老年病人的麻醉医学

老年病人的麻醉,前 言,老年化社会定义：65岁 7% 沈阳市从1992年开始进入老年化社会。目前，全市老年人口占全市总人口的14.8%。其中，70岁以上老年人为49万，80岁以上老年人为12万。 65岁上，25%50%可能会行一次以上手术治疗。 三分之一,一、解剖和生理的主要特点,神经元 神经递质活性 脑血流 10%20% 脑灌流 脑氧代谢,（一）神经系统,药物反应：麻醉药需要量减少。 药物敏感性：对一般抑制药如安定更为敏感。 催眠镇静药剂量减低。,精神神经系统功能,（二）心血管系统,心肌收缩力 心脏的大小和重量 CO 心律失常发生率,室上性和室性期前收缩 静脉弹性 动脉硬化，SVR升高。 顺应性 容量相对不足,心血管系统对应激反应（HREF）的能力减弱。 心脏代偿功能差。,（三）呼吸系统,胸廓肺泡回缩弹性 解剖和生理死腔 肺泡气体交换面积 肺顺应性 肺活量（VC） 残余气量 FEV1,肺储备和气体交换功能下降 老年性低氧血症，PaO2下降，75岁时下降至735mmHg。 术后排痰困难。肺部并发症增多。,（四）肝脏的改变,肝重量 肝血流 酶活性 清除率 解毒功能,白蛋白含量减少。 血浆结合型药物减少 游离型药物增加。 使更多的药物以游离形式进入中枢神经系统,药物消除速率减慢。半衰期延长。 与蛋白结合的麻醉药物应减量。,（五）肾脏的改变,功能性肾小球 肾血流量 肾小球滤过率 肾功能减退,药物排泄减慢，血药浓度增加， 药效增强，作用时间延长。,其他,血容量下降20%30%。 体内总水量和肌肉量减少、脂肪所占比例增加。 脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟， 作用时间延长，半衰期明显延长。 老年人对体内水钠代谢的调节功能减退，导致水 电解质失衡的发生率增加。,二、与老年人相关的疾病,1、记忆减退，认知下降，运动障碍，感觉减退。 2、精神障碍 ，抑郁症、老年痴呆和谵妄。 3、脑梗塞发生率较高。避免血液浓缩。,（一）中枢神经系统异常,（二）植物神经系统异常,1、压力受体反应减弱； 2、体位性低血压和昏厥； 3、体温调节减退，易发热、中暑或体温过低 。,（三）心血管系统异常,1、动脉弹性降低，收缩压剧增，左心室肥厚，对受体反应下降，窦房结自律性减退； 2、高血压、冠心病、充血性心衰以及房室传导 阻滞或其他心律失常。,（四）呼吸系统异常,1、肺实质变厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血症； 2、肺气肿、慢性阻塞性肺病（POCD）； 3、保护性气道反射减退，返流、误吸。,（五）其他,1、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电解质紊乱。 2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留。 3、肝硬化、维生素B12缺乏症。 4、青光眼、视力减退、听力减退、耳聋。 5、糖尿病、甲状腺机能紊乱、骨质松疏； 6、贫血、自身免疫性疾病； 7、老年是恶性肿瘤发病最危险因素。,七氟烷的药理特点,血/气分配系数低 （0.65） 对呼吸系统影响小： 无味（水果芳香气味）； 呼吸道刺激最小 对心血管系统影响小： 心肌抑制小 不刺激儿茶酚胺的释放 特有的心肌保护作用，保护心肌细胞缺血后再灌注损伤 恶心和呕吐发生率低(相对于其它吸入麻醉药) 安全且对脏器具有保护作用：优越于其它吸入麻醉药,七氟烷的临床特点,诱导-舒适 控制-精确 苏醒-快捷 循环-影响小（心脏手术首选） 脏器-保护 （心脑手术首选）,诱导-舒适,水果味对咽喉、气道无刺激 不引起咳嗽 反射或喉痉挛 不增加呼吸道分泌;扩张支气管 快速-血/气分配系数低（血气溶解度低）,控制-精确,血/气分配系数低，0.630.69 肺泡浓度（FA）和吸入浓度（FI） 之间的差值越大，麻醉控制越精确,快速起效，快速排出更精确控制麻醉深度控制麻醉诱导和苏醒,SEVOFLURAN,Eger, E., Eisenkraft J, et al. 吸入麻醉剂药理学 第二版, 2003,苏醒-快捷,七氟烷,异丙酚,达到对指令有反应的分钟数,器官保护-心脏,抑制缺氧缺血性去极化(Hypoxic/Ischemic Depolarization) 减少缺血期间ATP的消耗,维持神经元所需的能量 七氟烷预处理的剂量依赖性激活KATP 抑制缺血期神经元的钙离子和兴奋性氨基酸浓度升高 增加神经元的存活率和促进神经元功能恢复,器官保护-肝脏,七氟烷是肝损伤最小的吸入麻醉剂,循环-影响小,与异氟烷相比，七氟烷在心率控制方面更有优势,清醒 术2min 手术15min 手术60min 术毕前5min,与丙泊酚(静脉麻醉药“金标准”)比较,诱导：呼吸抑制程度相对较轻 重新建立自主呼吸的时间更短 血流动力学更平稳 呼吸道刺激小，肺顺从性好,与丙泊酚(静脉麻醉药“金标准”)比较,维持 血/气分配系数低，快速准确调控麻醉深度 血流动力学稳定，维持心率、血压、心脏指数的平稳 直接监测麻醉气体浓度,麻醉作用完全:足够的麻醉深度 :术中知晓发生率远低于丙泊酚 镇痛协同作用 肌松协同作用,苏醒：快速苏醒，认知清晰,七氟烷在神经阻滞复合全身麻醉中的应用,王某某，男，80岁 因“摔伤致右手剧痛，不能活动2小时”来本院就诊。 既往：长期吸烟及慢性支气管炎病史，高血压、糖尿病史多年，自诉服药控制，控制尚可,入院查体,患者神清，精神尚佳。 脉搏74次/分钟，呼吸15次/分钟，血压152/89mmHg，体温36.9 右上肢肿胀，压痛明显，关节活动受限。右上肢较对侧肢体短缩约2cm。 血糖餐前7.8mmol/L 体重75kg，升高165cm,术前检车,胸片：两肺纹理增多，主动脉粥样硬化 心电图：窦性心律，Q-T延长 血常规、生化、凝血无明显异常 肺功能：FCV:48%,FEV1：30%,FEF25-75%:下降，MVV:27%，混合性通气功能障碍（以阻塞性为主）,X片检查,肱 骨 干 骨 折,麻醉,术前右美25ug+100ml0.9%氯化钠20分钟静滴 B超引导下右侧肌间沟+腋路神经阻滞，共给药0.375%左布比卡因30ml 诱导：依托咪酯14mg，舒芬太尼10ug 3.5#喉罩置入,麻醉,维持：七氟烷3%+O2 1L/min+空气1L/min 右美托嘧啶20U/H,术中情况,手术时间2小时，术中血压稳定、心律平稳 通气模式：容量控制，VT:450ml，f：13次/分，Spo2:99% 失血约150ml，术中补液1100ml（乳酸钠林格500ml+羟乙基500ml+0,9%NS100ml） 术中尿量200ml,术中血气,PO2:242，PCO2：39.4，PH:7.42，HCO3-:29.4，BE:5，Hb:122，Na：139.6，K:3.4，GLU:7.2,复