医院病人评估管理操作规范及程序.doc

病人评估管理操作规范与程序1. 政策 是临床各科室医生、护士及其他相关人员对病人进行评估时所必须遵循的操作规程。 2. 目的 确保对病人及时准确的评估，全面了解病人的基本情况，掌握病人的医疗与护理需求，做出初步诊断，制定出适合于病人的诊疗方案，使病人得到满意的服务。 3. 标准 3. 1 每一个临床专业评估范围及评估内容在相应专业的病历模板中做适合的界定。每一位病人都要进行初始评估与再评估，病人评估的范围包括： 3. 1. 1 门诊病人评估及再评估。 3. 1. 2 急诊病人评估及再评估。 3. 1. 3 住院病人评估及再评枯。 3. 1. 4 手术评估。 3. 1. 5 麻醉评枯。 3. 1. 6 镇静评估。 3. 1. 7 麻醉恢复室评估。 3. 1. 8 出院评估。. 3. 2 病人评估及病历书写资格 3. 2. 1 病历书写和病人评估人员必须同时满足以下两个条件： 3. 2. 1. 1 注册执业医生或注册执业护士。 3. 2. 1. 2 医院在职员工。医护人员必须负责对在其职责范围内的病人进行评估。不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监督下进行病人评估，其书写的医疗文件必须经有资格人员的审核和签名或盖章。在使用医院信息系统时，有资格人员的密码要妥善保管，保证密码安全。在特殊的紧急状况下(如突发病情变化需紧急救助、发生突发社区灾难事件大批病人救治时)。进行评估的医护人员的资格可不受执业范围限制，按照首诊负责制度要求对病人进行必要的评估，待条件允许时立即请相应专科医生进行详尽的评估。 3. 2. 2 特殊岗位医护人员的评估及病厉书写资格说明：理疗科医生、牙科医生、针灸医生具备对专业病人进行临床评估的资格；放射科医生、检验医生、超声医生及其他捕助检查科室的医生不具备临床评估资格，但有权发出报告，其检查报告是临床医生对病人进行评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。3. 3 门诊病人评估 3. 3. 1 门诊病人首次在我院挂号就诊时，护士要询问病人的既往史。重要的既往史包括但不限于：高血压、心脏病、糖尿病、痛风、甲亢、肺、肝、肾脏等慢性疾病史、重要的手术史和外伤史、药物及食物过敏史等，这些要记录在HIS系统“其他”栏中。医生接诊时要询问和查看这些既往史和过敏史，如有特殊发现或更正，应在HIS系统“其他”栏中登记。 3. 3. 2 对门诊病人的评估分为初诊和复诊。初诊是指病人就某一疾病的初次就诊时的评估，复诊是指同一疾病的再次就诊评估。门诊护理评估的内容包括但不限于：病人到达的时间、功能评估、特殊人群、生命体征评估、疼痛评估、就诊科别等，有发热病史、高血压病史、现有发热和高危病人需侧T、P、R、Bp，要将评估结果记录在门诊病历上，并有签名。医生在病人初次就诊时记录书写内容包括但不限于以下内容：就诊时间、主诉、现病史、根据主诉、现病史提供的线索，对诊断有意义的相关体征、诊断、治疗意见、疼痛评估及处理情况、健康教育、随诊计划和医生签名等。 3. 3. 3 门诊病人的再评估(复诊)：门诊病人每次挂号复诊、查看结果、治疗时都要对病人进行再评估。医生评估的内容包括但不限于：日期和时间、就诊科别、主要病情变化（症状、体征改变）、辅助检查结果及分析、诊断修正、用药记录(药名、剂量、用法、频次、用药天数等)、治疗方案、疼痛评估、处理及缓解情况、功能评估及恢复情况、健康教育、随诊计划等。护理评估的内容包括但不限于：病人到达的时间、功能评估、特殊人群、疼痛评估、就诊科别、生命体征评估，有发热病史、高血压病史、现有发热和高危病人需测T、P、R、Bp， 对院外带人的各种静脉留置管首次使用时均要评估管道是否在规定使用期内、留置管是否通畅、穿刺部位是否有感染等。门诊病人的再评估要根据具休情况记录在门诊病历或者是门诊治疗记录单上，并有签名。每次再评估后评估人都要做相应的记录，以上提到的各评估要素如果病人没有或不需要的就不必记录。 3. 3. 4 当门诊病人未经门诊护士挂号评估而直接到住院部找专科医生就诊时，负责接诊的专科医生必须按照3. 3. 13. 3. 3要求完成护理相关内容的评估并记录在本科的门诊护理评估表中。 3. 4 急诊病人评估 3. 4. 1 所有急诊病人的评估要根据病人的需求和具体情况来决定，尽可能简单快捷而且有效，不得因为书写评估或其他记录而延误病人的治疗和抢救。根据急诊病人分类标准来决定其评估的优先级，以保证对病人的及时抢救和治疗。急诊病人的评估必须包括：病人到达的时间、病人治疗的最终结论、病人离院时的情况及时间、病人随诊有关的事宜。 3. 4. 2 急诊病人的初始评估：非抢救的急诊病人初始评估内容按照门诊病人初始评估内容来进行。进人急诊抢救室的病重病危病人，护士按急诊抢救病历在半小时内进行评拈。在非常紧急的情况下，医生对病人的评估要尽量简单、有效，评估内容根据病人当时的情况和需求来决定，但医生至少要询问简要病史，进行生命体征和重要器官功能检查。查体至少包括：生命体征、神志、瞳孔、病容、胸腹部轮廓、四肢形态、双肺呼吸音、心音、腹部触诊等，其他查体由医生根据病人和抢救现场的其体情况来决定。由于医生没有时间来记录时，为了保证这些重要评佑信息的及时沟通，评估者要把病人的评估情况同时大声口头报告给参与抢救的其他人员听，对于急诊危重病人的评估记录，在可能的条件下，由护士现场记录在急诊抢救病历或其他地方，医生在抢救完成后6小时内补记与抢救相关的记录。 3. 4. 3 急诊病人的再评估：急诊病人病情比较稳定的，按门诊病人再评估要求进行，病人每次返回急诊科时都要有相应的再评佑。进入急诊抢救室的病重病危病人的再评估由护士在急诊抢救病历中记录，再评估的频次根据医生的医嘱进行，如果医生没有明确医嘱的，每30分钟内至少要对病人的生命体征和重要症状、体征进行一次再评估，病人病情变化随时记录。特殊治疗，特殊检查、特殊用药或手术前后应及时记录。对于急诊留观病人，医护人员每班至少要有一次再评估，并且评估人要做相应记录。评估内容与住院病人的再评估相同。 3. 5 住院病人评估 3. 5. 1 住院病人初始评估 3. 5. 1. 1 评估内容：住院初始评估在入院后24小时内完成。初始评估的内容包括医疗评估和护理评估两大部分。 3. 5. 1. 1. 1 初始医疗评估的内容是书写入院记录，应在病人入院后24小时内完成。首次病程记录应在病人入院后8小时内完成。医生书写医疗文书的格式、规则和要求应符合卫生部颁布的病历书写规范，并且入院记录应在既往史之后进行系统回顾，了解病人过去各系统有无症状，并有记录，过敏史应单独列出在个人史之后。产科、儿科、新生儿等专业按本专业特定格式书写。初始医疗评拈应能够确定病人的医疗需求，填写住院计划书。对于病人病史的询问应当真实可靠，没有遗漏，在入院记录中的现病史、既往史、过敏史、个人史等要让病人或家属签名确认。对病人的体格检查应全面、细致、描写准确，内容真实可靠。3. 5. 1. 1. 2 初始护理评估应在病人入院后24小时内完成，内容为填写住院患者初始护理评估单。产科、儿科、新生儿等专业按本专业特定表格填写。护理初始评估必划包括对每一位病人的生理、社会、身体、疼痛、心理、跌倒风险、营养、功能、接受健康教育能力、出院需求评估。对于无家属陪伴的病人，家属接受健康教育能力的评估无法进行时，须记录在护理记录单中，一旦有家属陪伴就须对其进行接受健康教育能力的评估。对院外带入的各种静脉留置管首次使用时均要评估管道是否在规定使用期内、留置管是否通畅，穿刺部位是否有感染等。初始护理评估应能够确定病人的护理需求，患者一旦被护理评估筛查确定为高危、疼痛、特殊人群、有营养问题者、跌倒高风险病人、活动能力障碍或存在肢体瘫痪时，护上应及时报告主管医生。主管医生要认真了解初始护理评估单中的内容，并签名确认，同时，主管医生在48小时内根据病人的情况决定是否需要邀请心理、营养师、康复医生对病人进行进一步的心理、营养、功能等评估。心理、营养师、康复医生收到邀请后72小时内完成评估，同时要与主管医生及护士进行沟通，并制定相应的治疗计划。疼痛病人由医护人员进行再评估与记录。跌倒风险病人由护士每天进行再评估与记录。特殊人群的初筛：特殊人群包括老年人，临终病人、慢性疼痛病人、受虑待、受歧视病人、吸毒病人、酗酒者等。这些病人要给予特殊的照顾，使他们能够受到公平的治疗。对这类病人要填写特殊病人评估表。 3. 5. 1. 1. 3 再人院病人的初始评估：所有再人院病人均须重新进行初次评估。 3. 5. 2 住院病人再评估 3. 5. 2. 1 住院病人再评估的内容：医生对住院病人的再评估记录在病程记录中，护士对住院病人的再评估记录在护理记录单及病情观察记录单中。医疗再评估按病历书写规范要求进行。对住院病人进行再评估时考虑到的内容应包括但不限于：病人的症状及体征的变化、病人各项辅助检查结果的判断与分析、判断治疗决策是否恰当、治疗方案对患者是否合适、治疗效果是否满意、患者对治疗的反应如何、诊断是否需要修正、病人疼痛是否得到控制或改善、病情发展变化情况、静脉留置针穿刺部位情况的评估、患者的下一步诊疗安排、与患者及家属谈话的背景及具体内容、患者及家属对医疗服务的满意度、患者是否符合出院标准、患者康复情况等。但在病程记录或护理记录中，并不要求记录以上所有内容。只要求记录以上内容中有变化或必要的内容。 3. 5. 2. 2 住院病人再评估的频度：住院病人再评估原则是急性期的病人每天至少评估一次，并有记录。当病人的治疗、检查、病情有变化时，要随时进行记录。康复治疗病人、产妇、处于稳定期的其他慢性病人，当其在我院住院1个月以上且生命体征正常、诊疗方案没有更改、没有停止或新开医嘱、当日没有进行辅助检查、也没有辅助结果回报时，病程记录可以三天记录一次。每30天应按要求记录一次病程小结。护理再评估按照护埋文书书写与管理规程执行。 3. 6 急诊手术病人评估 3. 6. 1 住院急诊手术病人在术前必须完成首次病程记录、住院患者术前手术评估记录后才可进入手术室，并在麻醉前由麻醉师完成麻醉评估，记录在麻醉记录单的背面。 3. 6. 2 直接由急诊科送入手术室的病情特别紧急的病人，其手术性质属紧急手术，首次病程记录可在手术后6小时内补写完成，住院患者术前手术评估记录只要填写患者一般情况、病人的诊断及手术名称、简明的病史及查体，更洋细的内容可在手术完成后6小时内填写。 3. 6. 3 生命垂危需要紧急手术抢救的病人，术前评估要尽量简单、可靠、有效，在抢救过程中要随时与其他相关人员进行口头沟通，不得因为书写评估或其他记录而延误病人的治疗和抢救。住院患者术前手术评估记录、首次病程记录可以在术后6小时内补记。 3. 6. 4 上述3.6.13.6.3的所有病人术前必须有书面或电子的手术通知单。手术通知单必须有病人姓名、性别、术前诊断、手术名称.紧急悄况下可用便笺代替正式手术通知单。3. 6. 5 病人由急诊科直接入手术室手术，术后转入ICU的病区，病人的入院记录由参加手术的专科医生负责书写；由急诊科直接入ICU后进行手术的病人入院记录，由ICU医生负责书写；进入外科病区的急诊手术病人在术后转入ICU病区的，其入院记录由各专科医生书写。入院记录应在病人入院后24小时内完成。 3. 7 住院择期手术术前评估 3. 7. 1 评估范围：所有住院择期手术的病人，在术前都要按照住院患者术前手术评估记录的项目要求进行术前评估，其内容包含术前总结、术前讨论等。通过手术评估了解病人术前准备是否充分、术前检查是否齐全、所有结果是否回报、是否适合手术。所有病人进行手术前必须有必要的检验检查结果、手术计划和术前诊断。手术室巡回护士应提前一天到病房探访次日手术的病人，逐项填写手术护理探访交接记录单，其内容包括术前诊断、手术名称、生命体征、身体、心理、接受教育能力、疼痛等评估并记录。 3. 7. 2 评估责任人：择期手术评估由经管医生在术前完成，一般要求在病人家属谈话前完成。护士由巡回护士在术前完成。填写好的评估表格应夹放在病历中。 3. 8 手术病人的麻醉评估 3. 8. 1 评估范围：除局部浸润麻醉和表面麻醉外,所有的麻醉病人都要进行术前麻醉评估。 3. 8. 2 评估时间：择期手术病人的麻醉评估由麻醉师在麻醉前24小时内进行。麻醉师要在麻醉谈话前完成，填写在择期手术麻醉前评估及再评估记录单中，并根据评估结果制定麻醉计划，填写在麻醉计划单中，所填写好的记录应存放在病历中。麻醉师评估后，最终的麻醉方案由麻醉师根据病人情况及病人的意愿选择，如果选择的麻醉方案与手术组医生的建议麻醉方案不同时，必须与手术者或主管医生、科主任进行沟通。急诊手术病人的麻醉评估由麻醉师在手术室进行，评估记录在麻醉记录单的背面。 3. 8. 3 麻醉前再评估：择期手术病人在麻醉实施前10分钟内还应由实施麻醉的嘛醉医生进行麻醉前评估，并在择期手术麻醉前评估及再评估记录单规定的位置记录评估结果。 3. 9术中病人生命体征的评估：由麻醉师负责麻醉或镇静状态下进行的手术或侵人性操作（如胃镜、肠镜、支气管镜、输尿管镜，膀胱镜、阴道镜、宫腔镜等内镜或胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等其他侵人性操作)，手术或操作期间麻醉师要在手术或操作床旁认真观察病情及生命体征，及时发现、处理存在的安全隐患和问题，严格按流程进行操作，并将生命体征、病情及处理情况记录在麻醉记录单或镇静治疗前评估、知情同意、治疗记录单中；没有麻醉师参与的局麻等手术或侵入性操作，由协助手术或操作的护士负责监测病人的病情及生命体征，且手术或操作前、后必须各记录一次，术中侮15分钟至少再记录一次，住院手术病人记录在手术护理记录单中，门诊手术病人记录在门、急诊、介入手术护理记录单，侵人性操作记录在侵入性操作病情观察记录单。 3. 10 镇静评估：在手术室及手术室以外的部门如妇科门诊、内镜检查室、介人治疗室、产科病房、ICU等进行中深度镇静治疗前，应按中深度镇静治疗工作规程要求对病人进行有关的评估和再评估。 3. 11 麻醉恢复复室评估：手术病人术后是否进出麻醉恢复室观察由麻醉师决定。进入麻醉恢复室病人的评估由麻醉恢复室专职护士进行监护和评估，评估应在病人进入恢复室后立即进行，井在20分钟内完成评估。评估内容及再评估的频次等按照麻醉恢复室工作规程进行，并填写麻醉恢复室护理评估单。病人进、出麻醉恢复室的时间应有记录。3. 12 出院评估3. 12. 1 护士在病人入院24小时内填写住院患者初始护理评估单中的出院评估，医生在24小时内完成住院计划书中的出院计划。 3. 12. 2 住院期间根据病人病情变化，医护人员要及时修改出院计划，并记录在住院计划书背面的住院计划修订记录栏中。 3. 12. 3 病人出院前24小时内由主管医生/值班医生、责任护士/值班护士填写健康教育单，进行出院教育需求评估。 3. 12. 4 医生按要求书写出院小结,出院小结一份放在病历中，副本一份交给病人，一份提供给病人的随诊医生或提供特续医疗服务的医生，必要时提供一份给病人家履。护士按要求书写出院小结，记录在护理记录单中。 3. 13 营养评估 3. 13. 1 营养师有资格对全院范围内的病人进行营养专业内容的评估。临床医生对有营养评估需求的病人请营养帅会诊，经临床医生提出会诊申请后营养师进行营养专业评枯，根据病情需要。营养师决定对病人进行营养再评估。营养师在受到邀请后72小时内完成营养评估，制定营养治疗计划，填写营养评估表，开出营养处方，进行与营养治疗有关的健康教育，并记录在健康教育记录表中。同时营养师在制定和实施营养治疗计划时要与主管医生、责任护士、病人及家属进行沟通。有营养治疗需要的门诊病人，例如长期血透病人，由门诊医生按门诊会诊制度邀请营养师会诊。对病人的营养再评估由营养师决定，不需要临床医生请会诊。 3. 13. 2 邀请营养师会诊的标准：由病区护士根据各专科护理评估单对每一个病人进行简单的初筛评估，各专科护理评估单中已经详细列出了营养高危因素，护士在评估过程中发现下列高危因素时应该记录，管床医生应根据病人的实际情况及时邀请营养师进行进一步的营养评佑。虽然护士评估时有营养方面的高危因素存在。但如果医生认为病人不需要营养师的进一步评估时，医生应在病历中有记录并说明原因。 3. 13. 3 营养高风险筛查标准是由合格的营养师、医生、护士及其他相关医疗人员共同制定。具休标准如下：l 妊娠反应严重、高危妊娠者、产妇;l 较大手术前、后的患者;l 人院前30天内有较大手术史的患者;l 禁食、禁水三天及以上的患者;l 体重急剧下降的患者;l 吞咽困难或咀嚼困难的患者:l 肝、肾、心血管等严重器质性疾病的患者。 3. 14 心理专业评估 3. 14. 1 每一个入院病人都要进行心理方面的初始评佑，由病区护士根据各专科护理评估单对每一个病人进行简单的初筛评估。心理专业评估由具有心理评估资格的专科护士或心理医生进行。心理评拈专业人员应在受到邀诸后7Z小时内完成评估，坟写90项症状清单(SCL-90) 评估表，制定心理咨询或治疗计划。根据病情需要由心理专业评估人员决定是否对病人进行心理专业再评估。相关的健康教育应记录在健康教育记录单中。制定和实施心理咨询或治疗计划时，心理医生要与主管医生及责任护士进行沟通。 3. 14. 2 邀请心理科医生进行进一步评估的标准：在各专科护理评估单中已经详细列出心理高危因素，护士在评估过程中发现下列高危因素时，应该记录。管床医生应根据病人的实际情况邀请心理医生或心埋专业护士进行进一步的心理评估。虽然病区护士评估时有心理方面的高危因素存在，但如果医生认为病人不需要进一步的心理评估时，应在病历中有记录并说明原因。 3. 14. 3 心理高风险筛查标准是由合格的心理医生、护士及其他相关医疗人员共同制定。具体标准如下；l 紧张；l 抑郁;l 焦虑；l 恐俱；l 恶性肿瘤；l 大手术前焦虑、恐惧；l 产后抑郁；l 临终前恐惧；l 慢性疼痛焦虑；l 有重大精神创伤史；l 有心理评估要求；l 有自杀倾向；l 其他。3. 15 功能专业评估3. 15. 1 每一个人院病人都要进行功能方面的初始评估，由病区护士根据各专科护理评估单对每一个病人进行简单的初筛评估。功能专业评估由具有功能评估资格的康复医生进行。功能评估专业康复医生应在受到邀请后72小时内完成评估。相关的健康教育应记录在健康教育记录单中。制定和实施功能康复计划时，康复医生要与主管医生及责任护士进行沟通。3.15.2 邀请功能康复医生进行进一步的标准：在各专科护理评估单中巳经详细列出功能高危因素，护士在评估过程中发现下列高危因素时，应该记录。管床医生应根据病人的实际情况邀请功能康复医生进行进一步的功能评估。虽然病区护士评估时有功能方面的高危因素存在，但如果医生认为病人不需要进一步的功能评估时，应在病历中有记录并说明原因。3. 15. 3 功能高风险筛查标准是由合格的功能康复医生、功能康复治疗师、护士及其他相关医疗人员共同制定，具体标准如下:l 睡眠；l 高危患者；l 自理能力；l 活动状态。3. 16 疼痛评估：对所有门、急诊、住院病人，新生儿及进行过有创性诊疗操作后的病人都要进行疼痛的初筛评估，疼痛的评估和处理按照疼痛控制管理规程执行。3. 17 其他专科评估：在初始评估过程中，如果确定病人有非本专业的其他转科评估需求，根据我院会诊制度进行相关专科评估，并将会诊评估情况记入病历。3. 18 外来资料在病人评估中的应用：医院允许病人使用外院临床资料。病人就诊前如果在院外进行了初始医疗评估，初始医疗评估必须在就诊前的30天内。如果院外进行的医疗评估时间超过了30天，必须重新询问病史及进行体格检查。病人就诊前30天内进行的医疗评估，从院外评估后，病人情况的任何重要及有意义的变化都应在就诊时被记录。3. 19 病人评估资料的利用：初次护理评估记录单由护士完成后，责任医生必须认真及时查看，并在记录单上签名，心理、营养、康复专家会诊时也要求查看，并签名。责任医疗、护理小组及参与评估的其他相关人员应一起及时对每一个病人的评估