《CI并发症》PPT课件.ppt

冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,北京协和医院心内科 张抒扬,冠状动脉并发症 穿刺血管并发症 其他非血管并发症,冠脉介入治疗的并发症,介入器械损伤 引导导管：易损伤冠脉口， 引导钢丝：易致血管穿孔，心包填塞， 球囊导管：易致血管夹层、急性闭塞， 支架：易致血管痉挛、夹层、分支闭塞和冠脉破裂， 联合抗血小板+抗凝，穿刺部位血管并发症增多， 介入装置特有并发症：DCA引起穿孔， Rota致无血流现象。,产生机制,主要并发症： 死亡 AMI 急诊CABG,其他并发症： Slow flow, No flow 冠脉穿孔、心包填塞 大分支闭塞,应重视其预防，识别和紧急处理,冠状动脉并发症：,主要并发症,冠脉夹层 冠脉血栓 冠脉痉挛,MI CABG 死亡,1-5% 1-5% 1%,急性闭塞,2.0-8.3%,发生率,NHLBI登记I、II 现在 (支架时代） 冠脉急性闭塞 35% 3% MI 45 (4.3-4.9) 1.5 CABG 5%(3.4-5.8%) 2 死亡 1%（1.0-1.2%) 1%,冠脉夹层,原因 技术因素：指引导管损伤(Amplatz)， RCA多，易急性闭塞 (损伤) 硬钢丝损伤，或进假腔，易急性闭塞 球囊过大，损伤 病变因素： 长病变 (易损伤) 严重钙化 成角45 近端明显迂曲 严重偏心病变,夹层形态分类（NHLBI）与预后,夹层类型 形态特征 急性闭塞率(%) A 撕裂片位于冠脉腔内，无造影剂滞留 1 B 冠脉腔内可见真假腔，无造影剂滞留 3 C 造影剂外渗至冠脉管腔外，并有滞留 10 D 螺旋型夹层 30 E 新的持续充盈缺损存在 39 F 远端血流慢，已濒临闭塞 69,临床表现（夹层濒临闭塞时）,严重心绞痛发作，伴ECG ST段抬高或压低 严重心律失常Vf、心室停搏 冠脉近端 严重低血压 或起始部 心血管崩溃（Cardiovascular Collapse) 闭塞所致,紧急处理对因,引导管损伤-送钢丝至真腔，再植入支架 引导钢丝损伤-先进钢丝至真腔，再扩张，植入支架 球囊扩张损伤-立即植入支架（首选） 长时间球囊低压扩张已不用 灌注球囊特殊情况下使用 升压药，如多巴胺等 有条件插入IABP 除颤、临时起搏器,预防,避免引导导管损伤，特别是RCA 非CTO病变时，避免使用硬钢丝 避免球囊过大 严重钙化病变：旋磨+PTCA（或支架） 成角45病变：长球囊+Flexiable支架 严重偏心病变：DCA+PTCA（或支架）,冠脉血栓形成,原因： 技术因素：肝素量不足，ACT250秒， PTCA致内膜损伤、撕裂； 病变因素：血栓性病变存在， 如AMI，UAP的病变。,造影表现,模糊，不干净（haziness)； 充盈缺损； 迅速“长大”的充盈缺损。,治疗,机械方法（因常常合并有夹层） 球囊扩张 支架植入（适用于合并内膜撕裂或夹层者） 药物溶栓（血栓量大时） UK tPA SK 球囊（水凝胶和多孔球囊等）局部应用小剂量溶栓药物 血小板GPb/a受体阻滞剂 ReoPro等，对血栓性病变有特效 术后充分抗凝、抗血小板 ASA+波力维(抵克力得)+肝素,术前,支架植入后,最终结果,预防,术前：ASA+波力维(抵克力得) ReoPro等 术中：肝素足量，ACT300秒 术后：ASA+波力维 (抵克力得)+肝素,冠脉痉挛,原因： 引导导管、钢丝的机械刺激 PTCA球囊或支架的刺激 病变处血管舒缩功能失调,治疗 NTG 0.2mg IC， 10-20ug i.v. 异搏定 0.2mg IC 合心爽 3-5mg IC,预防,术前：钙拮抗剂，NTG i.v. 术中：操作要轻柔 NTG 10-20ug 静脉输注 术后：钙拮抗剂，NTG i.v.,冠脉其它并发症,Slow flow、No flow 旋磨碎屑栓塞 血栓病变血栓栓塞 气栓 机制： 微小动脉栓塞和/或痉挛 治疗： NTG、异搏定等 冠脉内推注动脉血(气栓时),冠脉破裂、穿孔,原因 CTO病变，硬钢丝穿出血管末梢 球囊、旋磨头和DCA等器械过大穿孔 CTO桥状侧支或假腔内扩张至冠脉破裂,表现,造影剂渗入心肌 造影剂外渗，进入局部心包腔 造影剂外渗，进入整个心包腔致心包填塞： 血压持续下降 对升压药物无反应 心率增加,紧急处理,球囊封堵 植入带膜支架 扩容、升压 心包穿刺引流 心包切开引流术 急诊心外科手术(止血/搭桥),预防,非CTO病变，首选软钢丝； 硬钢丝避免去远端末梢 CTO病变时，避免硬钢丝到血管末梢， 并随时注意钢丝远端 扩张CTO病变时，应确认在真腔内 球囊等器械避免选择过大,大分支闭塞,原因：分叉病变植入支架 预防： 双钢丝技术保护分支 分叉处病变选用Coil支架 必要时，行Kissing Balloon法扩张 治疗：经支架送入钢丝，再扩张,穿刺血管并发症,夹层 血栓形成或栓塞 出血、血肿,穿刺部位出血 表现：出血 假性动脉瘤 血肿 动静脉瘘 腹膜后出血或血肿 原因：穿刺部位过高、过低、血管损伤、 抗凝过度、压迫止血不当,腹膜后出血或血肿 危险、失血量大，不易被发现 多有失血性休克 需紧急输血 治疗：扩容升压输血压迫止血 （或外科修补） 预防：穿刺时，避免损伤血管，部位不要 过高,假性动脉瘤 拔管后13天形成 瘤无动脉壁，有不断长大和破裂倾向， 有搏动性肿块，伴血管收缩期杂音 原因：穿刺部位偏低，不易压迫止血 拔管止血不当 治疗：压迫或手术 预防：穿刺技术拔管技术得当,动静脉瘘 原因：穿刺部位过低，并同时穿刺 了附近小静脉分支有关 诊断：连续性杂音 治疗：压迫止血或手术 预防：准确的穿刺技术,其他非血管并发症,低血压 冠脉急性闭塞 血管迷走反射 失血性休克 心包填塞 肾功能损害 支架脱落 过敏反应,冠脉急性闭塞 血管迷走反射 失血性休克 心包填塞,术中、术后低血压 应予高度重视,产生机制 低血容量： 与禁食水、造影剂利尿和术中失血 有关 血管扩张： 血管扩张剂的应用如NTG过量和 血管迷走反射等 严重并发症：心包填塞、心肌缺血、腹膜后血 肿和急性肺栓塞,血管迷走反射 常见 1030 表现：穿刺、拔管前后出现BP 、HR、出汗、打呵欠、恶心、呕吐、面色苍白 诱因：过度紧张、疼痛刺激、低血容量 治疗：阿托品、多巴胺IV 预防；消除紧张，充分局麻，无痛刺激，充分扩容，及时发现（密切观察HR、BP和面色）,失血性休克 不少见，0.5 失血：术中失血 穿刺部位大量渗血、血肿 腹膜后血肿 贫血貌、Hb，红血球压积 35% 休克： Hb、面色苍白、出汗、少尿 治疗：扩溶升压输血止血 预防：针对病因,心包填塞 不少见，0.5-1% 原因：钢丝、球囊损伤至冠脉破裂、穿孔 表现：进行性低血压，多巴胺不能维持 超声Doppler：心包积液 治疗：穿刺或手术切开引流 预防：操作轻柔，技术熟练，早发现,肾功能损害,原因：造影剂的肾毒性作用 原有肾功能损害 预防：造影剂量要小(不大于5ml/kg/Cr mg%) 术前、术后扩容利尿(尿量150ml/hr),支架脱落,原因：病变未充分扩张时植入支架 病变弯曲或支架过硬 支架与球囊未紧贴 支架后撤被引导管卡脱 处理：取出支架 用一小球囊套入支架，扩张时取出 用另一钢丝与原钢丝缠绕，带出支架 伸进球囊，原位植入 再植入一支架将其压扁 预防：病变充分扩张再植入支架 直接植入支架时，应选用与球囊紧贴的支架 支架一出引导管，尽量不要撤回，以免脱落,过敏反应,原因：局麻药、造影剂、 肝素 预防：脱敏 术前2-3天H1-受体阻滞剂 +H2-受体阻滞剂 术中激素 治疗：地塞米松+对症,预测冠脉并发症的因素,临床因素 UAP 糖尿病 女性？ 年龄80岁？,病变因素,血栓性病变 长病变10mm 病变成角45 RCA开口处病变 严重狭窄（90-99%）病变 ACC/AHA记分,近端明显屈曲 分叉病变 多支血管病变 大隐静脉移植血管退行性病变 提供侧支循环血管的病变,冠脉闭塞后预测死