旋股外动脉升支髂瓣移植治疗早中期股骨头缺血性坏死临床体会.doc

旋股外动脉升支髂瓣移植治疗早中期股骨头缺血性坏死临床体会【摘要】 目的 探讨运用旋股外侧动脉升支髂骨瓣治疗股骨头缺血性坏死的临床效果。方法 通过对收治的8例患者行旋股外侧动脉升支髂骨瓣移植治疗，并采用成人股骨头缺血性坏死疗效评价法分别对患者进行术前评价与术后随访评价。结果 术前患者平均评分为48分，随访后评分平均为78.5分。结论 采用旋股外侧动脉升支髂骨瓣移植治疗股骨头缺血性坏死疗效满意，值得推广与应用。 【关键词】 旋股外侧动脉升支髂骨瓣 股骨头缺血性坏死 Abstract Objective To discuss utilization of lateral femoral circumflex and ascending branch IF treatment for the early intermediate ANFH.Methods 8 examples were admited on lateral femoral circumflex and ascending branch IF transplant treatment，and used the adult ANFH curative effect appraisal table separately made a follow-up visit after the technique.Results before technique the patient equally graded in 48，after made a follow-up visit grade equally in 78.5.Conclusion Lateral femoral circumflex and ascending branch IF treatment on the early intermediate ANFH,the curative effect is satisfying，is worth promoting and of the utilization Key words lateral femoral circumflex and ascending branch IF;ANFH 股骨头坏死是由于不同病因破坏了股骨头的血液供应所造成的最终结果，是临床常见的疾病之一。其治疗方法多样，同一期的股骨头缺血性坏死有不同的治疗。我们采用旋股外动脉升支髂骨瓣移植治疗早中期非创伤性股骨头缺血性坏死，疗效显著，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组8例，男6例，女2例，年龄2262岁，平均37岁，左侧5例，右侧3例，都曾进行过非手术治疗。主要表现为髋部疼痛、跛行及关节功能障碍和X线片改变。根据成人股骨头缺血性坏死疗效评价法1，术前平均为48分；根据Ficat分期方法，本组中期4例，期3例，期1例。 1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，供骨侧臀部垫高，采用S-P切口，起自髂骨中外1/3，沿髂嵴延伸约10 cm，切开皮肤，游离股外侧皮神经，用橡皮条保护。在髂前上棘处切断缝匠肌的起始部并向下翻转，分开腹直肌与阔筋膜张肌间隙，寻找旋股外侧血管主干，向髂嵴方向分离，如髂嵴支细小则利用臀中肌支，凿取骨瓣约（45）cm2 cm1 cm，使之与血管蒂相连，观察骨瓣血运良好，湿纱布包裹备用。剥离髂骨外侧肌肉，显露髋关节，切开关节囊，切除增生的滑膜，修整股骨头边缘骨赘，在股骨颈上凿一1 cm2 cm骨槽，并向股骨头内挖出死骨，关节面塌陷者，用冲击器复位。股骨头挖空后所留间隙以松质骨填充，将骨瓣插入股骨头并嵌入骨槽内，不稳定者以螺钉固定。检查血管蒂无扭曲、无紧张后冲洗缝合。术后稍屈膝皮牵引34周，3个月避免负重，定期拍X线片，直至骨瓣与股骨头愈合，扶拐下地行走，6个月左右弃拐行走。 1.3 疗效标准 按照1995年中华医学会骨坏死组织首届学术交流会制定的全国成人股骨头缺血性坏死疗效评价表1予以评定。 2 结果本组8例术后切口一期愈合，经平均30个月随访，6例股骨头愈合良好，形态基本恢复，关节活动正常，疗效评价为优良，平均78.5分。优3例，良3例，可1例，差1例。 3 讨论股骨头血运变化对股骨头坏死的发生和发展极其重要。诸多研究结果表明股骨头缺血必然引起股骨头坏死。尽管引起股骨头坏死的相关因素很多，但最终的病理表现都是因缺血而引起坏死。所以根据股骨头无菌性坏死的病理改变，治疗方法必须解决三个问题:改善股骨头的血液循环、去除坏死骨，促进新骨成骨、新骨重建骨小梁，支撑起塌陷的软骨2。多种治疗股骨头无菌性坏死的方法，效果不理想的主要原因是没有达到正确重建血运的基本要求。目前对股骨头无菌性坏死的治疗主要有三类:即非手术治疗、姑息性手术治疗及人工关节置换术。非手术治疗主要适用于青少年患者，因其有较好的潜在的自身修复能力，随生长发育股骨头可得到改建。而人工髋关节置换并不适用于从事重体力劳动的年轻患者，50岁以下股骨头缺血性坏死的患者行髋关节置换术时应特别慎重3。采用旋股外侧动脉升支髂骨瓣移植可以解决治疗坏死的三个问题。带旋股外侧血管升支髂骨瓣移植修复术主要适用于、期的青壮年，他们大多数大部分的软骨面沿能保留，因此采用了除大部分滑膜和头颈开窗，清除坏死、硬化骨，这样既可以减低囊内和股骨头、颈内的压力，又可增加动脉供血，促进静脉回流。用松质“骨材”填塞抬高轻度下陷的关节软骨，最后将骨膜或骨瓣移植入窗口内，使股骨头仍保持半球状面4。旋股外侧升支为主干血管，具有径粗、蒂长、位置恒定、表浅、易于暴露等优点。它由1条动脉和2条伴行静脉组成。升支主干经股直肌深面向上至阔筋膜张肌的内侧发出肌支、髂嵴支和臀中肌支。因此，如术中发现供应髂嵴支的血管有变异时，可以选取臀中肌支5。髂骨系不规则的扁平形，髂嵴呈S形，便于取骨以及根据具体形状进行截取成形。再者，因旋股外侧动脉升至蒂长1012 cm，供应髂嵴范围较大。该骨瓣可作为吻合血管的游离移植，更适用于向髋部及股骨上段行局部移位植骨，修复髋部及股部上、中部骨缺损3。王海洲等6通过研究认为旋股外侧动脉治疗ANFH优点是血供充足，血管位置恒定，蒂长，手术简单，成功率高，可携带骨瓣，灵活性高。因此，用旋股外侧动脉升支髂骨瓣移植治疗股骨头缺血性坏死可以重建股骨头的血运，易于促进新骨生成，重建骨小梁。朱盛修1通过带血管蒂肌骨瓣、肌蒂骨瓣以及血管束三种移植方法治疗股骨头缺血性坏死的试验研究，认为三种方法对骨缺血坏死治疗都是有效的。前二者的成骨修复比单纯血管束效果好，新骨生成量并不完全取决于血供的多少，还与成骨效应细胞、骨传导与成骨诱导因素有关。血液供应只满足局部组织生长的需要，在此前提下，成骨效应细胞、骨传导与成骨诱导因素越多，新骨生成就越多。在临床应用中，对于以骨缺血为主的早期患者或Perthe病等儿童病例不宜行骨瓣移植选用血管束移植，而对于骨坏死硬化明显或股骨头前上部负重区局限性坏死区，同时缺乏其他成骨因素，尤其成年人病例采用带血管蒂肌骨瓣效果更好。 4 结论通过8例患者术后评价，我们认为采用旋股外侧动脉髂骨瓣移植治疗早中期ANFH是一种比较满意的治疗方法，移植时必须彻底清除死骨，血管及蒂部不能扭转，松质骨必须能够支撑坏死区以维持股骨头的外形，早期可以锻炼髋关节功能，必须待摄片显示骨瓣与股骨头已完全愈合才允许下地负重，否则易造成前功尽弃。【参考文献】 1 朱盛修.股骨头缺血性坏死诊断学.长沙:湖南科学技术出版社，1999，122;338.2 郑学成.带血管蒂髂骨瓣转移术治疗成人股骨头无菌性坏死.临床骨科杂志，2005，8（3）:258.3 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，2005，1832，2016.