crrt在非肾病中的应用.ppt

CRRT在非肾脏病中的应用,连续性血液净化的演变,1977年，Kramer创造了CAVH 近20年来，诞生了一系列CRRT新技术 1995年，首届国际性CRRT会议并统一命名 2000年，更名为连续性血液净化CBP,临床常用的CBP技术,连续性静（动）静脉血液滤过 CVVH/CAVH 连续性静（动）静脉血液透析 CVVHD/CAVHD 连续性静（动）静脉血液透析滤过 CVVHDF/CAVHDF 缓慢连续性超滤 SCUF,连续性高通量透析 CHFD 高容量血液滤过 HVHF 连续性血浆滤过吸附 CPFA 日间连续性肾脏替代治疗 DCRRT,临床常用的CBP技术,CVVH 连续性血液滤过,CVVHD 连续性血液透析,CVVHDF 连续性血液透析滤过,SCUF缓慢持续超滤,CBP设备,血泵,置换液泵,透析液泵,废液泵,置换液袋,透析液袋,废液袋,加热器,显示屏,CBP血管通路,颈内静脉置管,锁骨下静脉置管,股静脉置管,CBP早期应用于重症急性肾衰 现在CBP已走出肾脏替代治疗的局限性，成为危重病例的重要器官支持疗法与机械通气和全胃肠外营养（TPN）地位同样重要,CBP的临床应用,1、全身性炎症反应综合症（SIRS） 2、多器官功能障碍衰竭（MODS） 3、急性重症胰腺炎 4、难治性充血性心力衰竭 5、成人呼吸窘迫综合症（ARDS）,CBP在非肾脏疾病中的应用,6、肝肾综合征（HRS）及肝功能衰竭 7、心肺旁路手术（CBP） 8、挤压综合症 9、乳酸酸中毒 10、药物或毒物中毒 . . . . . .,CBP在非肾脏疾病中的应用,MODS： 严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等过程中，在短时间内同时或相继出现两个或两个以上的器官功能损伤，以致不能维持内环境稳定的综合征,CBP在MODS中的应用,MODS在高危人群中的发病率约6%7%，MODS是监护病房，外科和创伤病人死亡的重要原因，占外科ICU死亡病例的50%80% 单个器官衰竭的死亡率为15%30% 2个器官衰竭的死亡率为45%55% 3个器官衰竭的死亡率为80% 4个以上器官衰竭很少存活,MODS的流行病学,肝,肾,四、多器官功能变化特点：,全身炎症反应综合征（SIRS） 指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。,致病因素,激活机体免疫炎症反应,致炎因子抗炎因子,内皮细胞损伤,免疫功能紊乱,微循环衰竭,免疫麻痹,MODS,MODS的发病机制,CBP在MODS治疗中的作用,清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件,细菌毒素：内毒素、外毒素 细胞因子：TNF-、IL-1、4、6、8、10、 TGF- 粘附分子：ICAM-1、VCAM-1 炎症介质：C3a、C5a 血管活性因子：白三烯、前列腺素、内皮素、NO 急性期反应蛋白：C-反应蛋白、 -抗胰蛋白酶 其他：心肌抑制因子、组织因子、激肽、热休克蛋白,参与SIRS的致病介质,对流：清除分子量小于30KD的炎性介质 吸附：清除分子量大于30KD的炎症介质,CBP清除炎症介质机制,清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件,CBP在MODS治疗中的作用,CBP能持续地控制氮质血症，不仅能清除小分子毒素，更能有效地清除中、大分子毒素,清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件,CBP在MODS治疗中的作用,清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件,CBP在MODS治疗中的作用,清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件,CBP在MODS治疗中的作用,清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件,CBP在MODS治疗中的作用,清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件,CBP在MODS治疗中的作用,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,Ranson评分3分，APACHE 8分 占急性胰腺炎症例的20% 死亡率2030%,1990年以前，普遍采用早期手术 目前SAP的治疗趋势是非手术的综合性治疗,SAP治疗,(1)明确有胆道梗阻存在 (2)胰腺坏死合并感染 (3)急性腹腔间隙综合征 (4)胰腺脓肿或假性囊肿形成,ASP的手术指征,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,近年来的研究肯定了SIRS在ASP发病机制中的作用 采用CRRT清除有关炎性介质，可以减轻和阻止ASP的进展,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,胰酶激活或进入血液循环是引起机体血管通透性改变、内稳态失调、白细胞过度激活及器官结构和功能损害的一个重要机制 CBP可以清除血淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶、弹性纤维酶、磷脂酶等,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,CBP可以有效地清除血浆中的内毒素，改善内脏器官的氧供和氧的利用，减轻组织水肿，维持和改善肠道屏障功能，减少肠腔毒素的吸收和细菌移位,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,CBP不仅能清除体内炎症介质，还能改善内皮细胞功能，调节抗炎与致炎因子间的平衡,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件,CBP辅助治疗重症急性胰腺炎,辅助治疗急性呼吸窘迫综合征,ARDS是严重创伤、感染、休克等引起的以进行性呼吸困难、顽固性低氧血症为临床表现，以广泛的肺泡塌陷、肺泡透明膜形成为病理生理基础的急性呼吸衰竭，是MODS的重要组成之一，死亡率50%以上,辅助治疗急性呼吸窘迫综合征,改善肺水肿 清除炎症介质 降低氧耗 调节水、电解质、酸碱平衡,辅助治疗急性呼吸窘迫综合征,ARDS的病理实质是肺间质水肿 胸片表现为肺实变，即“湿肺” CBP通过缓慢、持续的超滤，可有效地减轻肺水肿,改善肺水肿 清除炎症介质 降低氧耗 调节水、电解质、酸碱平衡,辅助治疗急性呼吸窘迫综合征,感染、创伤、休克等,全身性性炎症反应综合征,肺泡上皮/内皮细胞损伤，通透性增