食管癌护理查房.ppt

食管癌护理查房,患者基本情况,入院护理评估,入院方式：步行 生命体征：T37 P81次/分 R20次/分 BP134/89mmHg 意识状况：清醒 体位：主动体位 皮肤粘膜：正常 饮食：稀饭、面条等饮食，无喜食腌菜、过烫过辣食物习惯 体重：50kg,排便、尿：正常 过敏史：无药物及食物过敏 生活自理能力：完全自理 跌倒风险评估：25分 压疮风险评估：21分 疼痛风险评估：无疼痛，进食粗硬食物时偶见疼痛,病史回顾,现病史：2月前，患者无明显诱因出现进食第一口大米饭时有轻微梗阻感，伴疼痛，无呃逆、返酸、呕吐、胸背疼痛、刺激性咳嗽等不适，进食软食流质食物无异常。2013.9.8到我院门诊就诊，行胃镜及病理活检检查结果提示：食管距门齿约34cm的贲门处4点钟方向可见粘膜隆起，表面糜烂。活检结果提示：食管低分化癌。9月12日患者为进一步诊治，来到我科以“食管下段低分化癌”收住入院。,病史回顾,既往史：既往体健。否认高血压糖尿病等病史。否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物、药物过敏史。各系统回顾均无特殊重大病史。 个人史：出生于当地，务农，否认长期外地居住史，否认疫区接触史，无冶游史。否认精神创伤史。,病史回顾,婚育史：18岁结婚，育有2儿，爱人及子女身体健康，平素月经色量正常，无痛经及白带异常，现已停经。 家族史：否认家族性遗传病及传染病史。各家庭成员均健康、无类似疾病患者。,辅助检查,9-8我院胃镜+活检提示：食管距门齿约34cm的贲门处4点钟方向可见粘膜隆起，表面糜烂。 9-10胃镜取活检病理报告提示：食管低分化癌。 9-12CT检查提示：食道下段改变符合食道癌表现，右肺中叶外侧段钙化灶，右肺中叶内侧段少许条索影。 血气分析：钾：3.31 mmol/L；氯：108.6 mmol/L；阴离子隙：6 mmol/L。血常规、肝肾功、凝血试验、肿瘤标志物、术前检查等辅检未见明显异常。,辅助检查,9-13上消化道吞钡造影提示：食道远端显示管壁僵硬，左侧食道壁缺损，粘膜破坏，病变食道约3.5公分左右。结论：食道下段癌。 心脏彩超示：1.心脏各腔室大小正常2.左室舒张功能减退。 腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱、子宫未见明显异常。 胸片及其他检查提示无转移病灶。,辅助检查,肺功能测试综合报告提示： 1.通气功能障碍。 2.残气量稍增加。 3.弥散功能减退。,术前准备,1.呼吸道准备：9-12开始训练有效咳嗽咳痰，腹式深呼吸训练。9-13开始练习吹气球。 2.胃肠道准备：术前3天进少渣流质饮食，术前1天禁食。保持口腔卫生，每日晨晚间刷牙。9-15 20：00口服0.9%Nacl 250ml，甲硝唑0.5g，9-16 07：00安置胃管和十二指肠营养管。 3.营养支持：9-13给予十二指肠营养液，分六次口服加强营养，同时鼓励患者进食鸡汤、鱼汤、芙蓉蛋等高蛋白高营养食物 。,术前准备,4.心理护理：患者身患癌症（现患者仍不知晓），但心理负担仍较重，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，术前麻醉师、巡回护士访视患者，使其乐于接受手术。 5.术前常规合血、备皮、更衣。 6. 手术时间超过3小时，术前行抗生素皮试。,9月16日09:30患者在全麻下行左胸探查+食管肿瘤切除+淋巴结清扫+胸导管结扎+胃食管主动脉弓后吻合术，术毕因麻醉苏醒欠佳于16:50转ICU治疗。 9月17日11:00患者病情平稳遵医嘱转回我科治疗。神志清楚，呼吸道通畅，切口敷料干燥。带左侧胸腔闭式引流管、胃肠减压管、鼻十二指肠营养管、深静脉置管、留置尿管入室。胸腔闭式引流管通畅，引出液呈淡红色,量约140ml，有水柱波动。胃肠减压通畅，置入43cm，引出液呈咖啡色，量约150ml。鼻十二指肠管通畅，妥善固定。深静脉置管通畅，置管处皮肤无异常。留置尿管通畅，引出液呈清亮淡黄色。,治疗经过,治疗经过,9月18日17:00遵医嘱拔出尿管。17:30已自行排尿无不适。胸腔闭式引流管引流液呈淡红色，量约100ml,胃肠减压管引流液呈咖啡色，量约100ml。 9月19日肝功检查提示：白蛋白32.8g/L.总蛋白58.5g/L.继续静脉高营养治疗同时肠内营养治疗.白细胞13.710 9/L，继续予五水头孢抗感染治疗，胸腔闭式引流管引流液呈淡红色，量约20ml. 9月20日复查胸片提示：左上见少许气胸。CT提示：左侧液气胸并左肺压迫性实变。17:00立即在局麻下行左上胸腔闭式引流术，引出淡红色液体约100ml，有大量气体溢出水柱波动明显，未诉胸闷不适。左上胸引管引流液呈淡红色，量约200ml,左下胸引管引流液呈淡红色，量约50ml,胃肠减压管引流液呈咖啡色，量约25ml,遵医嘱继续抗感染治疗。,治疗经过,9月21日09:00遵医嘱拔出深静脉置管，18:55测体温38.8，遵医嘱肌内注射柴胡2ml+安痛定2ml，复测体温37.5 ,左上胸引管引流液呈淡黄色，量约40ml,左下胸引管引流液呈淡黄色，量约10ml，胃肠减压管引流液呈浅咖啡色量约180ml。 9月22日11:00遵医嘱拔出胃肠减压管、左上及左下胸腔闭式引流管。血常规提示：C反应蛋白200mg/L、白细胞19.6410/L。遵医嘱停用五水头孢唑啉更换为左氧氟沙星0.6g1次/天静脉滴注抗感染治疗。 9月23日患者开始饮水，无不适。 9月25日开始喝米汤，无不适。 现患者带有鼻十二指肠营养管，每天注入牛奶果汁、鱼汤等流质饮食。,血糖情况,术后临时用药情况,术后临时用药情况,术后长期用药情况,术后长期用药情况,护理问题,术前护理问题 术后护理问题,术前护理诊断 及护理措施,P1焦虑 与担心手术预后有关,目标：术前患者焦虑减轻 I1： 1、介绍病室环境及同病室的病友，消除陌生感。 2、介绍责任护士、护士长、管床医生及科主任，着重介绍科主任到德国进修学习经历，增强患者的信心。 3、用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、后的注意事项。 4、经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系。 O1：9.15患者焦虑症状明显减轻，对手术充满信心。,P2知识缺乏 与信息来源不足有关,目标：患者基本了解食管疾病相关知识及手术配合相关知识 I2: 1、告知患者手术经过、麻醉方式及注意事项，耐心回答患者的提问。 2、加强对患者的健康宣教，通过发放宣传单让患者自学了解相关知识等。 3、介绍食管疾病患者给该患者，通过相互之间的沟通，增强疾病的信心。 4、指导患者行深呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽及吹气球等。 O2: 患者基本了解食管疾病及手术相关知识。能掌握深呼吸和有效咳嗽、排痰、吹气球的方法。,术后护理诊断 及护理措施,P1疼痛 与手术致组织损伤有关 目标：疼痛减轻，且能忍受。 I1 1、加强心理护理和有关术前术后的健康宣教，向患者讲解止痛的重要性，消除对疼痛的恐惧、焦虑，及时报告疼痛，及时止痛以利于早期活动，减少术后并发症。 2 、安排舒适体位，术后常规半坐卧位。 3、患者安置有镇痛泵，疼痛明显时按医嘱给予镇痛剂。 O1 患者9-17 22:05诉伤口疼痛明显后予以肌肉注射曲马多100mg 后未诉疼痛，现诉伤口及喉咙轻微疼痛，能忍受。,P2潜在并发症：出血 与手术创伤大有关,I2 1 、严密检测病人的生命体征，做好记录，发现异常及时报告。 2、观察胃肠减压管及胸引管引流液的颜色，性质、量的变化，做好记录； 3、观察进食后反应，有无腹胀、腹痛等症状 O2：患者住院期间没有发生并发症。,P3气体交换受损：与缺氧、呼吸困难有关 目标：患者呼吸平稳，无缺氧征象 I31、术后麻醉清醒且生命体征平稳后，取半卧位利于呼吸。术后应给予吸氧，并严密观察病情变化，观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音；有无气促、发绀等缺氧征象以及动脉血氧饱和度等情况，若有异常通知医生并协助处理。 2、保持呼吸道通畅，指导病人腹式深呼吸，有效咳嗽、咳痰。 3、早期下床活动、练习吹气球，利于肺的复张。 O3:患者术后呼吸平稳。血氧饱和度正常。9.21日后肺复张良好，无缺氧征象。,P4 营养失调 低于机体需要量 与禁食、消耗增加有关,目标:患者营养得到改善 I4：1、9-17至9-21三升袋营养液经中心静脉输注。 2、9-18开始经鼻十二指肠管注入肠内营养液，25ml/h持 续泵入； 3 、9-19开始从鼻十二指肠管推注20ml温开水，之后逐渐增加水果汁、鸡汤、鱼汤，保证营养的全面摄入。 4、9-23开始少量喝水，9-25开始喝米汤及鱼汤等流质。 O4：患者体重变化情况50（9-12） 47.5(9-19) 48kg(9-26)。9-26肝功检查提示：白蛋白34.4g/L;总蛋白：60g/L红细胞：3.6810 12/L血红蛋白：113g/L。营养状况好转。,P5清理呼吸道低效 与呼吸道分泌物增多、伤口疼痛害怕咳嗽、胃液返流等有关,目标：患者能及时清除呼吸道分泌物 I5：1、患者术后常规半卧位休息，睡眠时床头抬高避免误吸。 2、麻醉清醒后指导患者深呼吸及有效咳嗽。 3、遵医嘱正确使用化痰的药物。 4、术后第二天给予雾化吸入，结束后鼓励患者咳嗽咳痰，并胸部叩击使痰液松动易于咳出。 5、保持病室内合适的温度及湿度，防止痰液干燥不易咳出。 O5：患者能及时清除呼吸道分泌物，呼吸道通畅。,P6有非计划性拔管、引流不畅的危险 与管道脱出、堵塞有关,目标：管道不出现脱出和堵塞的现象 I6 1、告知患者及患者家属安置各种引流管的目的及重要性，以及防非计划性拔管的注意事项。 2、保持保持胃肠减压管通畅，每日更换负压吸引器；胸腔闭式引流瓶低于引流口60-100ml , 每天定时挤压引流管避免堵塞； 3、妥善固定引流管，翻身时必须留有足够的长度，避免管道扭曲、打折、滑脱。 4、每日定时观察记录引流液颜色、性状、量； 5、外出检查时，必须夹闭胸腔闭式引流管； 6、告知患者及家属胸腔闭式引流管如不慎从引流口滑脱，立即用手指捏住伤口处，请旁人汇报医生，防止空气进入胸腔引起气胸，如连接处滑脱，立即用止血钳夹闭胸引管近端。 O6：管道未出现脱出和堵塞的现象。,P7水电解质紊乱 与术后禁食有关 目标：患者水电解质平衡 I71、患者禁食期间遵医嘱静脉补充水分及电解质。 2、定期复查血生化指标。 3、9月19日开始行肠内营养补充水分电解质及各种营养素。 4、9月22日拔胃管后，第二天开始少量饮水，第四天喝米汤及鱼汤，未 诉腹胀不适。 5、观察患者精神状况及有无身软乏力。 O7：9-26血生化检查提示：钾：3.65mmoL/L。电解质平衡。,P8 体温升高 与手术创伤、肺部感染等有关,目标：术后一周内患者体温恢复正常 I8：1、告知患者及家属术后体温偏高但低于38.5 是属于正常，是手术后组织创伤、炎性吸收引起； 2、每日定时开窗通风保持病室空气清新。 3、指导并协助患者温水擦浴。 4、指导患者深呼吸及咳嗽咳痰，缓解肺部感染的症状。 O8患者术后4天内体温均低于38 ，于9.21日体温上升到38.8、经对症、抗感染等处理后患者至今体温正常 。9-25日复查血常规：白细胞7.5110 9/L。,P9睡眠型态紊乱 与术后疼痛、留置管道、焦虑等有关 目标：患者休息好 I91、为患者提供安静舒适无不良刺激的环境。 2、妥善固定引流管，以免刺激引起不适。 3、尽量满足病人以前的入睡习惯方式。 4、充分运用交流沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪。 5、必要时医嘱予镇静、止痛、安眠等药物，观察用药后的睡眠情况。 O9： 9月21日之后患者睡眠得到一定缓解。,P10自理能力下降 与手术创伤及术后放置引流管有关 目标：病人生活需要能得到满足，并能恢复病情允许下的最佳 自理水平，舒适感增加。 I10：1、备常用物品置病人床边易取到的地方，术后尽早协助下床活动，促进患者肺功能恢复，提高患者生活自理能力，增强对术后恢复的信心。 2、协助患者漱口、洗脸、大小便，擦洗，更换衣服，保持患者身体清洁，保持床单元平整干燥。 3、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。 O10：9-19能自行下床活动，漱口、洗脸、擦洗，9-21患者能自行端水洗脸，大小便。,P11知识缺乏 与缺乏术后饮食与康复知识有关 目标：病人住院时能初步掌握饮食和保健知识 I11 1、指导患者术后麻醉清醒可斜坡卧位，禁食期间每天用康复新液及生理盐水、温开水等做好口腔护理； 2、若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱、及高热等吻合口瘘的症状时，待肠功能恢复后拔出胃管可开始进食，进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐增加。术后56日可给予患者鸡汤、鱼汤、排骨汤，苹果汁、香蕉汁等流质饮食，每2小时给100ml,每日6次，术后3周病人无不适可进软食，应注意少食多餐，细嚼慢咽，进食不宜过多过快。 3、注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，发热 4、进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应嘱病人饭后2小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。 O11：患者现进食情况良好，体重有所增加。,P12潜在并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸、气管瘘、反流性食管炎、感染、呼吸衰竭等,目标：患者住院期间没有发生并发症 I12 1、严密检测病人的生命体征，做好记录，发现异常及时报告。 2、观察胃肠减压管及胸引管引流液的颜色，性质、量的变化，做好记录； 3、观察进食后反应，有无腹胀、腹痛等症状 4、观察呼吸、痰液颜色、性状、量等情况 5、鼓励深呼吸有效咳嗽，尽早活动。 O12：患者住院期间没有发生并发症。,