围手术期酸碱电解质失衡的处理级研究生讲稿课件

围手术期酸碱、水、电解质失衡的处理,第一节 围手术期酸碱失衡的处理,概 述,是围手术期常见的临床医学问题 可威胁病人生命安全,围手术期酸碱失衡的处理,正常生理功能的维持需要适宜的酸碱度 血液中酸碱平衡主要依靠体内的 H+、HCO3-、CO2 的浓度来维持 血气分析可判断机体的呼吸和代谢功能,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,正常：7.357.45，平均7.40，意义： 正常酸碱平衡 酸碱平衡失常，代偿期 混合型酸碱平衡失常，相互抵消,PH值,异常PH值意义： PH7.45，碱血症 人体PH值病理范围为6.87.8,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,PH值,包括SB和AB。正常情况下，SB=AB=2227mmol/L，发生呼吸性酸碱失衡时： ABSB，提示呼酸,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,HCO3-,正常值为35-45mmHg。 升高：通气不足，呼酸 降低：过度通气，呼碱 代谢性因素亦可使PaCO2发生代偿性升高或降低。,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,PaCO2,BE是指在标准条件下，将血浆或全血的PH滴定至7.40时所需要的酸的量。 BE正常值为3mmol/L BE的病理范围：-30mmol/L30mmol/L,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,BE,AG=Na+(Cl-HCO3-) =12（1014mmol/L） 反映代谢性因素 AG增大血氯正常型代谢性酸中毒（固定酸增多） AG正常血氯增大型代谢性酸中毒（HCO3-丢失）,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,AG,AG增大是某些混合性代酸和代碱病人酸中毒的唯一证据 AG30mmol/L，肯定存在有机酸酸中毒 AG2029 mmol/L，约71%存在有机酸酸中毒 AG0.5（HCO3-16）：存在机酸酸中毒。,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,AG,酸碱失衡的诊断依据： 病因 病程 治疗措施 电解质 血气检查结果,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断最常用指标： PH PaCO2 HCO3- BE AG,二、酸碱失衡的诊断,诊断酸碱失衡的常用指标,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的分类,二、酸碱失衡的诊断,围手术期危重病人的血气解释原则,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断标准,酸血症：PH7.45 代酸：BE3mmol/L或HCO3-27mmol/L 呼酸：PaCO245mmHg 呼碱：PaCO235mmHg,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,根据PH值确定有无酸血症或碱血症 PH=7.40时，则要根据PaCO2与BE或HCO3-的改变幅度及两者变化关系进行分析有无酸血或碱血症。 Case PH=7.40，PaCO2 =51mmHg，BE=6.2mmol/L (RAMA),二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,确定导致PH值发生改变的原发性因素 PH值与PaCO2、BE或HCO3-的变化关系进行分析 判断标准 :PH=7.40，PaCO2=40mmHg，HCO3-=24mmol/L，BE=0mmol/L Case PH=7.33， PaCO2=61，BE=+6,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,确定酸碱失衡是单纯型还是复合型素 PaCO2与BE或HCO3-呈反向变化，则为复合型 PaCO2与BE或HCO3-呈反向变化，则有两种可能： 单纯型酸碱失衡： 属继发代偿改变 复合型酸碱失衡 ：代偿速率、代偿幅度和限度,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,代偿与失代偿的判断,代偿与失代偿的简易判断方法 原发代酸，PaCO2= BE或HCO3-1.2mmHg 原发代碱，PaCO2= BE或HCO3-0.6mmHg 原发呼酸， BE或HCO3-= PaCO20.35mmol/L 原发呼碱， BE或HCO3-=PaCO20.56mmol/L,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,代偿与失代偿的简易判断方法 代偿极限值： BE的代偿极限值=15mmol/L 单纯呼吸性紊乱时HCO3-的代偿极限值=18mmol/L-30mmol/L（急性）或12mmol/L-40mmol/L（慢性） PaCO2的代偿极限值=15-60mmHg AG的代偿极限值= 10-14mmol/L，AG12mmol/L，提示有代酸，AG 30 mmol/L肯定有代酸,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,Case一位肺心病合并腹泻病人血气、电解质检查结果为pH = 7.12, PaCO2 = 84.6 mHg, HCO3- = 26.6mmol/L, Na+= 137 mmol/L,Cl-=85 mmol/L 从血气结果看为呼吸性酸中毒代偿性高碱血症，但AG = Na+- (HCO3- + Cl- ) = 137-(26.6+84.6) = 25.5 mmol/L，超过了代偿极限，因此应诊断为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,三重酸碱失衡的判断 三重酸碱失衡（TABD）分为呼酸型TABD和呼碱型TABD,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,三重酸碱失衡的判断 呼酸型三重酸碱失衡的判断 判断有无呼酸：PH40mmHg 判断有无代酸：AG12mmoL/L 判断有无代碱：若潜在HCO3-预计HCO3-，表明有代碱存在。潜在HCO3-= 实测HCO3-+AG，其中AG=实测AG-12mmoL/L；预计HCO3-=24+呼酸时HCO3-代偿幅度=24+HCO3-呼酸。 以上三项同时存在，表明存在呼酸型TABD。,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,三重酸碱失衡的判断 呼碱型三重酸碱失衡的判断 判断有无呼碱：PH7.40基础上，PaCO212mmoL/L 判断有无代碱：若潜在HCO3-预计HCO3-，表明有代碱存在。潜在HCO3-的计算同呼酸型TABD；预计HCO3-=24呼碱时HCO3-代偿幅度=24HCO3-呼碱。 以上三项同时存在，表明存在呼碱型TABD。,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,Case 一例急性水杨酸中毒的病人，动脉血气结果为：pH=7.45，PaCO2=20mmHg，HCO3-=13mmol/L。试分析该病人属何种酸碱平衡紊乱？ 第一步，该病人pH=7.45，大于标准值7.40，故首先可以确定有碱血症。 第二步，确定原发因素，病人PaCO2=20mmHg，低于标准值40mmHg，而其HCO3-=13mmol/L，低于标准值24mmol/L，因此原发因素为呼吸因素。 第三步，判断是否属复合型酸碱失衡，该病人急性起病，其HCO3-=13mmol/L，低于其急性的生理代偿极限低值18mmol/L，因此可确诊存在代谢性酸中毒。 第四步，给出最后诊断，综合前三步分析结果该病人诊断为呼碱并代酸。,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,Case 8例慢性肺心病急性加重期病人乱？,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,幽门梗阻,胃液含大量H+、CL-、K+，正常PH3，幽门梗阻可导致胃液大量丢失，引起低氯、低钾性代谢性碱中毒。 由于幽门梗阻可导致细胞外液量减少，因此病人表现出脉率快、脉压减小、血压下降、面色苍白等。 病人出现代谢性碱中毒的同时常伴有CL-、K+、低Ca2+血症，因此严重者可发生心律失常、抽搐及肠麻痹。,三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,胃、十二指肠溃疡穿孔,胃、十二指肠溃疡穿孔后大量胃液及碱性十二指肠液进入腹腔，可引起化学性腹膜炎甚至化脓性腹膜炎，使大量的细胞外液进入第三间隙。穿孔早期因大量H+、CL-丢失，使细胞外液中CL-浓度下降，而HCO3-相对上升，PH升高，发生低氯性代谢性碱中毒。 穿孔后期由于化脓性腹膜炎的形成，引起肠麻痹，发生麻痹性肠梗阻，肠腔内积聚大量HCO3-，使细胞外液中HCO3-下降，PH值下降，发生代谢性酸中毒。,三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,急性机械性小肠梗阻,梗阻近端肠内容物排出障碍，可使部分肠液丢失在腹腔内。梗阻部位越高，呕吐丢失的体液就越多。高位小肠梗阻病人，丢失液中以Na+、K+、HCO3-、Ca2+为主，同时丢失大量的H+、CL-，因此病人细胞外液中碱基、酸基基本相当，但因胃肠液中K+比血浆中K+多2-4倍，且每天从肾脏排钾约40-60mmol，故易发生低K+血症及低K+性碱中毒。 低位肠梗阻病人，丢失液中以HCO3-为主，易发生代谢性酸中毒。,三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,急性坏死性胰腺炎（AP）,AP使整个小肠、大肠均发生麻痹而出现麻痹性肠梗阻及顽固性腹胀，病人出现恶心、呕吐，丢失大量的胃肠液，可发生严重的水、电解质及酸碱失衡。AP早期，体液丢失以水为主，呕吐以胃液为多，故H+、CL-丢失较多，使细胞外液CL-下降，HCO3-相对升高，PH上升，发生代谢性碱中毒。 AP后期，发生肠麻痹时，除了H+、CL-丢失外，还有大量HCO3-丢失，故可发生混合性酸碱失衡，但以代谢性酸中毒为主。,三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,消化道外瘘,常见的消化道外瘘有胃吻合口瘘、十二指肠瘘、小肠瘘、胆瘘和胰瘘。消化道一旦发生外瘘，则是大量体液丢失于体外，使细胞外液容量直接减少，发生严重水、电解质失衡。另外，病人不能进食，体内脂肪氧化形成酮体，蛋白质分解增加，大量酸性产物形成，发生酸碱失衡。,三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,消化道外瘘,胃吻合口瘘：胃液中CL-多于Na+，含大量H+，故为酸性，如大量胃酸丢失，则PH升高，发生代谢性低氯性碱中毒。 高位小肠瘘： Na+多于CL-，含大量K+，细胞外液中HCO3-下降，发生代谢性酸中毒。 低位性小肠瘘：Na+、CL-量基本相当，但略偏碱性，故仍发生代谢性酸中毒。,三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,消化道外瘘,胆瘘：胆汁中Na+、HCO3-浓度相近，胆瘘时胆汁大量丢失可造成低钠血症、低钠综合征及代谢性酸中毒。 胰瘘：胰液中含量Na+、HCO3-多于血清，CL-含量低，呈碱性，胰瘘时大量胰液丢失可发生低钠血症及代谢性酸中毒。,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,代谢性酸中毒的处理原则： 首先积极治疗原发疾病 ,改善肺、肾代偿功能。 不同原发病其处理方法也不同，机械性肠梗阻、化脓性胆管炎等常需要用手术方法去除原发病。 急性循环衰竭所致者，应在去除病因的同时纠正酸中毒。,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,代谢性酸中毒的处理原则： 大量胃肠液丢失所致的代谢性酸中毒及时补充丢失的HCO3-即可预防。 糖尿病酮血所致者，则应及时补充胰岛素以控制血糖水平。,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,代谢性酸中毒的处理原则： 轻度代谢性酸中毒（HCO3-16-18 mmol/L），只要及时补充生理盐水及平衡盐溶液纠正低血容量，通过肺、肾代偿多可纠正。 重度代谢性酸中毒（HCO3-10 mmol/L），应积极补充碱性药物使PH值快速提高。,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,代谢性酸中毒的处理原则： AG正常或升高但非有机酸增多者 ,PH 7.1则不需补碱 ,即使pH 7.1 ,也只能少量补碱。,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,代谢性碱中毒的处理原则： 代谢性碱中毒 ,治疗应着重去除碱中毒的原因 ,纠正脱水的同时 ,并及时纠正电解质紊乱，尤其应注意钾盐的补充。,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,代谢性碱中毒的处理原则： 当 PH 7. 6 时 , 伴显著低通气PaCO260 mm Hg 对氯化钠和补钾治疗不佳时 ,可予补酸。 必要时血透治疗。,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,呼吸性酸中毒的处理原则： 呼吸性酸中毒 ,主要是积极改善通气 ,控制感染，预防肺水肿和肺不张的发生 ,必要时做气管插管或气管切开行机械通气，以使原发升高的PaCO2下降，一般不必盲目补碱 ,特别是慢性呼酸病人更应慎重。,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,呼吸性碱中毒的处理原则： 应针对治疗原发疾病与纠正通气过度。可适当增加CO2 的吸入或吸入O2和CO2 的混合气体。 合并低氧血症者, 注意给氧。 轻度呼碱只需解除原发病，不需补酸。值得注意的是切不可把 HCO3-代偿性下降误为代谢性酸中毒而盲目使用碱性药物纠酸。,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,混合性酸碱失衡的处理原则： 首先是正确认识 ,正确判断哪一种是原发的，哪种是代偿的，代偿的对机体有利，不能盲目纠正，否则会带来不良后果。 处理代谢性因素应先于呼吸性因素,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,混合性酸碱失衡的处理原则： 混合性酸碱失衡与水电解质的关系非常密切 ,脱水、低血氯、低血钾与碱中毒往往同步发生 ,都应积极纠正。 三重酸碱失衡的治疗 ,应首先掌握三重酸碱失衡的发生发展和变化的规律;在治疗原发病的同时 ,应积极设法先将三重型变为二重酸碱失衡 ,争取尽快再变为单纯性酸碱失衡 。,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,必须补碱的五种情况： 因酸血症引起心肌收缩力降低，出现心功能不全。 因酸血症导致意识障碍进行性加重。 因酸血症导致血管平滑肌松弛，并引起低血压。 因酸血症引起心律失常。 动脉血pH7.10,四、围手术期酸碱失衡的处理,代谢性酸中毒补碱量的计算,需碱mmol数=目标HCO3-实测HCO3-（mmoL/L）0.4体重（kg） 需mmol数=BE0.25体重（kg） 需5%NaHCO3的mL数=24-实测HCO3-（mmoL/L） 0.5体重（kg）,四、围手术期酸碱失衡的处理,代谢性酸中毒补碱量的计算,在没有实验室结果条件下，可根据临床估计酸中毒的程度，如在中至重度酸中毒（此时使用多巴胺等血管活性药物病人循环无明显反应），可按4-5mL/kg补充5%NaHCO3溶液。,四、围手术期酸碱失衡的处理,代谢性碱中毒补酸量的计算,用2%氯化铵，2ml/kg可降低CO2-CP 1mmol/L，计算出总量，先给1/2-2/3量，加入葡萄糖液中静滴。 补0.1mmol/L（等渗）盐酸溶液（HCL）。其补充量按血CL-计算： 需CL-量（mmol）=血CL-下降值（mmol/L）体重（kg）0.2（细胞外液） 第一个24h内先给1/2量，以后根据病情及血CL-含量再定。,四、围手术期酸碱失衡的处理,代谢性碱中毒补酸量的计算,0.1mmol/L盐酸溶液配制方法：取12mmol/L盐酸20ml，加蒸馏水至1200ml，稀释至0.2mol/L浓度，过滤后再加入等量10%葡萄糖即成0.1mol/L盐酸溶液。,第二节 围手术期电解质失衡的处理,一、围手术期钾离子异常的处理,钾离子的生理,钾离子在蛋白质合成、酸碱平衡和维持正常的细胞内渗透压等方面具有重要作用。其中最重要的作用是产生细胞静息膜电位和动作电位。,一、围手术期钾离子异常的处理,钾离子的生理,每天钾的需要量约为1mmol/kg，以弥散方式通过小肠吸收。钾离子的主要调节器官是肾脏，钾离子的主要调节激素是醛固酮。胰岛素和儿茶酚胺也参与钾的调节，二者分别通过Na+/K+ATP酶和2受体的作用增加细胞对钾的摄取从而降低细胞外钾浓度。应激反应过程中释放的肾上腺素可以引起血浆钾离子急剧降低0.5-0.6mmol/L。,一、围手术期钾离子异常的处理,低钾血症与麻醉的关系,既往的观点： 过去出于可能发生心律失常的考虑，接受手术的健康病人如果血钾低于3.0mmol/L应尽量推迟手术，补钾至血钾水平达正常。但置换疗法有一定的发病率和死亡率。也有研究显示，慢性低钾且无症状的病人术中发生心律失常的几率并不增加。,一、围手术期钾离子异常的处理,低钾血症与麻醉的关系,现在的观点： 其它方面正常的病人，血钾低至2.6-2.9mmol/L也是可以接受的，几乎没有证据提示术前血钾低至何种水平就必须补钾，研究显示术前心律失常可以比血钾更可靠地预测术中心律失常。更重要的是要对每一位病人进行个体化评估：,一、围手术期钾离子异常的处理,低钾血症与麻醉的关系,术前低钾血症个体化评估： 手术的紧急程度 手术类型 低钾血症的原因、时间以及程度 是否存在心律失常、ECG改变或其它症状 心血管风险因素如心肌缺血、心衰或左室肥厚 同时应用的药物如地高辛,一、围手术期钾离子异常的处理,低钾血症与麻醉的关系,需要处理的低钾血症： 急性低钾血症或有症状的低钾血症。 合并心脏疾病且血钾低于3.5mmol/L。 服用了高辛的病人且血钾低于3.5mmol/L。 注意：首先考虑纠正潜在的疾病，不过应注意一旦潜在病因被解除，则置换疗法可能会引起高钾血症。,一、围手术期钾离子异常的处理,低钾血症与麻醉的关系,低钾血症的紧急处理：包括先进行病因治疗，如果认为有必要进行转换治疗，则要在评估机体总缺失量后进行，包括： 在充分的ECG监测下通过中心静脉给KCL，最大量为40mmol，给药时间不小于2h。存在代酸时用碳酸钾更合适。 如果不需要迅速纠正则可以口服补充。,一、围手术期钾离子异常的处理,低钾血症与麻醉的关系,低钾血症病人麻醉管理方面应注意的问题： 减轻焦虑以免加重低钾血症 避免葡萄糖液 维持正常的PaCO2 用神经刺激器评估神经肌肉阻滞,一、围手术期钾离子异常的处理,高钾血症,高钾血症的急性原因包括： 钾离子转移：如酸中毒、横纹肌溶解、创伤、恶性高热、琥珀酰胆碱、家族性周期性麻痹。 摄入增加：如补充过度或输血。,一、围手