朱远直肠癌放疗规范及靶区定义省会金华课件

直肠癌放疗规范及靶区定义,浙江省肿瘤医院放疗科 朱 远 2012-12-15 金华,第六章 直肠癌放射治疗规范,直肠癌放射治疗适应证(1),I期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后，有以下因素之一，推荐行根治性手术；如拒绝或无法手术者，建议术后放疗。 术后病理分期为T2 肿瘤最大径大于4cm 肿瘤占肠周大于1/3 低分化腺癌 神经侵犯或脉管瘤栓 切缘阳性或肿瘤距切缘3mm,临床诊断为II/III期直肠癌，推荐行术前放疗或术前同步放化疗。 根治术后病理诊断为II/III期直肠癌，如果未行术前放化疗者，必须行术后同步放化疗。 局部晚期不可手术切除的直肠癌（T4），必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术。 局部区域复发的直肠癌，首选手术；如无手术可能，推荐放化疗。 IV期直肠癌：对于初治者，建议化疗原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时行姑息减症放疗。,直肠癌放射治疗适应证(2),同步放化疗的化疗方案 推荐5-FU或5-FU类似物为基础方案 术后放化疗和辅助化疗的顺序 II-III期直肠癌根治术后，推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行1-2周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。,同步放化疗的化疗方案和顺序,靶区定义：必须进行原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射。 原发肿瘤高危复发区域：瘤床、直肠系膜区和骶前区，中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。 区域淋巴引流区：真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。 有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射。 盆腔复发灶的放疗 既往无放疗病史，建议行原发肿瘤高危复发区域、区域淋巴结引流区（真骨盆区）照射和肿瘤局部加量放疗。 既往有放疗史， 根据情况决定是否放疗。,放射治疗技术,根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。 推荐CT模拟定位，如无CT模拟定位，必须行常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位，充盈膀胱。 必须三野及以上的多野照射。 如果行调强放疗，必须进行计划验证。 局部加量可采用术中放疗或外照射技术。 放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。,照射技术,全直肠系膜切除 (直肠癌的标准手术),精确切除包裹直肠淋巴血管引流的包膜（称为直肠系膜） 切除胚胎时既已存在的脏层和壁层筋膜 乙状结肠系膜（覆盖直肠上和上腹下血管）与直肠系膜一起移除 近端边界在肿瘤上至少5cm 远端边界在直肠系膜的远端以下,勾画靶区的依据,肿瘤局部复发的部位和几率 淋巴结复发的几率和转移规律,易出现局部复发的盆腔亚区,直肠系膜区(mesorectal subsite，MS) 骶前区(posterior pelvic subsite，PPS) 盆腔侧壁(lateral pelvic subsite，LPS) 盆腔下区(inferior pelvic subsite，IPS) 盆腔前区(anterior pelvic subsite，APS),Roels S et al ,IJROBP, 2006,盆腔亚区局部复发情况,Roels S et al ,IJROBP, 2006,骶前区,盆腔侧壁,盆腔下区,盆腔前区,直肠系膜区（MS）,直肠上动脉,骶前区,淋巴结区,约46%的患者有直肠系膜淋巴结阳性 在盆腔淋巴结阳性患者中有87%的患者有直肠系膜淋巴结阳性,直肠系膜区,骶前区(PPS),输尿管,骶前区,淋巴结区,腰肌,占全部复发的 49%,盆腔侧壁(LPS),髂外动脉,髂外静脉,梨状肌,骶前区,淋巴结区,直肠系膜区,占全部复发的 21%,闭孔内肌,淋巴结区,直肠系膜区,骶前区,闭孔动脉,盆腔下区(IPS),坐骨直肠窝,骶前区,直肠系膜区,盆腔下区,占全部复发的 12%,盆腔前区(APS),占全部复发的 17%,小 结,在所有的病人中，CTV应包括肿瘤、直肠系膜区和骶前区。 盆腔下区在以下情况存在危险 （1）肿瘤位于距肛门6cm以内并拟行保肛手术 （2）肿瘤侵犯肛门括约肌和需要行腹会阴联合切除术（APR）。 建议所有病人将直肠系膜淋巴结和侧区淋巴结包绕在CTV内。 当肿瘤位于距肛10cm时闭孔淋巴结应包括在内。髂外淋巴结仅当高度怀疑前方器官受侵时才包括在CTV中，腹股沟淋巴结仅当肿瘤侵犯下三分之一阴道或较大的肿瘤蔓延到肛门内外括约肌时才包括在CTV中。,Roels S et al ,IJROBP, 2006,小肠受照射体积的研究,照射体位,俯卧位被认为是相对标准的体位，但需忍受摆位的困难和体位的不舒服。但仰卧位时增加了小肠的照射体积。 使用belly board可减少小肠的体积并增加摆位的重复性。,(a)排空膀胱，未使用belly board ，(b)排空膀胱，使用belly board ， (c)充盈膀胱，未使用belly board ，(d)充盈膀胱，使用belly board .,KIM TH, Int. J. Rad Oncol Biol. Phys., 2005 , 62, ( 3): 769775,不同情况下小肠的受照射体积变化,(a)排空膀胱，未使用belly board (b)排空膀胱，使用belly board ： 小肠受照射体积下降14.5%65.4% (c)充盈膀胱，未使用belly board ： 小肠受照射体积下降48.4%82.2% (d)充盈膀胱，使用belly board： 小肠受照射体积下降51.4%96.4%,统一靶区勾画标准的重要性,8例直肠癌患者(回顾性入选，cT1-3, N0-1, 无环周切缘受侵的术前放疗患者） 来自10家医院的11位放疗医师勾画靶区。 第一阶段按照各自单位的指引进行勾画靶区 观察到偏差后，举行了研讨会，确立了统一的勾画靶区的指引，由相同的人进行再次勾画靶区。,第一次勾画,第二次勾画,第一次勾画,第二次勾画,结 果,在第二次勾画中平均CTV体积从620cc减少到 (p 0.001) 足方向的CTV边界从1.8 cm减少到 1.2 cm SD (p = 0.01), 而头方向的边界仍是0.7 cm SD 。 在横断面上，前界从1.02减少至 0.74 cm SD，两侧从 0.63减少至 0.54 cm SD ，后界从 0.33减少至 0.25 cm SD ，括约肌区域从 1.22减少至 0.46 cm SD 。,直肠癌放疗靶区定义,大体靶区（GTV）,为定位CT影像上可见的大体肿瘤范围，包括原发灶和盆腔转移淋巴结。,临床靶区（CTV）,术前放疗CTV： GTV及直肠周围系膜区、骶前、骶3上缘以上（梨状肌起始部）髂外血管淋巴结引流区、全部髂内血管淋巴结引流区、闭孔淋巴结引流区。 病变位于上中段时，不必包括坐骨直肠窝，如果病变位于腹膜反折以下则需要包括坐骨直肠窝。 T4的病变如侵犯前列腺（男性）、阴道中下段（女性），可考虑包括髂外淋巴结引流区。,临床靶区（CTV）,术后放疗CTV： 瘤床、骶前、吻合口、骶3上缘以上髂外血管淋巴结引流区、全部髂内血管淋巴结引流区、闭孔淋巴结引流区、手术疤痕（Miles后）。 CTV上界为腰5椎体下缘，下界见下表,CTV的下界,计划靶区（PTV）,CTV外扩，根据各单位测量结果决定，一般 头脚10mm， 左右5-10mm， 腹背10mm。,CT模拟定位,定位前准备： 定位前1小时排空膀胱，饮水1升（含造影剂碘化醇10ml），充盈膀胱及显影小肠。以后每次治疗时，均嘱患者于治疗前1小时喝同样体积的水，并憋尿，尽量使治疗时的膀胱充盈程度与定位时相似。 定位步骤： 俯卧位，身体下垫有孔腹部定位板，双臂前伸，下颏着床。 肛门口放置铅点（Miles术后将铅丝放于手术疤痕）女性患者可内置阴道栓。 热塑体膜固定（约背部至臀部以下） 待热塑体膜成形后，激光灯下于体后正中和两侧分别置铅点（约在盆腔中心层面）。 碘照影剂血管增强。有照影剂过敏、高龄、严重并发症等不适合增强患者，仅形平扫。 扫描范围：腰椎1-2至坐骨结节下10-15cm，层厚5mm。,照射技术及剂量,照射技术 三维适形、简化调强放疗或调强放疗。 处方剂量 术前/术后放疗 95%PTV 50-50.4Gy/25-28F/5-5.5周；根治性放疗，肿瘤区加量至66-70Gy，可行同步或序贯加量。 正常组织限量 膀胱V5050%； 小肠和结肠V5010% ，Dmax52Gy； 股骨头V505%,靶区勾画示范（术前放疗）,约在骶1水平，CTV后界（背侧）沿骶骨皮质，前界（腹侧）骶前1.5-2cm ，两侧界沿腰大肌内侧缘，包括双侧髂内外血管淋巴引流区（除血管的腰大肌侧，余血管旁边缘一般需外放7-10mm以包括淋巴引流区）。,靶区勾画示范,约在骶2水平，CTV后界（背侧）沿骶孔，前界（腹侧）男性患者为膀胱后壁，女性患者因有子宫，可将前界回缩至子宫后壁，前界两侧需延伸延伸至包括双侧髂外血管淋巴引流区，两侧界沿骨盆内侧壁。,靶区勾画示范,约在骶3水平（梨状肌起始部），CTV后界（背侧）沿骨皮质，前界（腹侧）男性患者为膀胱后壁，女性患者因有子宫，可将前界回缩至子宫后壁，前界两侧回缩，不必再包括髂外血管淋巴结区域。两侧界沿骨盆内侧壁。,约在骶骨与尾骨交界水平，CTV后界（背侧）骨皮质一半，前界（腹侧）应保证距大体肿瘤1.5-2cm，男性患者为膀胱后壁，女性患者因有子宫，可将前界回缩至子宫后壁，前界两侧包括闭孔动脉淋巴结引流区。两侧界沿臀大肌内侧缘，包括全部直肠系膜区。,靶区勾画示范,约在尾骨水平，CTV后界（背侧）为骨皮质一半，此水平闭孔动脉即将出盆腔，前界回缩至膀胱后壁，两侧沿臀大肌内侧缘，包括全部直肠系膜区和坐骨直肠窝。,靶区勾画示范,靶区勾画示范（术后放疗）,靶区勾画示范,靶区勾画示范,靶区勾画示范,术后放疗行腹会阴联合切除术的患者需包括会阴部切口部位。,靶区勾画示范,靶区勾画示范,术前尼妥珠单抗（Nimotuzumab）联合放化疗治疗局部晚期直肠癌 II期临床研究,研究内容,非对照的II期临床研究，计划入组患者20例。 研究时间：2010年6月至2012年12月 主要终点： 安全性 pCR率，R0切除率,研究方案,术前放疗： 50Gy/25次 同步化疗：卡培他滨825mg/m2,bid,每周5天 泰欣生：400mg, 每周1次，放疗前1周开始使用，共6周。 手术间歇期化疗 Xelox：奥沙利铂 130mg/m2 d1，卡培他滨 1000 mg/m2，bid,d1-14 术后化疗：手术后一个月开始辅助化疗，采用Xelox方案连用6个周