弥可保注射液治疗面神经麻痹144例终稿.doc

弥可保注射液 茎乳孔外及穴位注射合针刺治疗周围性面瘫144例比较分析 杨万章，吴芳，盛佑祥，舒国建，王桂喜，李韶辉，赵宁，李春镇摘要：目的 比较弥可保注射液茎乳孔外及穴位注射，配合针刺治疗面神经周围性麻痹的疗效。方法 144例FP1-4段3-4级患者随机按1：1：1分为针刺加电针组（A）、VitB12注射加针刺组（B）、弥可保加针刺组(C)，观察2月，早期消炎，抗病毒，扩张血管，对症处理后，针刺治疗，B、C组分别在耳后茎乳孔外和阳白、地仓处注入VitB12及弥可保注射液1ml，每日1次。主观检查，量表评定。结果A、B、C三组由发病到治愈时间为42.476.29d ，37.414.18d ，26.782.66d；两个月的观察周期结束，A组显效率为81.84%，B组为89.76%，C组为97.86%。结论：三组疗法对于周围性面瘫FP3-4级患者均有效，但是疗效依次为C组优于B组和A组。弥可保茎乳孔合穴位注射可明显缩短患者病程。关键词 弥可保注射液 周围性面瘫 茎乳孔注射 针刺 Autside Stylomastoid Foramen and acupoint Which Injected Mecobalamin with Acupuncture Treatment Peripheral Facial Paralysis 144 Cases Comparison Analysis. By Yang Wanzhang, Sheng Youxiang ,Wu Fang. Affiliated Nanshan Hospital of Gaungdong Mededical Collage( 518052)Abstract Objective：To observe the clinical effect of peripheral facial paralysis treated by the external stylomastoid foramen and acupoint injection of Mecobalamin combined with acupuncture.Methods：144 cases of patients selected were randomly divided into three groups: Group A(the acupuncture combined with electric acupuncture), Group B(the external stylomastoid foramen and acupoint injection of Vitamin B12 combined with acupuncture), Group C(the external stylomastoid foramen and acupoint injection of Mecobalamin combined with acupuncture).After A two-month treatment course,the subjective examination and scale assessment were carried out.Results：The healing time was 42.476.29 days in group A with 37.414.18 days in group B and 26.782.66 days in group C. After A two-month treatment course,the obvious effective rate was 81.84% in group A with 89.76% in group B and 97.86% in group.Conclusions：Three kinds of treatment methods are all effective against the third and the fourth grade of peripheral facial paralysis. Mecobalamin injection combined with acupuncture group can shorten the course evidently.Keywords: Mecobalamin injection，peripheral facial paralysis，external stylomastoid foramen and acupoint injection，acupuncture 周围性面瘫（Peripheral Facial Palsy，PFP）属临床常见病、多发病。主要是由病毒感染、外伤、肿瘤、上呼吸道、外耳道感染及其他物理因素致面神经不同节段的病损。通常表现早期患侧眼睛流泪，口腔患侧卡塞食物，漏水。额纹减弱或消失，睑裂增宽露白，颧肌肌力下降，甚者鼻梁及人中沟歪向健侧，患侧口角下降和健侧口角不在一个平面，鼓腮吹哨漏气，示齿口角偏歪健侧，患侧牙齿暴露不超过门齿，耳后乳突区域疼痛或压痛，严重的出现外耳道疱疹，听觉过敏，舌前2/3味觉减退等。外伤性的PFP有颅脑外伤史，或有患侧中耳、腮腺手术史，脑干的肿瘤、缺血或出血，炎症，颅神经的感染，有别于中枢神经系统病变引起的中枢性面神经麻痹。PFP无生命危险，且治疗方法较多，部分轻证有自愈倾向。但各种方法的疗效有很大差异。而且治疗不当会遗留后遗症如口角歪斜、面肌痉挛等。由于PFP的症状和体征均比较明确，而且治疗效果的判断主要是症状和体征消除与否及早晚，肌电图检查只是其中的一个辅助诊断方法。如何让PFP的患者及早痊愈，少花钱，而不留或少留后遗症，是现在和今后临床研究的重点。我们曾经报道233例面神经炎患者分组治疗的疗效分析（1）。但在此后的临床中，对PFP评级无论哪一段的4级以上损害的患者研究时发现，茎乳孔外及穴位注射弥可保注射液配合针刺治疗，疗效确切，起效时间快，整个病程缩短，从经济指标看，大大减轻了患者治疗该病的时间和经济成本,为扩大战果，我们于是对144例PFP患者进行了为期一年的对比研究，结果报告如下。1 材料及方法1.1 一般资料 专科门诊及住院病房2007年12月2008年12月144例PFP患者，男75人，女69人；最小年龄18岁，最大71岁。右侧面瘫87人，左侧57人；其中属面神经炎的136人，属Hunts综合征的7人，伴有前庭神经元炎1人。职业和性别无显著性差异。无明显季节性特点。患者均为居住于本地区的居民或务工者，地域分布无特殊性。所有患者均为单侧，职业无特殊规定。1.2纳入和排除标准 临床确诊属于面神经炎，Hunts综合症，咽部、外耳道、口腔炎症蔓延波及面神经管引起PFP者。根据PFP分级与评定标准1-4段，3级及以上作为研究对象（2）。病程310d，超过者不纳入本组研究。排除腮腺肿瘤、听神经瘤术后、颅底骨折、面神经核病变引起的PFP。不能按要求完成治疗或间隔超过1周者;合并眼肌麻痹，及合并中枢性PFP，或者双侧PFP。1.3 研究方法 依数字随机表按1:1:1分为A,B,C三组。各组患者在为期1周的消炎，抗病毒，扩张血管，对症处理后，从第8d起，A组48人口服B族维生素同时，仅给予针刺加电针和红外线辐照；,B组48人继续给予B族维生素口服外，给予VitB12注射液1ml患侧茎乳孔外注射0.5ml，外加地仓和阳白穴各0.25ml，每日3次，另外每日1次针刺加红外线治疗，不予电针；C组48人，口服B族维生素，患侧茎乳孔外及地仓、阳白注射同B组VitB12等量的弥可保注射液，卫材中国有限公司生产，另外每日1次针刺加红外线治疗，不予电针。疗程以2个月为期，记录每一例患者恢复面肌功能的时间，以备统计。主观检查面神经无明显障碍，恢复功能，双侧对称为准。2个月不能痊愈的继续治疗，但观察终止，按实际情况统计资料。1.2 治疗方法 患侧茎乳孔外注射，选乳突前下方凹陷中，乳突下沿与耳根连线中点处，用5ml注射器带牙科注射针头，常规安尔碘消毒后，直刺1.8cm，回抽无出血后，缓缓推注0.5ml药液，其余药液分别注入患侧地仓穴，和阳白穴。每日1次，直到基本恢复停止注射。 针刺治疗选穴患侧阳白透鱼腰、鱼腰透瞳子髎、四白透地仓、下关透颊车，颊车透地仓，均斜刺或平刺，合谷直刺。加用TDP照射患侧面部和面神经出口，针刺法每次留针30min，TDP每次辐照30min。1.3面神经炎的定位、分期、评定标准及疗效评定标准。 根据我们制定的周围性面神经麻痹的中西医结合评定和疗效标准（草案）（2） 执行。1.4 资料分析 各组患者的年龄、定位分级资料治疗前经方差齐性比较无差异性，具有可比性。治疗结果主要按治愈总d数进行统计，治愈时间越短，表明疗效愈好，患者花费的金钱、时间成本都明显下降。结果用PSS12.0统计软件包进行方差分析。2.0结果 各组治疗方法治疗PFP临床治愈d数对比（见表）（s）组别例数治愈显效所需要的天数 针刺+电针（A）4842.476.29 常规西药+针刺(B)弥可保穴注+针刺(C)484837.414.18 26.782.66说明：从上表中可以看出，弥可保穴位注射组面瘫患者治愈所需要的时间最短，单纯针刺组最长。经单因素方差分析，组间差异有统计学意义，p0.05.说明穴位注射弥可保可以明显缩短治愈时间，加快受损面神经的功能恢复。不唯如此，从单病种控制来看，患者的治愈时间缩短，意味着为治疗该病投入的工时缩短，每个患者花费的治疗费用也明显下降，以“FP段4级” PFP发病到治疗3周痊愈来计算，花费按广东省三甲医院收费标准计，约在13001500元之间，而如果治疗到接近2个月才能达到临床治愈，不算误工，单是门诊医疗费都接近6000元，这对患者而言，各方面的影响不言而喻。两个月观察周期结束，A组显效率为81.84%，B组为89.76%，C组为97.86%。同样看出，弥可保穴位注射组疗效占有明显优势。3 讨论3.1关于PFP的分级。PFP最常见的还是面神经炎，过去临床报道的文章绝大多数无分级评定，导致临床效果差异悬殊。主要是在不同的发病部位，不同程度的面神经受侵袭后，表现的症状和体征不一样，这在治疗上的效果和治愈时间差异也很大，可比性不强，也不便于进行Meta分析。因此，我们在已制定的PFP评定和疗效标准的指引下，全部选择“FP-段，分级3级”以上的患者。病变节段的高低，表明病位的深浅；级别的高低，表明病情严重的程度。对开始接触患者后的治疗周期，何时能够痊愈，花费多少钱有个正确的估计，告诉患者，取得其配合。临床上，分级在3级及以上，患者面部瘫痪的程度就很重，非医学人员在初次观察患者时，都能够看到明显的面部运动障碍。这些不经治疗，一般是不能自愈的。3.2 关于治疗方法。关于PFP，见诸文献的提法有“面神经麻痹”，“面瘫”，“贝尔氏麻痹”几种。由于常见，所以临床报道居多；由于易遗留后遗症，因此治法也是异彩纷呈。本文主要讨论弥可保注射液茎乳孔外及穴位注射治疗PFP的临床应用效果，围绕针灸理疗和弥可保治疗途径和范围做如下归纳。3.2.1针刺治疗 有强调发病24小时早期就用针刺的（3）、有介绍刺络的（4）、有强调深刺下关穴（5），或者强调头三针（6），有采用眼针治疗的（7）。针法上强调浅刺，有强调透刺（8），或加用电针。或用药物穴位注射如vit B12（9）、弥可保注射液、丹参注射液（10）等。还有用普鲁卡因、利多卡因、当归注射液等做茎乳孔、星状神经节阻滞（11）治疗。3.2.2物理因子治疗 常用的有TDP，电脑中频（12），偏振光（13）、高频电（14）、超短波（15）、脑超声治疗仪治疗（16）等。3.2.3弥可保的应用及注射途径 弥可保注射液是存在于血液、脑脊液中的辅酶维生素B12 甲钴胺制剂 ,与VitB12 相比对神经组织具有良好的传递性。它能很好地转移进入神经细胞组织的细胞器,在周围神经中含量更高18 。正常人血清及脑脊液中甲基维生素B12占总维生素B12 的绝大多数, 由于该甲基的存在,参与了生物转甲基的作用,能够增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成,而且能促进髓鞘的主要成分卵磷脂的合成。此外,动物实验表明弥可保可刺激轴突再生,促进突触传递的恢复19 ,20 。弥可保被广泛用于治疗各种周围神经疾病。如黎氏等用高压氧联合足三里、曲池穴位注射弥可保治疗糖尿病周围神经病变（21）, 张氏等用电针加听宫、听会、翳风穴位交替注射弥可保治疗突发性耳聋（22），付氏用弥可保球后注射治疗视神经损伤（23），黄氏等用弥可保针1000g行足三里、阳陵泉、血海、解溪、行间穴位注射，结合骶管内注射治疗急性腰椎间盘突出症（24），于氏用弥可保穴位注射足三里穴治疗脑血管病后顽固性呃逆（25）；杨氏用弥可保、维生素B1穴位注射治疗糖尿病神经源性膀胱，具体是在第二腰椎旁开1.5cm的肾腧穴双侧注射，15d为1疗程，2疗程评估(26)。对于PFP的治疗，穴位注射弥可保进行治疗的方法也各有千秋。李国灿等用温针灸配合弥可保注射液穴注治疗脑外伤后PFP 45例，穴位注射取太阳、牵正, 用1m1 皮试注射器抽取弥可保注射液1ml , 皮肤常规消毒, 进针1cm 左右, 抽无回血, 再每穴推液0.5ml 。隔日1 次, 5 次为1 疗程。治疗6 疗程后, 29 例痊愈（27）;叶天申等用针灸加注射弥可保治疗顽固性面瘫35例。所谓顽固性面瘫，研究者规定： 病程2190 d之间， 发病3 周左右，经面神经电图检查,患侧面神经纤维损失90 %。治疗方法，针灸加穴注组，在患侧取太阳、地仓、翳风为第一组,阳白、迎香、牵正为第二组,两组穴位交替使用等分注射。对照组则为针灸加臀部注射弥可保等量，10d1疗程，均为每日1ml。结果3疗程结束后比较，穴位注射组效果优于臀部肌肉注射组(28)。李晖等则在针刺治疗同时，选择患侧头面9个主穴，每日注射其中3个穴位，共2个疗程，有效率能达到95.2%(29)。何兴伟等选择翳风、颧髎、下关、颊车、攒竹、足三里，每次选三穴，交替进行，注射1ml弥可保注射液，同时针刺面部迎香、地仓等穴位，对顽固难愈的PFP治疗也优于单纯针刺理疗(30)。其余曾群(31)、边晓东(32)采用治法同上述穴位注射者大同小异。效果也有相似之处。穴位注射具有超过常规注射的独特药效,其机理首先可能是注入的药物存留在穴位中所产生的化学刺激,激发了经络腧穴的功能,与药物叠加而加强了疗效; 其次,当人体处于某种病理状态时,相应的部位就产生了特异性病理变化,反映在穴位上有压痛、良导等现象,当适当的药物注射到相应的穴位时,能够直接改善局部的特异性病理变化,表现出超强的药效。因此,本疗法的可能机理是发挥了药物与穴位的叠加效应,并通过局部穴位注射,使损伤的神经直接受到高浓度的药物作用,更有效地促使神经再生。本文首次选用茎乳孔外注射弥可保注射液，通常注入皮下1.8cm,使药液直达面神经出口处。此处出颅的面神经，在受到面神经管肿胀后压迫，面神经主干处也肿胀，严重的脱髓鞘，轴索损伤，传导变慢。由此分出的面神经分支的损伤，使面神经的终末效应器面部表情肌失神经而瘫痪。而具有确切修复神经，且在周围神经能够积聚较高浓度的弥可保注射液，对神经的修复十分有利。临床结果也表明，严重的PFP，表现患侧额纹完全消失，睑裂扩大露白3mm以上，鼻梁和人中沟、口唇均偏歪到健侧，示齿患侧无牙齿露出，临床分级都可评到4级及以上时，常规方法很难尽快痊愈，尤其是怀孕期间、分娩时、老年人、糖尿病患者、Hunts综合症者面神经损伤，采用茎乳孔外注射结合末梢的穴位注射，配合常规针刺治疗，会迅速的修复神经，大大缩短病程，加速面部表情肌功能的恢复。茎乳孔外至耳垂间的区域是一个相对安全区，常规消毒，避免感染，可以坚持连续局部注射达1个月或以上，每次1ml弥可保注射液，起码要注入此处0.6ml，方能保证局部较高的药物浓度，比臀部注射或者静脉注射，或者末梢的单纯穴位注射，有更高的性价比，值得推广。 3.4 关于PFP的早期治疗和针刺。面神经病损后，影响到各个节段的通路，致面神经管肿胀，面神经受压，使支配的面部表情肌运动障碍。尤其是面神经炎和其他感染因素导致的面神经麻痹，早期的抗炎、抗毒、扩血管是非常必要的。炎症消退，面神经减压，才能为其后的面肌肌力恢复打下良好基础。尽管有部分评级1，2级的面神经炎患者可以自愈，但是3，4级的患者不经正确治疗，是难以完全痊愈的。临床不难见到5-10年以上的后遗症患者，这个时期几乎难以通过理疗或者整形而痊愈。另外，针刺的手法也很重要。本文全部病例均采用平刺和透刺法，如阳白透鱼腰，鱼腰透瞳子髎，下关透颊车，颊车透地仓，迎香透地仓。透刺有利于透达经气，疏通经络，尤其是PFP患者，表情肌分布较浅，而面神经的主干从面神经管穿出茎乳孔后,分为颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支,共同组成面神经颅外段,主司同侧面部表情肌。各取穴穴位均位于面神经颅外段分支的重要解剖位置上。采用透刺法恰好是刺激面神经各主要分支分布平面和走行部位。如阳白透鱼腰相当于面神经颞支中的额支走行部位,地仓透颊车相当于面神经下颌缘支的走行部位等。由此可以广泛刺激面神经颅外段分布区,改善神经营养,促进神经组织代谢,提高神经兴奋性,增强肌纤维收缩,从而有利于病损面神经功能的迅速恢复。正常的生理状态下,神经膜呈半渗透性,神经膜的表面带阳离子,膜的里面带阴离子。当接受刺激时,神经膜的渗透性增加。早期面神经受压，面神经的分支亦出现肿胀，面部相应分布区表情肌失神经表情肌失去神经支配。所以在疾病初期,若过强的刺激,会导致组织渗透增加,组织间液增多,从而加重病情。若刺激过量,致阴阳离子排列混乱,造成神经元完全变性,遗留静止时口角歪斜或运动时口唇歪向健侧的后遗症，极少数患者还会发生面肌或眼肌痉挛。三组患者的平均花费按特区标准以A组最高，达4000-6000元之间，B组3500-4000元、C组在2500-3500元左右。但是C组疗效最佳，说明早期的治疗得当与否是日后恢复的关键,同时看来，C组早期看起来费用稍高，但恢复的时间短，效果好，仍属最经济的治法。A组、B组花费不仅多，而且疗效也不太理想。尤其A组的治疗方法用单纯针刺加电针且实施早，反而疗效不如B、C组的好。可见对于病情比较重的PFP患者，不是针刺和电针实施越早越好，要慎重对待，没有其它相关措施应对时，单纯的斜刺进针加TDP治疗，都比加用电针更优越。 参考资料1. 杨万章; 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