、引流液、床头位置 喂养管护理：确定胃管位置后再做EN 、57天拍片1次观察管子的 位置、固定、定期冲管,肠内营养的护理,营养液配制 配制前必须洗手 每次灌注要更换容器及滴管 滴注前消毒喂养管前端 滴注后连接处用无菌纱布包裹 营养液温度以37为宜，室温下放置不宜超过4小时，冰箱内保存不应超过24小时 并发症的治疗及护理,肠内营养的并发症,机械性 返流、误吸 鼻、咽、食道的损伤 喂养管的堵塞 胃肠道性 腹泻(吸收不良/渗透压/温度/滴速/乳糖/污染等) 恶心与呕吐 便秘(膳食纤维),肠内营养的并发症,感染性并发症 吸入性肺炎：返流误吸 营养液、输送系统污染 代谢性 血糖异常、水电解质紊乱,肠内营养：腹泻的定义,性状：水样便。糊状便不算 次数：3次/天 量：250-300ml 严重腹泻1000ml 三者必居其二,肠内营养：腹泻的原因,抗生素 抗酸药 其他药物：高渗水剂、山梨醇等 营养不良 过度喂养,停药、换药 减低速度、浓度、量（温度） 输注方式的改变 改变成分 止泻药：易蒙停，复方樟脑酊、阿片制剂 抗菌及抗其他微生物的治疗,肠内营养：腹泻的处理,正确掌握适应症 速度、量、(热卡)浓度、渗透压、粘度 连续输注、间歇输注、分次推注 床头抬高30 测胃残留量100-200ml 促动力药 胃造瘘？ 幽门后管饲,肠内营养：反流误吸的预防,肠外营养的适应症,疗效显著的强适应症 胃肠道梗阻 胃肠道吸收障碍 重症胰腺炎 高分解代谢状态：如烧伤、创伤和严重感染等 严重营养不良,肠外营养的适应症,支持有效的适应症 大手术、外伤的围手术期 肠外瘘：如烧伤、创伤和严重感染等 炎性肠道疾病：胃肠道需休息或吸收不良 严重营养不良的肿瘤病人 重要脏器功能不全,肠外营养的禁忌症,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾衰存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制,肠外营养的输注途径,取决于病人的 血管穿刺史 静脉解剖条件 凝血状态 预期使用肠外营养的时间 护理的环境 原发疾病的性质,外周静脉导管（PPN）,短期肠外营养（2周），营养液渗透压低于900mOsm/L 中心静脉置管禁忌或不可行 导管感染或有脓毒症,外周静脉PN疗法,提供热卡14002000 kcal/d 适用于对轻度营养缺乏短期(12周)治疗 要求 有良好的周围静脉 能耐受输注一定容量和渗透压的液体 特点 简便、安全、静脉炎、反复穿刺、流量小,经周围静脉中心静脉插管（PICC）,浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并发症少 管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵 静脉炎发病率高 粘贴固定，四肢活动 容易移位,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉,PICC管路,中心静脉导管（CV）,适应证：肠外营养超过2周，营养液渗透压高于 1200mOsm/L 置管途径：颈内V、锁骨下V、股静脉,中心静脉PN疗法,提供热卡高达30004000 kcal/d 输注高浓度和大剂量液体 减少反复静脉穿刺的痛苦 需要熟练的置管技术，严格的无菌条件 容易导致气胸、导管败血症等并发症,肠外营养的并发症,中心静脉置管并发症 代谢并发症 糖代谢异常 氨基酸代谢异常 脂肪代谢异常 水、电解质与微量元素代谢异常(Na/K/P/Mg/Ca),肠外营养的并发症,感染并发症：导管相关性感染 预防措施 严格无菌操作 选择柔软光滑的导管 固定后不能随意拉出或插进 避免从导管抽血 考虑导管相关性感染需立即拔管并行培养,肠外营养液的配置,为确保 TPN 液在临床应用上的安全性 TPN的配置的程序、保存制度是关键 配置室的管理是保证,配置室的设置,配置室由工作间、准备间、超净间组成 超净间窗户为双层玻璃，双层玻璃推拉门，内放层流净化工作台 根据卫生部颁布的消毒管理办法要求，超净间环境类别为类,管理制度,必须由专人在超净间的层流净化工作台上配置 分工到人 责任明确,管理制度,每日使用浸有消毒剂的抹布擦拭台面 保持所使用物品的清洁无菌 保持层流室的密封 控制室内的温度与湿度 控制入室人数,管理制度,药品、物品按其属性，采用高压灭菌、环氧乙烷熏蒸、紫外线照射消毒 必须使用消毒指示卡 物表细菌培养 手细菌培养 空气细菌培养 24小时剩余营养液细菌培养,管理制度,配置室空气培养细菌数小于10cfu/，达到国家1类环境要求 物体表面细菌培养数5cfu/ 护士的手部细菌培养细菌数5cfu/,管理制度,配置前20分钟启动层流净化台 入室时必须换鞋、更换消毒衣、戴口罩帽子、配置前洗手、戴无菌手套 配置时严格按无菌操作及配置程序进行 “三查七对”,全合一（All in one)：三种基本营养素、电解质、微量元素、维生素等 氨基酸、GS、脂肪乳剂量的容量比例为 2：1：1，1：1：1或2：1：0.5 总容量大于1.5升 溶液中GS的最终浓度不能超过23%,TPN营养液配制,葡萄糖PH3.5-5.5，故不能与脂肪乳剂混合，否则会因PH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性。PH降至5以下，脂肪乳剂即丧失其稳定性 氨基酸量越多，缓冲能力越强，故TNA液中应有较高浓度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量 TNA中电解质的阳离子达一定浓度时，即可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，促进脂粒凝聚,注意啦！,将电解质溶液分别加入葡萄糖液和氨基酸液 将水溶性维生素加入葡萄糖液中 将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内 将葡萄糖液与氨基酸液混入3升营养袋内 最后把脂肪乳剂缓缓混入3升营养袋内 混合过程中注意轻微振荡使其混合均匀 配置应不间断一次完成,TPN营养液配制,TPN液配制注意事项,现配现用：24-48h内输完（4冰箱保存） 钙剂与磷酸盐应分别在不同的溶液中稀释，以免发生反应产生磷酸钙沉淀 总容量大于1.5升，溶液中GS的浓度23% 抗生素、血浆制品、白蛋白、碳酸氢钠单独输注,代谢支持,1987年由Cerra提出，是营养治疗在代谢亢进病人具体应用中的发展，严重分解代谢状态下 提供适量营养底物，防止因底物而影响机体各器官的代谢和功能 避免因过量的营养供给而加重机体各器官结构和功能的损害,代谢调理,1988年Shaw提出，指在营养治疗的同时应用 某些药物或生物制剂 抑制应激时机体分解激素或细胞因子的产生 调节体内物质代谢过程 减少组织蛋白质分解 使机体物质代谢朝着有利于康复的方向发展,代谢调理的途径,应用合成激素:生长激素、胰岛素、类固醇促进细胞生长与蛋白质合成 拮抗分解激素：生长抑素、