肝脏病常用的实验室诊断ppt演示课件

.,1,肝脏病常用实验室检测,.,2,中国急性肝病,.,3,乙肝感染者9500万，农村城市，南方北方。 一般人群HBsAg携带率已由1992年的975%降至2006年的718%, 高流行降到中流行地区水平。 推测近15年我国乙肝携带者减少约3000万例。 乙肝母婴传播、水平传播减少, 1岁以下婴儿HBsAg携带率已由1992年的902%降至2006年的069%; 5岁以下儿童已降至096%,提前7年达到了WHO 5岁以下儿童携带率降至1%以下的目标.,中国肝病现状,.,4,肝脏的功能,物质代谢：糖、脂肪、蛋白质、激素、维生素等 生物转化 分泌与排泄：胆红素、胆汁酸,.,5,肝脏病常用的实验室检测项目,蛋白质代谢功能检查 胆红素代谢检查 血清酶及同工酶检查 胆汁酸代谢检查 脂类代谢功能检查 肝纤维化检查 肝癌实验室检查,.,6,.,7,一、蛋白质代谢功能检测,.,8,血清总蛋白(total protein,TP)、白蛋白（albumin,ALB)、球蛋白(globulin，GLO) 静脉血2ml，不抗凝，分离血清进行测定。 血清总蛋白包括白蛋白及球蛋白。 TP-ALB=GLO A/G=1.5-2.5:1,9,参考区间,.,10,总蛋白、白蛋白降低： 合成减少 营养缺乏或不良 丢失过多 慢性消耗性疾病 血液稀释,.,11,总蛋白增高： 合成增多 肝硬化（-球蛋白） 慢性感染 血液浓缩,.,12,球蛋白增高： 慢性肝脏疾病：如肝硬化、慢性肝炎等。 胶原性疾病:如系统性红斑狼疮（SLE） 慢性感染性疾病:如亚急性感染性心内膜炎、血吸虫病、疟疾等。 恶性疾病：多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等。 减低： 先天性体液免疫缺陷 免疫抑制剂及抗肿瘤治疗 严重肝、肾病晚期,.,13,白蛋白球蛋白比值（AG） 【正常参考值】 1.52.5 【异常结果分析】 AG比值1提示有慢性肝实质性损害。 动态观察可提示病情的发展和估计预后，病情恶化时AG比值下降，AG比值持续倒置表示预后较差。,.,14,TP/ALB/G测定对肝病的应用价值,半衰期长，代偿能力强，不灵敏 急性或局灶性肝损伤多为正常 适于慢性肝损伤 可反映肝实质细胞储备功能,.,15,评 价：,静止、空腹、卧位状态下采血，避免止血带压迫时间过长、溶血 激烈运动数小时TP可升12% 直立位比卧位TP高3-5g/L,ALB上升5-10% 1g/L Hb致TP上升3% 脂血标本有正干扰 止血带压迫3分钟，TP可上升10%,.,16,血清蛋白电泳 （Serum protein electrophoresis） 白蛋白 0.620.71 或（62%-71%） 1球蛋白 0.030.04 或（34） 2球蛋白 0.060.10 或（610） 球蛋白 0.070.11 或（711） 球蛋白 0.090.18 或（918）,.,17,血清蛋白电泳,.,18,.,19,肝癌患者有时在白蛋白和1球蛋白之间出现一条新 区带即甲胎蛋白区带。 多发性骨髓瘤患者在、之间或区可见M蛋白区 带。,.,20,几种常见疾病的电泳示意图,.,21,前白蛋白( Prealbumin ，PA) PA是一种肝合成维生素A载体蛋白，分子量为60kD，电泳时处在白蛋白前方，半衰期为1.9天。 【参考值】 280360mg/L (透射比浊法),.,22,【临床意义】 1.急性时相蛋白 2.可反映营养状态 3. 肝脏疾病时均降低，早于其它血清蛋白的改变,.,23,其它肝病相关蛋白,AFP 甲胎蛋白 Cp 铜蓝蛋白 AAT 1-抗胰蛋白酶 AAG 1-酸性糖蛋白 ,.,24,急性时相反应蛋白,定义：在急性心梗、外伤、炎症、手术、肿瘤时血浆某些蛋白质水平可有明显的升高和降低，这一现象被称为急性时相反应，这些蛋白被称为急性时相反应蛋白。如：AAT、CRP、Hp、Cp 急性时相反应降低的蛋白：ALB、PA、TRF,.,25,血浆凝血因子测定,体内绝大多数凝血因子由肝细胞合成，当肝细胞严重受损时，凝血因子合成减少，有出血倾向。凝血因子相关检测试验会出现不同程度的异常，与肝细胞受损程度有一定的相关性。 一般采用PT或APTT来检测。时间延长或比值增大提示肝细胞损伤。,.,26,肝性脑病的生化指标血氨,氨反映肝脏鸟苷酸循环的解毒能力。肝硬化及暴发性肝衰竭时，80%以上肝组织损害，即可致肝性脑病。 氨中毒学说、氨基不平衡、-氨基酸学说 升高：严重肝损害、上消化道出血、尿毒症、肝外门脉系统分流、高蛋白饮食、运动。,.,27,血氨测定,实验条件直接影响结果的可靠性： 无氨一次性真空采血管（EDTA-K2管） 尽快送检 溶血、高GGT、压迫肌肉或运动使之升高,.,28,蛋白质代谢检测小结,ALB是肝合成的主要蛋白质， T1/2长。低白蛋白血症是慢性进行性肝脏疾病的特征 凝血酶原反映肝合成功能(T1/2短，严重肝损伤的最早指标) 总、球蛋白作为肝脏疾病严重性的粗略估计。 AFP作为肝癌指标及胚层细胞癌的标记。 铜蓝蛋白作为Wilsons病指标,.,29,二、 胆红素和胆汁酸代谢检测,Serum total bilirubin(TB) Connect bilirubin(CB、DB) Unconnect bilirubin(UCB、IB) Urine bilirubin Total bile acids (TBA) Cholyglycine (CG),.,30,衰老红细胞破坏、降解的血红蛋白 无效造血的血红蛋白或血红素 肌红蛋白、细胞色素和过氧化物酶,胆红素的来源：,.,31,部位：肝、脾、骨髓等网状内皮系统 加单氧酶、NADPH、NADPH细胞色素P450还原酶、胆绿素还原酶,胆红素的生成,.,32,.,33,胆红素检测的意义,判断黄疸的有无 判断黄疸的严重程度 帮助查找黄疸的原因,.,34,胆红素测定与黄疸类型,TBIL: 5.119mol/L 2倍 5 倍 10倍 20 倍 20倍 隐性 轻度 中度 重度 溶血性 肝细胞性 不完全梗阻 完全梗阻 肝前性 肝性 肝后性,.,35,正常人和三种黄疸时胆红素测定结果,.,36,胆红素测定评价,易产生光降解现象，日光照射1小时，TB可降30% 溶血有负干扰 脂浊有正干扰 室温避光保存可稳定3天,.,37,.,38,.,39,胆汁酸(Total bile acids,BA)代谢功能检测,肝细胞将胆固醇合成胆汁酸，经肠肝循环，可反映肝细胞合成、摄取、分泌及胆道排泄功能。是一项敏感的肝功能试验。,.,40,胆汁酸(bile acids,BA)代谢,胆固醇 胆汁酸 肠肝循环 反映摄取、合成、分泌及胆道排泄功能,.,41,BA的生理作用,促进脂类吸收 调节胆固醇代谢 促进胆汁分泌 BA肠肝循环每日612次，弥补合成不足,.,42,灵敏反映肝实质细胞功能：摄取合成 分泌 排泄 胆道梗阻性疾病 中毒性肝炎与回肠病变 高脂蛋白血症：内源性胆固醇的主要代谢去路、胆固醇的分泌、排泄通路、影响脂类吸收 、调控肝内胆固醇的合成,胆汁酸测定的意义,.,43,甘胆酸（CG）,血清甘胆酸(Cholyglycine, CG) 是胆酸与甘氨酸结合而成的结合型胆酸之一。 CG正常代谢途径为肠肝循环。在血清中主要以蛋白结合形式存在，溢入体循环的总量小于1 %。在正常情况下,外周血中胆酸含量甚微,正常成人无论空腹或餐后,其血清CG浓度稳定在低水平。,.,44,甘胆酸（CG）,增高见于： 1.肝细胞受损时，肝细胞摄取CG能力下降； 2.胆汁淤积时，肝脏排泄胆酸发生障碍，而返流血液循环的CG含量增高。,.,45,三、血清酶学检测,.,46,肝酶的分类,肝细胞损害酶类 胆汁淤滞酶类 纤维组织增生酶类 肝细胞癌相关酶类 胰腺疾病酶类,.,47,丙氨酸氨基转移酶（Alanine aminotransferase；ALT）,主要分布于肝、骨骼肌、肾、心肌，T1/247h。 急性者ALT升高可达20100倍。 病毒感染后12周达高峰，35周逐渐下降 【参考值】 速率法 940 U/L （37）,（一）肝细胞损害主要酶,.,48,天门冬氨酸氨基转移酶（AST）,主要分布于心肌、肝、骨骼肌、肾。 分为ASTc和ASTm， T1/217h 。 慢性肝炎轻度上升，AST升高为主 肝硬化时转氨酶可偏高、正常或降低 【参考值】 速率法 1540 U/L （37）,.,49,方法评价,推荐使用血清 溶血使结果偏高 肝素锂抗凝使结果偏低 冰冻贮存使结果下降 试剂中有无P-5-P可使ALT结果相差1532%。,.,50,AST/ ALT应用,1.急性病毒性肝炎 早期和急性期，AST/ ALT1。 恢复期不能降至正常或再升高，提示可能转为慢性。 重症肝炎时， “胆酶分离”,.,51,AST/ ALT应用,2.慢性病毒性肝炎 转氨酶轻度升高（100-200U/L）或正常， AST/ ALT 1。 3.酒精性肝病转氨酶一般轻度升高,一般2； 酒精性肝病AST升高显著(300 U/L)即使AST/ ALT 2，应考虑急性非酒精性肝损伤。,.,52,4.肝硬化 肝细胞严重坏死时AST升高明显， AST/ ALT2,.,53,.,54,谷氨酸脱氢酶（glutamine dehydrogenase,GLDH ),主要分布于肝小叶中央区肝细胞线粒体中。反映肝实质细胞大量坏死、缺氧性肝病或中毒性损害。 灵敏度47%，不适合作肝病筛选试验,.,55,胆碱酯酶（cholinesterase,ChE),真性胆碱酯酶（ACHE），存在红细胞、肺、脑 肝中假胆碱酯酶（PCHE），反映肝脏合成能力，用于肝脏损伤和有机磷中毒诊断,.,56,临床意义 重症肝炎，慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿ChE降低 有机磷杀虫剂中毒， ChE明显抑制 孕妇和口服避孕药妇女，血清ChE活性稍低,.,57,.,58,.,59,碱性磷酸酶（alkaline phosphatase；ALP）,ALP主要来源于肝、骨、肾、小肠等，位于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上。同工酶ALP16，正常人以ALP2为主，胆道梗阻时ALP1为主，肝硬化以ALP5为主。 参考值： 成人：40110U/L，儿童350U/L,（二）胆汁淤滞为主的酶,.,60,ALP测定结果的影响因素,脂血、溶血呈负干扰，干扰程度与溶血程度和ALP活性高低有关。 不同试剂配方（反应原理差异）结果差异很大 不能用EDTA、枸橼酸钠、草酸盐抗凝血浆,.,61,ALP临床意义 60%升高由肝胆疾病引起，反映胆汁淤滞的敏感指标 阻塞性黄疸、伴黄疸的急慢性肝炎、肝硬化，肝坏死等 原发性和继发性肝癌 骨骼系统疾病、肿瘤、佝偻病，骨折恢复期等 骨骼系统疾病、甲旁亢、佝偻病、风湿病等,.,62,生理性增高： 妊娠3个月时胎盘产生ALP，9个月时达高峰，分娩后1个月左右恢复正常。正在生长发育中的儿童，ALP活性升高。,.,63,-谷氨酰转移酶 (glutamyltransferase,GT) 广泛分布于肾、肝、胰细胞膜和微粒体。肝细胞毛细胆管侧和整个胆管系统，在肝活性第3（肾、胰）。 【临床意义】 升高原因：合成增多（肝细胞癌、胆管癌等）；分泌增强；排泄受阻；肝实质细胞损伤，释放增多。 肝癌时-GT ，阳性率 95% 阻塞性黄疸时，-GT与黄疸相关。 酒精性肝损害，-GT较ALT、AST敏感，可作监测指标。 酒精性肝硬化胆汁性肝硬化肝炎后肝硬化,.,64,GGT和ALP相比，除了在骨骼疾病不升高外，在多数情况下两者变化一致。,.,65,.,66,.,67,（三）肝纤维化为主的酶,血清单胺氧化酶（Serum monoamine oxidase；MAO） MAO的活性升高与组织的胶原纤维增生有关，当机体有纤维化的疾病时常常有MAO升高。,.,68,临床意义 肝硬化时80以上患者MAO升高 肝癌时MAO升高，可能与伴有肝硬化有关。 进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病可升高。,.,69,脯氨酰羟化酶（prolyl hydroxylase,PH),PH是胶原纤维合成酶 用于肝纤维化的诊断 用于肝脏疾病的疗效观察和预后判断,.,70,岩藻糖苷酶(Fucosidase, AFU),溶酶体酸性水解酶 参与含岩藻糖苷的各种糖脂、糖蛋白、粘多糖等的分解代谢,（四）原发性肝癌相关酶测定,.,71,AFU,AFU存在于肝、脑、肺、肾、胰、白细胞等细胞溶酶体中。 临床意义： 岩藻糖苷蓄积病的诊断 肝癌的鉴别诊断,.,72,AFU应用的临床评价,原发性肝癌（PHC）血清AFU显著高于转移性肝癌、胆管癌、恶性间皮瘤及其它良性肝占位性病变 诊断PHC Sen84%，Spe94% 活性和阳性率与肝癌大小无明显相关 活性与AFP水平无相关 组织活检证实为PHC者，AFU阳性率为AFP的3倍,.,73,1、 酶学: MAO、PH 2、PCIII、IV型胶原 3 、 LN、FN 4、 HA,四、肝脏纤维化相关标志物,.,74,肝纤四项检查,层粘连蛋白LN（Laminin) III型前胶原PCIII（amino terminal procollagen type III peptide) IV型胶原CIV(collagen type IV) 透明质酸HA（hyaluronidase）,.,75,层粘连蛋白（Laminin ,LN),胞外基质中的一种重要的非胶原性糖蛋白，与肝纤维化呈动态正相关，与HA联合检测，是早期诊断肝纤维化或肝硬化较理想的非损伤性指标。放免分析或ELISA。,.,76,透明质酸（hyaluronic acid,HA）,肝细胞外基质的主要成分 肝硬化晚期显著升高，早期不一定 与PCIII互补印证,.,77,纤维结合蛋白(Fibronectin,Fn),2糖蛋白，是结缔组织的主要成分。诱导细胞分化，连接细胞和间质参与凝血、止血和机体防御。急、慢性肝炎，慢活肝和早期肝硬化明显增高，暴发性肝衰和失代偿性肝硬化明显下降。电泳或免疫比浊。,.,78,五、肝脏摄取、排泄功能检测,靛氰绿滞留率试验 磺溴酞钠试验 利多卡因试验 (1)肝实质(细胞)功能 (2)胆道通畅程度 (3)肝血流情况,.,79,六、脂类代谢功能检测,血清脂类含CHO、ChoE、磷脂、TG、FFA LCAT(卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶）的作用 肝病时的胆固醇合成与酯化障碍 LP-X与胆汁淤积性黄疸,.,80,七、肝癌的生物化学检查,AFP AFU -GT( -GT2) ALP(ALP1) LDH(LDH5) 5-NPD,.,81,肝癌实验室检查的最佳组合,AFP AFU,.,82,AFP应用评价,PHC阳性率67.874.4%, 18%不升高 胆管细胞癌AFP正常 肿瘤大小、生长速度、分期、恶性程度与AFP浓度不相关 对危险人群（肝硬化、HBsAg阳性）监测、原发性HCC的早期检测有价值,.,83,AFP异质体,糖链结构不同，与ConA（刀豆素A）或LCA(小扁豆凝集素)结合能力不同 鉴别PHC与良性肝病：PHC时LCA结合型AFP25%,.,84,第三节 常见肝脏病检查项目的合理选择与应用,.,85,国外肝脏病综合代谢组合(panel),ALT AST ALP GGT TBIL DBIL ALB TP,.,86,国外肝病生化试验,ALT AST ALP TBIL ALB PT,From:Fundamentals of clinical chemistry Sixth Edition by Carl A.Burtis etc P692-694,.,87,肝细胞疾病 胆汁淤积 急性肝炎 慢性肝炎 急性胆汁淤积 慢性胆汁淤积 超声或经皮胆道造影 肝