医院院长行政查房制度.doc

各处（科）室：经院长办公会研究讨论通过院长行政查房制度和业务院长查房制度，现予印发，原院领导行政查房制度废止。请遵照执行。附件一：院长行政查房制度附件二：业务院长查房制度附件三：医疗质量检查表附件四：护理业务查房检查表附件五：院感业务查房检查表附件六：运行病历医嘱用药评价表附件七：医保及物价管理检查表附件八：院长行政查房登记表2015年3月9日附件一：院长行政查房制度一院长行政查房是医院机关定期深入科室，有计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种重要管理形式。二通过定期对全院各科室进行行政查房，全面检查医疗质量、医德医风、执行规章制度和严格操作规程等情况，及时发现和解决全院各临床、医技、行管后勤部门在实际工作过程中存在的问题，并听取意见，解决问题，促进科室规范化管理，改进工作作风，提升医院工作管理水平和工作效率。三参加行政查房的人员由院长、副院长、办公室、医务处、人事劳动处、计划财务处、综合服务中心、工会等职能部门负责人或有关人员参加。四行政查房内容主要包括科室医疗质量、规章制度执行、劳动纪律、服务态度、环境卫生、物资供应、安全保卫、设备使用与管理等。同时对科室提出的疑问及实际困难进行现场解答和解决。五行政查房责任分工（一）科室行政管理: 检查各科室对医院各项规章制度的执行情况；对医院制定的各项政策的贯彻执行情况等，是否做到政令畅通，贯彻执行。（办公室负责）（二）行风建设情况：检查科室行风建设情况和医德医风情况。定期抽查劳动纪律、仪表着装、文明用语、服务态度等；进行明察暗访，深入到病室、病人床头，详细了解患者对医院及医务人员工作是否满意，以及对医院和医务工作的意见和建议。（办公室负责，医务处、人事劳动处、工会协助）（三）医疗质量管理：检查医疗核心制度执行情况及医疗、护理工作开展情况；医疗文书书写情况；危重病人抢救情况及医疗安全防范措施执行情况；医保、物价执行情况等。（医务处负责）（四）科室财务管理:包括科室奖金分配、科室奖金结余管理、科室废品收入处置、科室药品、耗材、行政物品领用管理等。（计划财务处负责）（五）环境卫生及后勤保障情况：主要检查科室环境卫生、水电管理、安全保卫、物资供应和管理、仪器设备使用与管理、维修保障、急救毒麻药品供应及使用管理情况等。（综合服务中心负责，工会、药剂科协助）六对在查房中发现的问题，能立即解决的，限期责任部门处理解决；对暂时不能解决的，讲明原因或提交院长办公会讨论，限期做出具体答复。对一些原则性问题和屡犯或整改效果不满意的问题，除处予经济处罚外，将实行责任追究。七行政查房将依次集中对各科室、班组进行检查，各责任单位全程记录、汇总检查结果并提出整改建议。八行政查房每月12次。查房时间由办公室负责安排。查房结束后，由办公室汇总查房反映的情况、存在的问题及解决措施，并督促、检查、落实、反馈查房决定事宜并定期在全院通报。九本制度从2015年1月1日起执行。附件二：业务院长查房制度为进一步加强医疗质量管理，提升核心制度执行力，不断提高医疗护理质量，规范医护人员诊疗行为，提高诊疗水平，确保医疗安全，充分发挥“医疗查房、管理查房、学术查房”在医疗活动中的作用，特制定本制度。一查房内容（一）病历质量（以住院医师病历报告和病案为依据）。（二）三级医师查房质量（以主治医师和副主任以上医师或科室主任的病例分析和病案的病程记录及现场考核为依据）。（三）护理质量（以护理表格和病案医嘱为依据）。（四）核心制度执行情况（以科室各种记录本及现场考核为依据）。（五）合理用药和临床药学质量（以病案医嘱单和临床药学监测报告为依据）。（六）手术质量（以病案术前小结、术前讨论记录、手术申报、手术记录和术后病床记录为依据）。（七）院内感染、医疗废弃物管理情况（以病案有关记录及实地检查为依据）。（八）医保、物价执行情况。二查房分区内一病区、内二病区、外科病区、内三病区、医技片区、门诊临床科室、医务室。三参加人员业务院长，医务处、护理部、院感办、医保物价科、药剂科负责人，被查科室主任、护士长及全体医护人员，其他科室主任及质控员34人。四查房时间业务查房每周进行一次，住院病区查房安排在每周五上午（遇节假日另行安排），门诊临床科室及医技片区、医务室检查时间由医务处根据临床工作情况决定，每次查一个分区。五查房程序（一）病区查房程序1医务处提前（每周一）与临床科室联系确定业务院长查房病区，并通知参加人员。2参加业务院长查房的人员提前5分钟到达被查科室，参加科室早交班。3随机选出查房病员进行三级查房，流程如下：（1）住院医师报告病历（背、查、问、讲）；（2）主治医师分析病历；（3）副主任以上医师或科室主任分析病历；（4）提问、检查、答辩。4查房结束后，各职能部门按各自职责对科室管理有重点进行检查。5相关科室主任对三级查房进行点评，各职能部门、质控员对医疗护理质量、合理用药、医保及物价管理等情况进行点评，对存在的问题提出整改意见。6科室工作汇报（1）本周期内医疗工作情况简介。（2）当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。（3）对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。7业务院长作查房小结，提出质量改进的指令性意见。（二）医技片区、门诊临床科室、医务室检查程序1各职能部门、质控员按各自职责与分工对科室管理有重点地进行检查。2对医疗护理质量、合理用药、医保及物价管理等情况进行点评，对存在的问题提出整改意见。3听取科室工作汇报。汇报内容与病区相同。4业务院长提出质量改进的指令性意见。六业务院长查房记录（一）业务院长查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，医务处和被查科室要分别做出记录备查。（二）被查科室对存在的问题要制定整改措施，认真落实并记录，医务处定期检查。七处罚（一）对业务院长查房中发现的问题，按长江医院医疗质量考核管理暂行办法和护理质量考评标准执行，实行百分制，每分折合20元，综合评分90分的科室不予扣罚。（二）对于严重不合理用药，每违规一次直接扣罚100元。（三）对查房中存在问题未及时整改者每次扣罚200元。附件三：医疗质量检查表附件四：护理业务查房检查表附件五：院感业务查房检查表附件六：运行病历医嘱用药评价表附件七：医保及物价管理检查表备注：病区业务大查房评分办法：考核总分值为100分，医疗质量检查占40%权重、护理质量检查占20%权重、感控质量检查占10%权重、药物合理应用情况占20%权重、医保及收费检查情况占10%权重。附件八：长江医院院长行政查房登记表1、 检查各科室对医院各项规章制度的执行情况；对医院制定的各项政策的贯彻执行情况等，是否做到政令畅通，贯彻执行；2、检查科室行风建设情况和医德医风情况。进行明察暗访，深入到病室、病人床头，详细了解患者对医院及医务人员工作是否满意，以及对医院和医务工作的意见和建议。3、检查医疗核心制度执行情况及医疗、护理工作开展情况；医疗文书书写情况；危重病人抢救情况及医疗安全防范措施执行情况；4、检查环境卫生及后勤保障情况；主要医疗仪器设备、急救药品供应及使用管理情况；5、检查医保政策落实情况及经营状况；医院行政交接班制度1由院务部通知，院长、副院长、职能科室负责人和有关人员参加，每星期一召开一次，汇报上周工作，传达上级指示、研究和安排下周各项工作。2各职能科室提出有关会议研究讨论的问题，应先提交初步意见和解决办法。3凡会议研究确定的问题，由有关科室和相关职能部门督促检查落实。4凡会议研究解决的问题，参加会议的所属人员须认真执行，任何人不得以任何借口泄露其会议研究的有关事项，未形成决议的会议议题。通过规范行政早交班，医院管理部门能及时动态地了解全院各病区在管理上、医疗服务、医德医风建设方面存在的问题，全院前一日出入院病人情况，临床科室迫切需要解决的问题，后勤服务急需协调解决的问题等，更便于管理部门针对以上问题及时制定相应措施，切实提高工作第一章 医疗规章制度 第一节 共同制度 一、请示报告制度 凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告： 1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。 2、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。 3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。 4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻 药品丢火、成批药品变质、失效等。 5、收治外籍病员或收治涉及法律问题、公安部门正在审查的病员。 6、收治有自杀倾向的伤病员。 7、与社会上发生冲突时。 8、需要重大的经济开支时。 二、医师值班交接班制度 (一)各科在非办公时间及假、节日均设值班人员，值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行。 (二)每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作，交接班时应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接班。 (二)各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员，所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。 (四)值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。 (五)值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。 (六)值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。 (七)值班医生在晨会上报告病员情况，危重病员须在床旁交班。 三、院总值班制度 (一)院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。 (二)负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。 (三)值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。 (四)总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。 (五)值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。 (六)值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。 (七)每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。卫生检查内容参照医院卫生管理制度，按百分制计，具体标准：1、各科室卫生有专门负责人，各室卫生包干到人，医护人员做到人人参与。10分2、工作场所物品必须存放有序，不得乱堆乱放。10分3、车辆按规定停放，科内严禁停车。 10分4、室内陈设规范，不得乱张贴、乱订、乱画、乱挂。10分5、工作人员穿戴整洁，仪表端正，禁烟区内严禁吸烟，搞好个人卫生。10分6、地面清洁，四壁无蛛网。10分7、不随地吐痰、乱丢果皮、纸屑、烟蒂，不乱倒垃圾、污水。10分。8、厕所壁净地洁无粪垢。10分9、走廊楼道无污迹、窗明几净。10分10、定期进行除四害活动。10分四、根据检查结果， 90分以上为清洁科室，80分较清洁，60分黄牌警告，60分以下为不清洁科室。按医院综合管理考核与奖惩的规定执行，并将结果反馈到科室做好行政查房的“六步法”确定查房内容 每次查房前，各职能科室根据一段时间以来工作中存在的问题，或根据医院研究决定、布置需要落实的重要事项，提出查房内容的建议，然后由办公室进行汇总，报院长确定、安排查房的重点内容，提高针对性和有效性。明确查房人员 每次查房要根据查房内容安排人员，与本次查房内容关系不大的职能科室可以不参加，从而提高查房效率。决定查房科室 对那些科室设置比较多的三级医院，不要求每次查房做到一个不漏，可以根据查房内容等情况，决定查房的科室。但对那些规模不大的医院，可以对所有科室巡查一次。在查房时间的选择上，尽可能错开科室工作高峰时段。做好查房记录 做好查房记录是关系查房效果的关键一节。参与查房人员都要带好查房记录本，做好查房记录，以便查房结束之后及时进行梳理，保证科室所反映的问题不遗忘，检查中发现的问题不漏掉。在查房过程中，不但要听科室反映问题，更要根据事先准备好的查房内容主动检查，现场发现问题。召开小结会议 查房工作