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脑出血,护理查房,福建医科大学 林智慧,病情简介,患者,刘天伍,男,50岁,以“突发右侧肢体无力8小时”为主诉入院,既往无特殊史,神智清楚,倦怠,言语含糊,对答切题,双眼粗侧视力下降,视野检查不配合,双侧瞳孔等大等圆直径约2mm,对光反射灵敏,眼震(-)双眼各向活动正常,右侧鼻唇沟浅,伸舌偏右,咽反射+,颈部软,无抵抗,右侧肢体肌张力降低,,病情简介,左侧肢体肌张力正常,右侧肢体肌张力0级,左侧肢体肌张力5级,双侧腱反射+,右侧肢体浅感觉减退,左侧肢体深浅感觉正常,右巴氏征(+)足背动脉搏动好,双下肢无浮肿。 检查: 头颅CT示“左侧基底节区出血”,入院诊断,脑出血,护理措施,一、躯体活动障碍:与疾病致偏瘫及平衡能力降低有关 预期目标:病人偏瘫侧肢体功能恢复一定的活动能力 1.指导病人舒适的床上卧位,保持肢体功能位置; 2、协助病人被动运动和按摩,防止关节畸形和肌肉萎缩;协助其勤翻身拍背,预防压疮; 3、做好病人心理护理,主动关心病人,并告 知肢体功能恢复是一个循序渐进的过程. 评价;病人目前可在床上自行改变体位,护理措施,二、语言沟通障碍:与大脑语言中枢病变或发育器官的神经肌肉受损有关 预期目标:病人能最大限度地保持沟通能力,采取有效的沟通方式表达自己的需要 1.心理护理:耐心解释说话吐字不清的原因,关心、尊重病人,避免挫伤其自尊心的行为; 2.鼓励家属、朋友与病人交谈,营造一种和谐的亲情氛围和轻松安静的交流环境 ; 3.鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己 的需要,可借助表情或手势等简单而有效的双向沟 通方式. 评价:病人多呢个有效表达自己的基本需要和情感, 情绪稳定,自信心增强.,护理措施,三 焦虑:与突然发病、缺乏自理能力及疾病有关知识有关,预期目标:患者住院期间焦虑减轻,病人及家属能了解疾病,的病因、治疗及护理措施,1.了解病人引起焦虑的原因,多与患者沟通,鼓励患者说出自己的想法; 2.向患者介绍有关疾病的发病及康复知识,减轻患者焦虑; 3.告知功能锻炼的重要性,增强其信心; 4.指导病人保持稳定的情绪。,评价:病人目前焦虑程度减轻,并能积极主动配合治疗,护理措施,四、有失用综合征的危险:与肢体瘫痪、长期卧床有关 预期目标:患者生活能逐步自理,1.告知病人及家属早期康复的重要性、训练内容与开始的时间; 2.协助病人翻身,保持良好的肢体位置; 3.鼓励病人用健侧手进行力所能及的日常生活活动,消除依赖心理。,评价:病人目前能在床上自行翻身,护理措施,五、潜在并发症:脑疝,预期目标:病人住院期间无脑疝发生,1.严密观察病人生命体征,评估有无脑疝的先兆 表现,一旦发现,立即报告医生; 2.指导病人清淡饮食,低盐低脂,同时避免引起脑疝的诱发因素,保持情绪稳定,避免用力排便等; 3.脑疝发生时要配合医生进行抢救,保持呼吸道通畅,迅速建立静脉通道,遵医嘱给予快速脱水、降压药物。,评价:病人目前无脑疝发生,护理措施,六、潜在并发症;上消化道出血 预期目标:病人住院期间无上消化道出血发生 1.指导病人予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的饮食,注意少量多餐和温度适宜; 2.用药护理:遵医嘱给予保护胃黏膜的药物,并密切观察用药后反应 评价:病人目前无发生上消化道出血,护理措施,七、潜在并发症:有皮肤完整受损的危险 预期目标:患者住院期间无压疮发生 1.加强翻身、拍背及按摩,避免皮肤长期受压; 2.保持床单位干净、平整,防治皮肤收摩擦; 3.加强营养,增加机体抵抗力; 4.温水擦浴,禁用刺激性洗涤用品。 评价:病人目前无压疮发生,
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