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文档简介
肝 性 脑 病 (Hepatic Encephalopathy),学习重点 发病机制 氨中毒学说 假性神经递质学说 临床分期及各期特点 治疗原则,又称肝昏迷(hepatic coma) 中枢神经系统,神经精神综合征 病理生理基础 肝功能衰竭 门体分流 主要临床表现 人格改变、行为失常 扑翼样震颤(flapping tremor) 意识障碍、昏迷、死亡 可以逆转,易于反复发作,发病机制 肝功能损伤和/或门体分流为基础 肝功能损伤,致循环毒素的产生过多 循环毒素突破血-脑屏障,损害脑功能,循环毒素 氨 -氨基丁酸与内源性苯二氮卓 芳香族氨基酸与假神经递质 锰离子 其它,氨中毒(ammonia intoxication)学说,食物蛋白质,肠道内氨(NH3),NH4+,随粪便排出,吸收入血,肝脏,代谢清除:尿素,pH6,pH6,门静脉,产氨细菌,氨中毒(ammonia intoxication)学说,食物蛋白质,肠道内氨(NH3),NH4+,随粪便排出,吸收入血,肝脏,代谢清除,pH6,pH6,门静脉,产氨细菌,氨中毒(ammonia intoxication)学说,食物蛋白质,肠道内氨(NH3),产氨细菌,进入体循环,越过血-脑屏障,减少神经递质产生 干扰神经传导功能 干扰三羧酸循环-脑能量障碍 脑星形细胞-谷氨酰胺,脑功能损害,氨中毒(ammonia intoxication)学说,食物蛋白质,肠道内氨(NH3),NH4+,随粪便排出,吸收入血,肝脏,代谢清除,pH6,pH6,门静脉,产氨细菌,进入体循环,越过血-脑屏障,减少神经递质产生 干扰神经传导功能 干扰三羧酸循环-脑能量障碍 脑星形细胞-谷氨酰胺,脑功能损害,循环毒素 -氨基丁酸(gamma amino-butyric acid,GABA)与内源性苯二氮卓(benzodiazepine,BZ),GABA由肠道吸收入血,突破血-脑屏障,激活GABA/BZ受体复合物,氯离子内流,抑制神经传导,循环毒素 芳香族氨基酸与假神经递质(false neurotransmitter) 结构与兴奋性神经递质去甲肾上腺素相似,但不能传递神经冲动 血浆芳香族氨基酸增多,支链氨基酸减少,循环毒素 氨 -氨基丁酸与内源性苯二氮卓 芳香族氨基酸与假神经递质 锰离子:大脑苍白球 其它:硫醇、短链脂肪酸 多种循环毒素间有协同作用,肝性脑病的诱因 消化道出血 高蛋白饮食 低钾性碱中毒 低血容量与缺氧 感染 药物:安定、巴比妥类药物 其它:便秘、低血糖,临床表现:分四期,临床表现:分四期,实验室和辅助检查 血氨 动脉血氨比静脉血氨更有意义 动态观察更有价值 脑电图 脑电诱发电位:躯体诱发电位(SEP)对亚临床HE价值较大 心理智能检测 神经影像学检查:排除其它神经系统疾病,实验室和辅助检查 心理智能检测:早期诊断,主要诊断依据 严重肝病和(或)广泛门体侧支循环 精神紊乱、昏睡或昏迷 有肝性脑病的诱因 明显肝功能损害或血氨增高 扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值,鉴别诊断 以精神症状为唯一表现:要想到肝性脑病 与其它引起昏迷的疾病鉴别 代谢性脑病:糖尿病酮症酸中毒、低血糖、休克 神经系统病变:脑血管意外、脑肿瘤、感染 中毒性脑病:酒精、药物,治疗 目的:治疗基础肝病,促进意识恢复 及早识别,纠正或去除病因 控制消化道出血,清除肠道积血 预防或纠正水、电解质、酸碱失衡 控制感染 慎用或禁用镇静药:异丙嗪、半量安定,循环毒素 氨 -氨基丁酸与内源性苯二氮卓 芳香族氨基酸与假神经递质 锰离子 其它,氨中毒(ammonia intoxication)学说,食物蛋白质,肠道内氨(NH3),NH4+,随粪便排出,吸收入血,肝脏,代谢清除,pH6,pH6,门静脉,产氨细菌,进入体循环,越过血-脑屏障,减少神经递质产生 干扰神经传导功能 干扰三羧酸循环-脑能量障碍 脑星形细胞-谷氨酰胺,脑功能损害,食物蛋白质,肠道内氨(NH3),NH4+,随粪便排出,pH6,产氨细菌,进入体循环,越过血-脑屏障,减少氨的生成 限制或禁止蛋白质摄入 植物蛋白优于动物蛋白 抑制肠道产氨细菌 口服肠道不易吸收的抗生素:甲硝唑 微生态制剂 服用不产尿素酶的有益菌:乳酸杆菌、双歧杆菌,促进氨从肠道排泄 清洁肠道:消化道出血、便秘 灌肠:生理盐水+白醋 口服导泻剂 口服不吸收双糖:乳果糖 口服15-60ml/d:保持大便2-3次/日 灌肠 乳梨醇,循环毒素 氨 减少氨的生成 促进肠道内氨的排泄 促进血液内氨的清除 -氨基丁酸与内源性苯二氮卓 氟马
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