医学甲亢手术的麻醉注意事项

甲亢病人的麻醉,2012级硕士刘素云 导师: 秦再生,,Contents,甲亢概述,甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)概念 甲状腺腺体功能亢进，甲状腺素分泌过多，导致循环中甲状腺素水平异常增高（甲状腺毒血症），出现以全身代谢功能亢进、心脏和神经系统兴奋性增高为主要特征的疾病的总称，20-40岁育龄女性多发,甲亢概述,甲亢的临床表现 高代谢综合征：多食善饥，怕热多汗，疲乏无力 循环系统高动力性反应：心动过速，脉压增宽，老年患者易出现甲亢性心脏病 神经精神系统：多言好动，焦躁易怒，震颤 肌肉系统：甲亢性周期性瘫痪，常伴有低血钾 压迫症状：气管受压、变形或移位 眼症：突眼 其他：腹泻，血小板减少性紫癜，凝血因子减少，女性月经不调流产早产男性阳痿脱发等,甲亢概述,甲亢概述,甲亢患者手术治疗的适应症： 中度以上的原发性甲亢 继发性甲状腺结节或高功能腺瘤者 药物或131I治疗无效、停药复发者 有压迫症状或胸骨后甲状腺,术前准备,麻醉前评估 全身情况 基础代谢率（%）=（脉率+脉压差）-110 正常范围为10% 轻度甲亢：20%-30%；中度甲亢：30%-60%；重度甲亢：60% 心率：控制小于90次 甲状腺功能：T3, T4, FT3, FT4, TSH FT4和FT3不受血中TBG（甲状腺激素结合球蛋白）的影响，可直接反映甲状腺功能状态. TSH是反应下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标 常规电解质、凝血功能等检查,术前准备,麻醉前评估 局部情况 评估气道受压情况：X片或CT（胸骨后甲状腺肿？气管软化实验） 喉镜检查确定声带功能 四肢肌力检查 肌无力？ 心电图，心脏彩超，咨询日常活动情况评判心功能 眼球检查 育龄女性是否有孕,术前准备,预防术中术后发生甲状腺危象的关键为：术前控制甲状腺功能和基础代谢率接近正常水平 抗甲状腺药物：丙硫氧嘧啶PTU（肝毒性），甲巯咪唑MMI（粒细胞缺乏）抑制甲状腺素合成 碘剂：减少甲状腺血流，抑制甲状腺素释放 受体阻滞剂：抑制肾上腺素效应，抑制T4向T3转化,术前准备,手术时机控制目标 基础代谢率不超过正常值的20% 心率不超过90次/min 全身症状改善：情绪稳定，睡眠良好，体重增加 除非有生命危险不得不接受急症手术，可用艾司洛尔50ug/l控制过快的心室率,麻醉管理,麻醉前用药 镇静：减少紧张和情绪波动 咪唑安定 避免增加心率：东莨菪碱，避免使用阿托品 避免抑制呼吸：尤其对于巨大甲状腺肿、气管受压者,麻醉管理,麻醉方法 全身麻醉：安全；对于存在气道梗阻风险、基础代谢率用药后仍高于30%以上或精神过度紧张者为首选，目前应用最广泛。 神经阻滞麻醉（颈丛）无气道梗阻、呼吸困难，基础代谢率在20%以下，脉率100次/min可选择 局麻药中避免加入肾上腺素,麻醉管理,麻醉诱导 避免使用氯胺酮、潘库溴铵等有交感兴奋作用的药物 困难气道： 巨大甲状腺压迫，肌松后气管压迫症状可加重； 处理：备齐各种型号钢丝管，可视喉镜或纤支镜；清醒插管或镇静下保留自主呼吸插管 插管时需足够的麻醉深度，动作轻柔，避免插管时心动过速，血压升高以及呛咳 甲亢患者可能存在血管扩张和慢性低血容量，诱导时可能发生低血压，需补足容量,麻醉管理,麻醉维持 甲亢患者药物代谢率和静脉用药所需剂量可能增加 术中维持足够的麻醉深度，避免交感过度兴奋 术中若发生低血压，苯肾上腺素（去氧肾上腺素）为首选升压药 术中监护 循环：HR, SPO2,ECG,ABP维持循环稳定 呼吸：PETCO2，气道压，潮气量维持气道通畅 体温：室温一般设25度左右，体温过高可采用物理降温,麻醉管理,麻醉苏醒 手术后等病人苏醒充分，自主呼吸恢复通气满意后再拔管，慎用拮抗剂，防止病人出现躁动，血压增高，切口出血，影响呼吸，诱发甲状腺危象等等。若出现躁动，则给予丙泊酚镇静后再拔管。拔管后多观察病人，等苏醒彻底，病人不躁动时再送回病房。 若术前评估气管受压明显，气管软化易塌陷，则考虑带气管导管回ICU,麻醉管理,甲状腺危象 甲状腺危象是甲亢患者体内甲状腺毒血症急性加重的结果 临床表现 原有的甲状腺功能亢进症状加重：T39，HR140次/min（可伴房颤或房扑），烦躁不安、大汗淋漓，呕吐腹泻 全麻时主要表现为：难以解释的血压升高、心率加快和体温显著升高,麻醉管理,甲状腺危象 处理 对症处理：补液，降温，镇静，吸氧 肾上腺素能阻滞：如受体阻滞剂艾司洛尔，持续静注直至HR100次/min 抑制甲状腺素合成：丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑 抑制甲状腺素释放：10%碘化钠10ml+10%葡萄糖500ml点滴24h，此后逐渐减量，使用3-7天 拮抗甲状腺素反应：氢化可的松50-100mg静滴，每6-8h一次 清除血浆甲状腺素：常规治疗欠佳时，选择腹膜透析、血液透析或血浆置换,术后管理,术后并发症 与外科医生一起处理 甲状腺危象：发生于术后6-18h 术后呼吸困难和窒息：术后最危急的并发症 原因：切口内出血，喉头水肿，气管塌陷，双侧喉返神经损伤 处理：消除血肿，气管插管或气管切开 神经损伤： 喉返神经：引起声带麻痹声音嘶哑或减弱 喉上神经：声带松弛，喉黏膜感觉丧失声音低沉，饮水 呛咳,术后管理,术后并发症 低钙血症： 原因：甲状旁腺受损或被摘除 临床表现：术后1-3天出现手足抽搐，喉和膈肌痉挛，窒息 处理：紧急静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml 甲状腺功能改变 腺体切除范围较大时可能出现甲状腺功能低下，需口服甲状腺素并定期复查,特例：妊娠期甲亢,甲亢临床表现与孕早期的一些生理反应类似，呈一种高代谢症状:心率增快, 体温升高, 耗氧增加, 心脏轻度增大,心脏负担也明显增加，诊断更困难些。由于孕妇的血清甲状腺结合球蛋白TBG水平明显升高, 血TBG已不能准确反映甲状腺功能的功能状态, 故应结合临床异常的高代谢症群表现和血清FT3、FT4、TSH 值作出诊断。 一般来讲， 轻度甲亢对妊娠无明显影响， 但中、重度甲亢以及症状未控制者的流产率、妊高征发生率、早产率、足月小样儿发生率以及围生儿死亡率增高。 妊娠甲亢一经确诊, 应立即治疗。处理原则是既要控制甲亢发展, 又要确保胎儿的正常发育。治疗方法主要采用抗甲状腺药物和手术治疗, 放射性碘治疗因可损伤胎儿甲状腺而禁用。,妊娠期甲亢,药物治疗：丙硫氧嘧啶（PTU)是孕期甲亢的首选药物，其与蛋白有较高的亲和力，不易通过胎盘，对胎儿相对安全。PTU可能引起肝脏损害，甚至急性肝脏衰竭。不能耐受PTU者可以选用甲硫咪唑（MMI）。MMI可致胎儿发育畸形，主要是皮肤发育不全和甲硫咪唑相关的胚胎病，包括鼻后孔和食道的闭锁、颜面畸形。怀孕前和妊娠早期避免使用MMI，孕早期后，再更换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生 手术治疗：药物治疗无效或疗效不佳时选用。手术切除时机宜选择妊娠中期16 20周（文献）4-6月（教科书）进行比较安全。全麻或者颈丛阻滞，禁用已经明确损害胎儿的药物,甲亢病人剖宫产的麻醉,甲亢本身不是剖宫产的指征，但合并其他复杂产科因素和产妇自身重要器官功能不全时，需要剖宫产。 麻醉方式：如