基层医院开展腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄外科治疗的体会.doc

基层医院开展腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄外科治疗的体会【关键词】 腰椎间盘突出症;腰椎管狭窄;外科治疗腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症是骨科常见疾病，多合并根管狭窄，也是导致腰腿痛的主要原因之一。近4年里，我院逐步开展了一些腰椎手术，因为手术难度大，辅助诊断要求高，基层医院开展此类手术，要结合当地的条件、患者情况，采取适合基层的手术方法及辅助诊断条件，我们认为：(1)病例选择要适当;(2)术前准备充分;对患者的手术耐受性、全身情况及肝、肾、心、肺功能检查均要做到;(3)麻醉选择要安全可靠;(4)术后严密观察病人，加强护理。本文通过20032009年间我们收住腰腿痛病人152例，术前均采用欧乃派克行椎管造影。其中椎间盘突出症93例，行手术治疗53例，腰椎管狭窄症59例，行手术治疗30例，上述83例病人术后无一例发生并发症，取得了满意效果。1 临床资料1.1 一般资料 本组手术病人83例，腰椎间盘突出症53例，腰椎管狭窄症30例，男50例，女33例，年龄2939岁19例，4049岁32例，5059岁23例，60岁以上的9例，平均年龄43岁，发病时间最短30天，最长20年。1.2 症状和体征 本组病人均有腰痛及下肢疼痛，其中伴下肢交替性疼痛14例，间歇性跛行24例，腹压增高时腰腿痛加重者53例，小腿感觉减退或过敏42例，直腿抬高试验及加强试验阳性者62例，跟腱反射减弱36例，臀部及鞍区针刺样感觉异常者4例。1.3 放射学检查 术前本科均采用进口Qmni-paquc造影剂进行椎管造影，以明确诊断和定位，其诊断标准是：可见明确的椎间盘突出影，对硬膜囊及神经根明显构成压迫，还可见：黄韧带厚达4mm以上，椎板增厚达10mm以上，对硬膜囊后外侧构成明显压迫，上关节突肥厚，对硬膜囊两侧构成明显压迫，侧隐窝狭窄小于3mm，在无椎间盘突出的平面，硬膜囊矢状径小于10mm及该处硬膜囊面积较上下间隙平面面积减少10%以上。据此标准：椎间盘突出者21例，合并狭窄者32例，椎管狭窄者30例。1.4 手术方法及术中所见 本组病人均在连续硬膜外麻醉下经后入路，分别采用椎板间扩大开窗，扩大半椎板切除，全椎板切除，摘除突出或膨出的椎间盘，常规行侧隐窝，神经根管扩大术及椎管扩大术。全部病例分为：单纯性腰椎间盘突出或膨出11例，合并节段性椎管狭窄10例，合并侧隐窝狭窄26例，节段性椎管及侧隐窝狭窄30例，术中发现42例椎板间狭窄，黄韧带增厚75mm39例，椎间盘突出或膨出49例，后韧带骨化4例，神经根周围粘连、静脉丛增生9例。1.5 术后处理 此环节比较重要，因基层医院对此类手术开展比较少，术后的处理及护理是较为生疏的，要给予正确的指导，24h后拔出引流，目的在于防止积血压迫神经和积血机化形成瘢痕，造成再一次的狭窄，术后24h指导病人床上行直腿抬高锻炼，目的也是防止神经的粘连，手术后37天可让病人佩戴弹力腰围下床站立或做轻微的活动。1.6 手术结果 83例术后病人均进行随访，时间半年至4年，平均2.25年，依优、良、可、差判断，优：症状全部消失，腰部活动基本不受限，下肢肌力正常，能恢复正常工作51例(62.65%);良：术前症状消失，腰部有下沉感，在劳累后仍有轻度腰痛，但不影响原工作23例(27.7%);可：仍感轻微腰痛，但较术前好转，下肢有轻微麻木，较术前好转，能从事轻工作和一般日常活动7例(8.42%);差：症状未解除或加重，不能从事日常工作1例(1.20%)。优良率90.35%。2 讨论2.1 腰椎间盘突出的病因 椎间盘纤维环因退变或外伤发生裂隙，髓核在液体状态和膨胀最大期，髓核将被挤入裂隙之内，以影响裂隙的修复，由于机体的代偿机能在临床上可出现轻微的症状或不出现症状，裂隙可继续存在和发展，当椎间盘内的水分增加，其压力也升高，当受外力或反复的轻微损伤髓核穿过已变性薄化的纤维环进入椎管前方或穿过，因年龄增长而出现破裂的软骨板侵入椎体边缘，刺激或压迫邻近组织而出现一系列的临床症状。2.2 椎管狭窄症的原因 影像学和手术中见大多数为黄韧带肥厚、骨化和关节突增生肥大，造成压迫，临床上出现神经根受压和缺血症状，单侧多于双侧，中央管狭窄者一般有鞍区感觉障碍和直肠膀胱功能障碍，下肢症状多在两侧，一般不行广泛椎板切除减压术，而是对症状产生的狭窄部进行椎管减压，尤其侧隐窝的减压及神经根管减压。2.3 腰椎间盘突出症和椎管狭窄症的诊断、治疗 由于对典型的腰椎间盘症和椎管狭窄症在诊断并不困难，当腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄时，症状、体征不典型，缺乏诊断依据，而易被误诊、漏诊，为了明确诊断，提高手术治疗的效果，在基层医院无CT、核磁共振的情况下，我们对于不典型的病人均采用脊髓造影，以术前明确定位、定性，便于治疗方案的设计，我们认为按突出物的大小及形状、椎管狭窄的程度，患者一般情况及局部脊柱稳定性而选择治疗方案。随着基层医院诊断技术的提高和对该病认识水平的不断提高，基层医院对此病的确诊病例