应用腹腔镜多功能夹持钳施行腹腔镜胆囊切除术105例报告.doc

应用腹腔镜多功能夹持钳施行腹腔镜胆囊切除术105例报告【摘要】 目的 探讨在腹腔镜胆囊切除术(laporoscopic cholecystectomy，LC)中应用作者自行研制的腹腔镜多功能夹持钳以丝线取代钛夹和生物夹结扎胆囊管和胆囊动脉的安全性和可行性，评价该器械的临床应用价值。方法 从2006年1月至2007年3月间，应用腹腔镜多功能夹持钳施行腹腔镜胆囊切除术105例。结果 全部手术均获成功，无一例中转开腹，术后无并发症发生。手术时间18165 min，平均44 min。住院47 d，平均4.6 d。结论 在LC术中应用腹腔镜多功能夹持钳以丝线取代钛夹和生物夹结扎胆囊管和胆囊动脉是安全、可行的；本新型器械与现有缝合打结器械相比，能有效降低利用丝线结扎组织的难度，提高打结效率，具有很高的推广应用价值。 【关键词】 胆囊切除术 腹腔镜 多功能夹持钳 丝线 钛夹 生物夹 Abstract Objective To explore the security and the feasibility of ligating the cystic duct and the cystic artery with silk suture as the substitute for titanic or biological clamps in laporoscopic cholecystectomy (LC)， and evaluate the clinical applications of the multifunctional holding forceps for laparoscopy developed by the authors. Methods One hundred and five laparoscopic cholecystectomies were performed using the new-type instrument from January 2006 to March 2007. Results All the operations were finished successfully. No conversions to open surgery were needed and no postoperative complications occurred. The operative duration was 18165 min(mean=44 min). The duration of hospitalization was 47 d(mean=4.6 d). Conclusion It is safe and feasible for silk suture to ligate the cystic duct and the cystic artery in LC. Compared to the existing knot-tying device and medical suturing instrument， the new-type instrument helps to offer less knot-tying difficulty and higher knot-tying efficiency， so it is worthy of being popularized. Key words cholecystectomy， laporoscopic； multifunctional holding forceps； silk suture； titanic clamps； biological clamps 在腹腔镜胆囊切除术(laporoscopic cholecystectomy，LC)中，目前大多依赖钛夹或可吸收生物夹结扎处理胆囊管和胆囊动脉，其操作虽然方便，但存在花费较高、体内金属异物残留等不足之处。我院从2006年1月至2007年3月间，应用笔者自行研制的腹腔镜多功能夹持钳（国家专利号ZL：200620072023.4）以丝线作材料取代钛夹和生物夹结扎胆囊管和胆囊动脉，施行腹腔镜胆囊切除术105例，取得了良好的效果，现总结报告如下。 1 资料和方法 1.1 腹腔镜多功能夹持钳的制作 在现有的腹腔镜持针钳的基础上对钳头加以改进而成，主要结构见图12。 1.2 一般资料 本组105例患者中，男43例，女62例；年龄1989岁，平均57.9岁。术前诊断分别为：结石性胆囊炎96例(91.4%)，胆囊息肉5例(4.8%)，急性胆囊炎2例(1.9%)，慢性胆囊炎2例(1.9%)。曾有下腹部手术史3例，上腹部手术史1例。所有患者均无肝胆疾病手术史。 1.3 手术方法 气管内插管全身麻醉成功后，CO2建立气腹，腹内压设置为1215 mmHg，置入10 mm腹腔镜及操作器械，解剖胆囊三角，将胆囊管、胆囊动脉分离，显露胆总管及肝总管，明确三管关系，然后结扎处理胆囊管及胆囊动脉。操作要点：结扎组织时，首先在体外闭合腹腔镜多功能夹持钳钳头，根据手术需要，选择长约10 cm、粗细适当的丝线穿过其孔眼约12 cm，张开钳头，将钳头间丝线向钳头一侧拉出少许，闭合钳头固定丝线，并将其经剑突下主操作孔送入腹腔。绕过拟结扎组织后，张开钳头，以另一把普通手术分离钳或抓钳夹住钳头间丝线，将线头逐渐拉出(见图3)，同时，腹腔镜多功能夹持钳适当回撤，并利用结扎线需从其孔眼滑过的特点协助摆放好线尾位置，使丝线处于最佳打结位置，两钳配合完成打结。打结时，以右手持腹腔镜多功能夹持钳绕线，与左手所持的另一把普通手术分离钳或抓钳配合进行打结，打结方法与外科普通操作利用持针钳打结相仿。因腹腔镜多功能夹持钳的活动钳头在与细长管连接处的两侧面呈独特的弧形坡面设计，可有效避免打结时普通持针钳或分离钳钳头“棱角”对丝线的“夹、挂”现象，有利于打结的顺利进行。如术中发现胆囊管较粗需要缝合时，可将带缝线之针送入腹腔，缝合完毕后，先移出缝针，再行打结。胆囊管、胆囊动脉处理完毕后，常规方法切除胆囊、取出并送病理检查。 2 结果 105例患者手术均获成功，无一例中转开腹，无因丝线结扎不牢靠而导致的胆瘘及胆囊动脉出血等并发症。手术时间（从穿刺Trocar到取出胆囊为止，不包括麻醉、准备、复苏时间）18165 min，平均44 min，与既往应用钛夹或可吸收生物夹处理胆囊管及胆囊动脉相比较，操作时间无明显延长。住院时间47 d，平均4.6 d。 3 讨论 腹腔镜胆囊切除术因具有创伤小、痛苦轻和恢复快等优点，目前已成为治疗胆囊良性疾病的首选术式。由于此手术需要至少4枚以上钛夹或可吸收生物夹夹闭胆囊管和胆囊动脉，钛夹作为金属异物长期留置体内可对邻近肝组织细胞有激惹和较长期的刺激作用已有报道1，钛夹在LC术后还有可能发生脱落、移动和向胆总管内游走而引起胆管炎和形成结石2-3，严重时还有因为胆囊管较粗钛夹夹闭不严引起胆漏致死的情况发生4，其发生虽少但后果严重。另外，钛夹还会对该部位以后作CT及核磁共振等影像学检查造成干扰，如产生伪影、强光折射等影响附近组织观察5，当病史询问不详时更易作出错误判断。可吸收生物夹虽可经180 d完全水解吸收，但价格较贵不易推广，且作为一种新型高科技产品应用于临床的长期作用尚需进一步观察6。传统的开腹胆囊切除术是用丝线做材料结扎胆囊管及血管，经100多年的临床验证，丝线被认为是对人体无伤害、安全可靠且花费低廉的好材料，应用丝线取代钛夹或可吸收生物夹处理胆囊管和胆囊动脉有以下优点：避免了钛金属异物在体内的存留，消除了由此带来的不良影响。与传统的开腹手术习惯一致：开腹手术是用丝线作结扎材料，而丝线对人体安全无害。不受胆囊管增粗、水肿的限制，对有炎症的、较粗短的胆囊管更为合适。可节省钛夹或可吸收生物夹的费用。减少了主操作孔的创伤。目前临床所用钛夹钳直径绝大多数为10 mm，5 mm规格的钛夹钳虽然已经问世，但其临床应用较少，其可靠性尚有待进一步验证。笔者自主设计的腹腔镜多功能夹持钳其直径为5 mm，LC术中剑突下主操作孔长度因此由传统的10 mm缩短为5 mm，从而减少了手术创伤，具有更好的美容效果；同时还避免了术毕时该操作孔的皮下缝合，节省了手术时间。 由于腹腔镜下丝线打结的特殊性和困难性，在临床腹腔镜手术中，绝大多数医师依靠钛夹或可吸收生物夹处理需要结扎的组织，只有少数采用丝线或其它材料编织线结扎处理胆囊管和胆囊动脉的报道7-8。腹腔镜术中缝线打结技术包括体内打结和体外打结，既往的体外打结所用打结器大多只能在体外预置结扎线，然后推入腹腔打结，既不方便，又耗时较长，其可靠性也难以肯定，而且还不利于体内较精细的缝合打结操作，目前已日渐少用；比较起来体内打结是既方便又省钱的好方法9，而且更适宜于体内较精细的操作，但体内打结最大的缺陷是操作一般比较困难，需要反复训练才能掌握。 为有效降低体内打结操作的难度，提高打结效率，通过大量的临床实践，针对目前体内打结所用持针钳或分离钳的缺陷，笔者自主设计出了一种新型的腹腔镜多功能夹持钳，该夹持钳与现有打结器械相比，具有以下独特优点：它可以清楚地把结扎线线头及线尾显露在术野中，从而降低了腹腔镜手术中传线打结的难度，加快了手术操作速度。因结扎线线头及线尾显露清晰，在操作中可有效避免打结器械接线及找寻线尾时对组织的副损伤，保护了正常组织。钳头独特的弧形坡面设计，有效地避免了打结时现有持针钳或分离钳钳头“棱角”对结扎线的“夹、挂”现象，减少了打结失误，有利于打结的顺利进行。 通过对105例LC患者的临床应用观察，我们认为：应用腹腔镜多功能夹持钳可快速、便捷地按传统胆囊切除方法以丝线取代钛夹或可吸收生物夹结扎处理胆囊管和胆囊动脉，本方法具有花费低廉、创伤小、对机体干扰少等优点，临床应用显示安全可行；同时，该新型器械的成功研制，进一步降低了腹腔镜手术中打结缝合的难度，加快了手术操作速度，对腹腔镜手术的开展与普及具有重要的临床意义，值得推广应用。【参考文献】 1 李和坤，钟复光，杨素锦，等. 腹腔镜胆囊切除术后钛夹与可吸收夹留置体内影响的比较J. 中华普通外科杂志，2000，15(9)：544-546.2 刘龙飞，何葵，刘吉佳. 腹腔镜胆囊切除术后三枚钛夹胆总管内游走1例J. 中华肝胆外科杂志，2005，11(1)：30.3 Arnaud JP， Bergamaschi R. Migration and slipping of metal clips after celioscopic cholecystectomyJ. Surg Laparosc Endosc，1993，3(3)：487-489.4 谢金敏，师龙生，唐增杰，等. 腹腔镜胆囊切除术后死亡三例报告J. 肝胆胰外科杂志，2002，14(1)：9-12.5 李和坤，钟复光，杨素锦，等. 腹腔镜胆囊切除术后金属夹体内留置的影响J. 中华消化内镜杂