隐形眼镜学理论讲稿.doc

第一章 隐形眼镜的历史和发展 the history and development of contact lens 隐形眼镜的发展是一个充满尝试和失败和历史，也是充满挑战和不断进步的历史，科学技术的进步是现代隐形眼镜发展的原动力。1. 早期的隐形眼镜的设想：1508年，达芬奇第一个介绍并描绘出隐形眼镜草图时期。将眼睛浸泡到盛水容器中时，可以中和角膜的屈光力的实验。他是最早介绍隐形眼镜的人。1636年，Rene Descartes，现代隐形眼镜的设计原理；直接中和角膜屈光力的原则。1801年Thomas Young制作了一种眼杯的装置，该装置充满了水，并直接贴于眶缘，形成了与Descartes相似的系统，但比前者适用，未打算将该装置用于矫正屈光不正。John Herschel爵士在1845年曾建议，视力很差的不规则散光角膜可以采用两种方法：一是应用一球面玻璃盖，二是作一角膜模子，注入一些透明的物质。但他的后一设想却在40年后被许多未读过他的论文的隐形眼镜发明者所应用。2. 玻璃巩膜镜片（1887年-1889年）：1887年Nuller第一只真正的隐形眼镜研究在开展，问世也用于保护病人患眼的暴露区。1880年以后的几年中，大量的隐形眼镜研究在开展。第一位病人戴有屈光力的隐形眼镜之荣誉无疑要给另一位August Muller。3. 塑胶巩膜镜片（1936年）：1936年PMMAC聚甲基丙烯酸甲酯，作为隐形眼镜的材料。即出现应用车床技术制出的全PMMA贡膜镜片，PMMA很透明，而且比重比玻璃低，能被设计并加工成更薄的隐形眼镜，所以PMMA很快成为风靡全球的隐形眼镜。PMMA镜片有许多特点，包括容易制造、耐用、参数可以改变、光学性能佳、表面湿润性好、参数稳定、能矫正角膜散光等，PMMA产大理石一全致命的弱点，即透气性问题。影响角膜生理问题是由于角膜缺氧引起的，PMMA镜片限制了氧的通透性。4. 硬性（角膜）镜片（1946年）：1946年硬式隐形发展，随着隐形眼镜普及时代的到来，球面的Tuohy型镜片设计出现两个缺点；即镜片对角膜中央区的压迫和边缘过度翘起，产生角膜中央磨损和水肿，并易使镜片从眼内掉出。由于推动了现代广泛应用的多曲率硬镜的发展。5. 软镜（50年代）：软性隐形眼镜是隐形眼镜发展至今最成功的一个里程牌，软镜占了全球隐形眼镜市场的80。最早的软镜材为HEMA由原捷克斯洛伐克科学院的Otto Wichterle教授发明，这项成果在1962年和1965年获得美国专利，后来美国的博士伦公司获得了这项技术，并于1972年进入市场。虽然在70年代早期和中期，软镜已被更多的配戴者所喜爱，不久就发现了软镜的透氧性与镜片的含水量成正比，与镜片的厚度成反比。与临床有关的问题有角膜缺氧、角膜染色、护理液的毒性反应、与镜片污染有关的炎症等问题。人们逐渐了解到长戴镜片必须比日戴 镜片传递更多的氧气到角膜。 6. 硅胶弹性体镜片（60年代）：根据它的物理特性，它属于软镜一类。7. 硬性透气镜片（70年代）：PMMA被考虑是一种理想的隐形眼镜材料，不过，它的唯一缺陷是透气性差，即阻挡了空气中的氧气进入角膜，也阻挡二氧化碳排出至空气中，这种缺点迫使人们去发展对气体有通透性的硬镜材料。8. 隐形眼镜配戴方式的发展（80年代-90年代）：根据镜片的类型不同，一般隐形眼镜的寿命为：硬镜（PMMA）可使用好几年，RGP镜片1-2年，传统型软镜至多12个月。9. 抛弃型（一次性）/频繁更换型镜片（80年代）：1985年，镜片作为最早的抛弃型镜片被引入丹麦，1986年美国强生公司获得该技术并经FDA核准可在美国使用。10. 我国隐形眼镜发展概况：我国1946年由上海吴才眼镜店最早引进美国生产的隐形眼镜。80年代是我国隐形眼镜发展较快的时期，除国产镜片的生交销售外，1986年上海出现第一家中外合资隐形眼镜发展企业-上海海昌公司。作业：了解隐形眼镜的历史和发展 第二章 软性隐形眼镜材料soft contact lens material复习上节内容：隐形眼镜的历史和发展一、 软性隐形眼镜材料：软性隐形眼镜是目前最普及的隐形眼镜。这类镜片由柔软吸水的塑胶聚合物材料制成，1991年获得美国食品药品管理局（FDA）的批准。1. HEMA材料：为聚甲基丙烯酸羟乙酯的简称，是最早用于隐形眼镜制作的亲水材料，主要优点为吸水性，含水量约38，材料柔软，但其缺点是只能部分透氧，因此其缺点是透氧的局限性。2. 非HEMA材料：代表物有crofilcon,lidofilcont atlafilcn.比大多数HEMA的聚合物更坚韧、更具抗沉淀能力。3. 隐形眼镜材料：一般特性 透明度：是指一种物质的清晰度，通常运用特定波长的光线通过某种物质样本的透过率之百分比来表示该物质的透明度。 硬度和韧度：是一重要的，它了镜片的耐用性能。韧度了材料柔韧程度，也是一个重要因素。 抗张强度：是表示材料在被牵拉断裂之前，它所能承受的最大拉力值 弹性模量：表示一种材料在承受压力时保持形态不变的能力 比重：是在一定清晰度下的空气中，相同体积的材料与水的重量之比率。 折射率：是光通过空气时的速度与光通过该材料时的速度之比率。折射率越高，使入射光线发生折射的能力越强。 湿润性：表面张力：作用于液体表面上单位长度上的力。隐形眼镜表面的湿润性越大，泪膜也越均匀稳定。均匀稳定的泪膜是配戴舒适、视力理想和防止沉淀物形成所必需的条件。提高镜片的湿润性是保持镜片舒适度的前提：1）减少液体表面张力；2）减少液体和固体材料界面之间的张力；3）增加固体表面的张力 吸水性：是指隐形眼镜材料吸收水分和膨胀的能力，对于相同厚度的水凝胶隐形眼镜，镜片的含水量越多，透过镜片到达角膜的氧气就越多。 4. 软镜材料的特殊性质：含水量：软镜的含水量一般在30-80之间。软镜的含水量用百分比来表达： 含水量镜片中的水重量/镜片的总重量100离子电荷：隐形眼镜 材料可带有电荷，这一属性在软镜中尤为重要，因为它影响溶液的相容性和沉淀物形成等。 透气性：由三个概念来表达，即镜片的材料的透氧性、镜片氧传递性和等效氧性能。 5. FDA（美国食品与药品管理局）软镜材料分类法 类低含水量（50）非离子性类高含水量（50）非离子性类低含水量（50）离子性类高含水量（50）离子性 第三章 隐形眼镜制造及其发展manufacture of contact lens由于现代的隐形眼镜制造方法主要有旋转浇铸法，车削法，模压法和稳定性软镜模压法。一、 早期的制造方法：模铸巩膜镜。30年代后期的PMMA成为隐形眼镜材料时，应用后表面模铸法产生的巩膜仍然占主导地位。这一时期所发生的变化是应用车削法对镜片前表面进行加工。二、 车削法：车削的优点在于它加工的多面性，即可对不同设计不同要求我镜片进行不受限制的加工，分几个步骤：车削 抛光 水合 萃取 着色 完成 灭菌 标签三、 旋转浇铸法：是最早用于软镜生产的方法。是一种经济的制造方法：重复性好，生产的镜片后表面为非球面，不足之处在于无法生产几何性质比较复杂的镜片，如散光镜片。步骤如下：生产旋转模具 制备液态单体材料 将单体材料注入旋转模具中 旋转浇铸 水合（萃取） 质检 冲洗、包装、标签 灭菌四、 旋转浇铸前表面/车削后表面，作为日戴频繁更换型镜片。五、 模压法：将液态的塑胶单体置于两个模子之间，特点使其聚合形成所需要的形状。六、 稳定性软镜模压法：稳定性软镜模压法的主要贡献是允许高含水量水凝胶在生产和水合时的膨胀为最小，实际上，比低含水量镜片一膨胀还要小。作业：掌握隐形眼镜材料的一般特性FDA软镜材料分类法隐形眼镜制造及其优缺点 第四章 角膜与氧气cornea and oxygen首先回顾上节课内容（作业）一、角膜解剖与生理1、无色、透明、无血管、N丰富2、角膜径线：10.5-11mm垂直径 11.5-12mm水平径3、角膜中央较薄，平均厚度0.56mm，周边厚度约1mm，随年龄增大，角膜厚度也增大4、中央区、光学区随年龄曲率变化5、角膜n=1.376+48D70%6、分层：1）上皮层 2）Bowman层 3）基质层 4）Descemt膜 5）内皮层二、泪膜的结构和功能1、功能：1）湿润眼球前表面 2）提供光滑的光学面，使象清晰成在视网膜上 3）保护角膜，抵抗感染 4）是角膜上皮供氧的主要来源 5）给角膜提供少量营养物质2、结构：1）类脂层：脸板腺分泌，增加泪膜表面张力，减少蒸发率 2）水质层：泪腺Krause Wolfring副泪腺分泌 3）粘液层：结膜杯状C分泌，直接分布到角膜上皮C的皱褶，减低其表面张力，使其水质能扩张开，吸附于上皮表面。三、结膜1、结膜囊：结膜是一层薄而透明的粘膜组织，附着于眼睑的后表面，又从穹窿部折弯过来覆盖巩膜的前表面，并向前连续于角膜上皮，由此形成一囊，即结膜囊。2、分类：脸结膜：附着于眼睑表面的部分球结膜：覆盖于眼球的前面穹窿结膜：介于睑球结膜间脸结膜：分为睑缘部、睑板部和眶部。球结膜：是一层薄而透明的粘膜，因可透见后面瓷白色的巩膜，所以俗称“白眼珠”。球结膜与下面的组织疏松相连，故易于移动；当眼球向各方向运动时也有轻微的移动。一方面由于下面疏松粘连，另一方面由于球结膜富有弹性，故从下睑外面压迫结膜以及手术时，用镊子很容易拉起球结膜，行结膜下注射时球结膜也随之膨胀；严重的结膜水肿，球结膜甚至可突出于睑裂之处。穹窿结膜：是连续的环状凹陷，距角膜上缘约8-10mm。距角膜下缘8mm。穹结膜的血管很多，且富有静脉丛。结膜因部位不同，结构上也有很大差异。四、眼睑功能：1、作为保护眼球的屏障，能使眼球免受处伤或强烈光线 的刺激；2、帮助瞳孔射到视网膜上的光线；3、清除异物；4、泪囊的泵作用；5、通过瞬目将泪层均匀分布在角膜上。睁眼时睑裂的大小因年龄和种族而异。分类： Meibom睑板腺：是长形的皮脂腺，与睫毛无关。 Moll睫腺：由不可分支的螺旋状小管组成。Zeis睑缘腺：是直接附着睫毛毛囊的变态皮脂腺。瞬目与眼睑：瞬目对于眼睛是否能接受隐形眼镜起重要作用，瞬目时，隐形眼镜起了一个泵的作用，改换镜片后面的泪水，将新鲜的氧和营养物质带到角膜，由于瞬目的重要作用，有必要了解眼睑的解剖及在瞬目中的作用。瞬目：即为眼睑的闭合，分为非自主性和自主性瞬目两种形式。非自主性又分为两种类型：非特异性定时瞬目睡对外界刺激而产生的反射性瞬目。五、角膜的代谢营养物质：糖、氨基酸（AA）氧来源：泪液、房水、通过泪液的大气形式：有氧氧化（三羧酸循环），磷酸旁路，无氧酸解。有氧化：角膜各层均由大气获得氧，可能由于氧的脂溶特性，它容易透过上皮和内皮，另外还可由角膜扩散到房水。角膜摄取的氧主要被上皮和内皮消耗。1、角膜至少需要多少氧气海平面，大气中氧含量为21%，即氧分压为20.67kpa2、确定临界氧张力水平的标准定义：是指在睁眼配隐形眼镜时不会发生水肿的临界水平。1）角膜水肿：a：个体差异大 b：缺氧气3-5h后发生水肿 c：戴隐形眼镜过度水肿12%-13%2）其他标准3）海拔高度的作用3、配戴CL时的氧利用情况第五章 隐形眼镜设计contact lens design目的：安全、舒适、增视影响因素：材料特征、生产工艺、光学设计、水凝胶（低38% 中55% 高70%）透气一、镜片厚度：任何水凝胶镜片，其氧传递性镜片的厚度成反比，镜片厚度的概念不仅仅局限于镜片在角膜中央部位的厚度，而应该对整个角膜而言：据研究：1.角膜上某一点的水肿直接与该点上的镜片的氧传递性有关；2.整个镜片的透气性均匀一致，则整个角膜的生理反应也一致。镜片的厚度应该是最厚点为依据，即以镜片最厚点对角膜仍有足够的透氧性作为镜片设计的标准。二、镜片后表面的设计基弧：中央光学区的后表面曲率。软镜的基弧要比角膜的前表面曲率大些。一般软镜的基弧就比角膜前表面曲率大0.4-0.8mm。人眼角膜前表面的曲率半径大部分在7.6-8.2mm范围，所以目前软镜的基弧设计基本为8.4mm，8.6mm，8.8mm，9.0mm。由于软镜有柔韧性，基弧的选择选择没有硬镜那么严格，一般的配戴者都能在这几种类型中找到合适的。光学区直径：大于瞳孔直径，一般为8-8.5mm。 三、镜片前表面的设计四、镜片边缘设计目的和原则：是增进舒适，并将对泪膜的干扰减少到最低。五、软镜的直径：对于软镜，镜片一定要充分覆盖到角膜，即在角膜静态时，镜片要覆盖角膜并至少超出角膜边缘0.5mm。镜片的直径至少要达到13.6mm，因而大部分的软镜设计直径为14.00mm。六、各种设计参数的综合考虑作业：1.熟悉角膜解剖，角膜在结构上分层及各层功能 2.泪膜的结构和功能 3.隐形眼镜设计的目的 第六章 隐形眼镜光学optics of contact lens首先回顾上节课内容（作业）一、隐形眼镜屈光度的计算 隐形眼镜的后光学曲率半径是固定的；镜片折射率由材料确定；轴性厚度由镜片设计确定；镜片的后顶点屈光度是由前光学区的曲半径来确定，所以隐形眼镜屈光度计算的关键就是求出前光学区的曲率半径。二、泪液镜屈光度 在配戴硬镜时，隐形眼镜对眼的总有效度数是镜片的屈光度加上镜片与角膜之间泪液层所产生的有效度数总和。镜片的曲率大于角膜曲率时，会产生一个负屈光度的泪液镜效果，反之则产生正屈光度的泪液镜效果。 在配戴硬镜时，镜片BOZR与角膜曲率计读数相差0.05mm，会产生0.25D的泪液镜。这条关系式在应用时就谨慎，特别是用于超陡或超平坦角膜时，该关系式会失去其准确性。 球性镜片并不能矫正所有散光，在这种情况下可以用环曲面隐形眼镜，这种镜片的后曲率与角膜匹配，此时可以忽略泪液镜的度数。镜片的折射率越高，诱发产生的散光越高，所以只好用镜片前面加环曲面来矫正剩余的散光。三、隐形眼镜镜片的有效屈光度 框架眼镜与角膜的距离一般为10-15mm，而隐形眼镜巾在角膜上，这样矫正相同屈光不正度娄眼时，所需隐形眼镜的屈光度数和框架眼镜度数就不一样。屈光度低于4.00D差异较小，临床上可以忽略距离效应，大于4.00D时，要考虑镜片的效应。四、隐形眼镜的放大效应 框架眼镜和隐形眼镜所产生的视网膜象放大差异在临床有重要意义，与矫正镜片有关的放大效应主要有两种：眼镜放大率和相对眼镜放大率。1、眼镜放大率：注视无穷远物体时，已矫正的非正视眼中的视网膜象大小，与未矫正眼中的象大小之比。2、相对眼镜放大率：注视远物时，在已矫正的非正视眼中的视网膜象对对正视模型眼的象之比。近视无晶状体眼：晶状体摘除后戴框架眼镜，视网膜象增加20-50，如戴隐形眼镜，可能分布范围为 2。屈光参差：为了使视网膜象大小接近，对于轴性为主的屈光参差，杠架眼镜是最好的矫正形式；如果是屈光性为主屈光参差的，隐形眼镜是最好的矫正形式。 显著性散光：在显著性散光眼中，两条子午线的眼镜放大率不均等，造成视网膜象的变形，隐形眼镜明显减少此现象，但配戴者需要一段时间来适应戴隐形眼镜后的新的视网膜象。眼镜放大率= 1 1 1-t/nD1 1-aDv五、隐形眼镜的调节1、框架眼镜：由于杠架镜距离角膜顶点一定距离，即顶点距离，以至近物至角膜处的聚散度不同于正视眼。 2、隐形眼镜：由于隐形眼镜离眼的主点的距离极小，可忽略不计，所以戴隐形眼镜时对近物的调节量与正视眼基本相同。六、隐形眼镜辐辏 由于隐形眼镜随眼球转动，故看物时的会聚需求与正视眼相同，戴框架眼镜看近物时，由于视线向内，从而偏离眼镜光心，产生棱镜效里，改变了辐辏需求。七、影响软镜光学的其他参数1、温度：镜片材料的折射率因温度而异，在软镜可遇的温度范围其对屈光度的影响基微。2、含水量：含水量增加，镜片的折射率下降，由于折射率的改变和厚度的减少，镜片的屈光力增加。3、镜片折曲当软镜被折曲后，许多机械的原因造成了曲率的改变，但是镜片表面仍是球性的。作业:掌握隐形眼镜与框镜屈光度的计算 第七章 配戴者选择patient selection首先回顾上节课内容（作业）软镜的类型日趋增多，为配戴者选择合适的隐形眼镜是验配师的重要任务。选择适合配载隐形眼镜的配戴者是保证配戴成功的前提。适应症：（什么人需要或需求隐形眼镜）1.矫正视力 2.美容 3.职业需要 4.治疗一、 隐形眼镜的安全性：配戴隐形眼镜安全致关重要，配戴合适的隐形眼镜不会改变眼的正常生理状况，使角膜仍可获得正常的氧供，对角膜不会有任何损伤。二、 配戴者的选择：符合条件者配戴效果好、预后佳。三、 使隐形眼镜配戴可能性降低的医学因素：1.皮肤病 2.干眼 3.全身用药 4.操作问题 5.角膜病 6.过敏 7.单眼配戴者 8.妊娠和绝经 9.糖尿病 10.甲状腺突眼病四、 适合软镜配戴的特别指征：1.眼球震颤 2.白化病 3.虹膜缺损五、 谨慎验配1.游泳 2.曾配戴过隐形眼镜的病人 3.精神病患者六、 软镜尤其适合下列的配戴1.适应快 2.舒适 3.低度屈光不正 4.无法戴硬者 5.运动员 6.儿童 7.间歇配戴者 8.大睑裂一、 病史：通过与配戴交谈和询问病史，可以了解配戴者配镜目的，配戴要救 健康状况有助于镜片和配戴方式的选择，并通过了解过去的病史，尽量避免有关问题再发生。主要内容：1.配戴隐形眼镜的目的；2.曾戴过隐形眼镜，了解镜片类型，配戴方式，护理方式，曾发生过的配戴问题；3.全身健康情况； 4.眼部病史； 5.用药史； 6.原先视力矫正方式； 7.工作性质，工作环境和娱乐爱好 二裂隙灯检查：是隐形眼镜验配中重要部分，使用裂隙灯来排除眼部疾病，选择合适的配戴者及使用裂隙灯来了解镜片的配戴情况，认识和处理与镜片有关的问题。主要内容：1.眼前部解剖状况； 2.泪膜检查； 3.隐形眼镜配戴评价； 4.鉴别与隐形眼镜配戴有关问题； 5.监控角膜的完整性； 6.确定隐形眼镜镜片的质量裂隙灯检查基础使用裂隙灯来了解镜片的配戴情况，认识和处理与镜片有关的问题。1.巩膜散照法（弥散照明法） 2.后照明法 3.直接照明法（直接对焦法） 4.镜面反射法三、 角膜曲率计：是隐形眼镜验配中一个重要的检测仪器，主要有以下作用：1.测量角膜前表面曲率 2.测量配戴者角膜散光度数 3.发现和检查角膜的形态。还可用于测量泪膜破裂时间。四、 验光：包括裸眼验光和戴镜验光，在配戴者初诊和随访检查中，验光仪不可少。目的：1.确定适合人群 2.有助于隐形眼镜类型的合理选择 3.确定隐形眼镜度数验光方法可分为：1.客观验光 2.主观验光五、泪膜检查及评价：泪液不仅在镜片移动时提供氧气交换，而且含有容菌酶，抑制细菌的繁殖。1. 配戴前做如下检查：泪新月 泪膜破裂时间（GBGT）2. 对有干眼症状的患者或怀疑有干眼的患者应作以下检查：玫瑰 bengal试验 Schirmer试验 角膜染色的评价六、配戴评价：配戴应达到如下目的：1.满足配戴者的要求 2.良好的镜片特性-包括：软镜的选择 配戴恰当的标准 调整配戴 戴镜验光七、护理系统的选择八、随访检查作业：1.配戴者的选择2.询问病史的内容及意义 第九章 环曲面软镜torie soft contact lens for astigmatism首先回顾上节课内容（作业）球性软性隐形眼镜与角膜的形状或多或少存在一些顺应性，如果镜片与角膜完全匹配，镜片的后表面形状将成为与角膜的环曲面一致的形状，这时的软镜非常柔软，角膜的散光完全传递到镜片上，镜片配戴后的眼总散光度数与原散光度数相差不大。通过荧光染色发与，镜片后表面和角膜前表面并不完全相贴，软镜和角膜之间微小泪膜镜的作用仅能抵消10-16的总散光量，这种散光矫正的效果是无法与球性硬镜矫正能力相比的。球性软镜的顺应性特点是限制了其对散光矫正效果，球性软镜仅适合散光度数在1.0D以下患者。人群散光的大致发病率大约三分之一的人群有1.0D以上的散光，显而易见，其中很大一部分散光无法用球性软镜矫正，由此软性环曲面隐形眼镜应运而生。一、 环曲面软镜的原理：由于软镜的后表面形状趋向于与角膜前表面的形状相匹配，所以环曲面软镜只能将散光成分制作到镜片的前表面。1.稳定镜片旋转的方法：对环曲面软镜的挑战是如何保持软镜的稳定性，防止镜片在眼中旋转。这主要在以下两种方法：棱镜垂重法：大部分环曲面软镜采用了该方法。 上下周边薄区法：利用上下眼睑压力保持镜片不旋转。2.镜片验配特点：环曲面软镜的配戴是否合适取决于以下几点：角膜地形：用角膜曲率计测量的只是角膜中央区的曲率，不能表达角膜周边的形态，由于软镜是覆盖全角膜的，故角膜周边形态将影响镜片的配戴特性。角巩膜缘地形：影响软镜的位置和旋转。 结膜特点：对镜片的旋转和轴向的稳定性影响较大。 眼睑特点：眼睑的形态、位置和紧张度对环曲面软镜的配戴影响很大。 瞬目特点：瞬目方式个体不同，可以注意到患者的瞬目完全的和不完全的两类型，瞬目的力度也能检测。 镜片设计：镜片设计的多种参数均影响环曲面软镜验配。 镜片材料：镜片材料影响镜片的验配，主要是镜片的柔性和含水量。 镜片过紧配戴：可以通过使镜片的基弧变平坦些，从而达到验配合适。配戴者选择：比较常用的环曲面软镜度数为0.75D-1.75D散光度数很大的患者，特别又是斜向散光，一般使用使用矫正。二、 验配方法：1.球性试戴镜：优点：使用已有的球性软镜试戴镜，缺点是无法让验配师评价镜片在眼中的旋转情况。2.平光、棱镜垂直截边的试戴镜，根据这种方法预定镜片时，一定要通过计算考虑最后处方的轴向变化的补偿，如果棱镜朝患者的右测转，在戴镜验光时就会发现要加上柱镜轴向的度数；如果棱镜朝患者的左侧旋转，要减去柱镜轴向的度数。3.棱镜垂直、截边，表面环曲面的试戴镜：这种试戴镜其柱镜轴往往在90或180位置，试戴镜：柱镜轴向尽量选择与处方柱镜轴向接近，通过试戴评价可以更合理地预测最后的配戴成功率。 当试戴达到满意时，要进行戴镜验光，由于戴镜验光的柱镜轴向并不总是同试戴镜柱镜轴向符合，所以对结果必须通过精确计算后确定最后预定镜片的散光柱镜轴向。直接预定镜片：结果往往会有较大的误差。标准镜片：这些镜片的柱镜轴向接近水平或垂直位。三、 验配程序：无论采用何种验配方法，以下规则一定要考虑：屈光不正度数越高，患者对未矫正的散光量越大；环曲面软镜矫正的是总散光，但对配戴影响较大的是角膜散光的程度。矫正的散光量越大，轴向的一致性和镜片在眼中的位置稳定性就显得越重要；可以通过过紧配戴来协助稳定棱镜重式镜片的稳定性，只是过紧配戴比较容易产生角膜生理性问题。1.检查镜片 2.选择试戴镜 3.评价试戴镜 4.旋转和轴向偏位作业：1.泪膜检查方法及意义 2.隐形眼镜配评价标准 3.环曲面软镜配戴者的选择及验配方法 第十章 硬性透氧性隐形眼镜验配基础 basic of rigid gas permeable lens fitting 首先回顾上节课内容（作业）硬性透氧性隐形眼镜RGP的验配是一项复杂的隐形眼镜验配。因为RGP耐用性好，并发症少，要求低，安全经济，视力清晰，对于那些角膜有变形的患者，如圆锥角膜，角膜移植或角膜屈光术后，RGP是必不可少的矫正方法。经过30多年来的临床实践证实，发现长期配戴软式镜片产生下列并发症：1.角膜新生血管 2.巨乳头状结膜炎（GPC） 3.易引起眼红眼干4.药水过敏等特别是GPC的产生，它是一种慢性病要长期治疗，并且影响配戴舒适感，另一个问题最让人头痛是原来一直配戴软式镜片，突然有一天就不能再戴了。所以将来的隐形眼镜使用趋势将是RGP逐步取代软式隐形眼镜市场，在欧美及东南亚地区，我们进行调进发现越来越多的近视患者先用RGP，如日本的隐形眼镜患者中配戴RGP的人群超过50，瑞士等欧洲国家RGP镜片配戴者也将接近50，而我们中国目前只有0.1的RGP配戴者，故RGP的市场是不容忽视的。一、 配戴前评价：RGP验配前也同软镜验配一样，首先要了解病史和进行眼部健康状况评价，但RGP验配还有一些特殊的因素需要考虑，如患者的期望值，视力情况，戴上舒适度等。验配RGP必须注意口才的散光情况，角膜散光用RGP镜片矫正非常理想，由晶状体引起的散光不能用球性RGP矫正，只能选用环曲面软镜或环曲面RGP，在镜片配戴前认真考虑和正确评价这些因素是成功配戴的关键。1.配前检查：问诊：为何配戴隐形眼镜；对镜片功能有何特殊要求；以前是否戴过，为何停戴；有无眼底病，全身健康情况如何；是否使用与泪液分泌有关的药物；是否有过敏体质；工作环境；有无灰尘及酸碱物质。2.眼部检查：眼睑、泪器、结膜、角膜一般检查3.裂隙灯使用方法二、 材料的选择：所有RGP材料的透氧性能比PMMA要强在眼内随瞬目而变化的柔性比PMMA高。RGP镜片可以被分为低DK材料（DK50）和高DK材料（DK50），低DK镜片适合原PMMA镜片配戴者的重新配戴以及高度近视高度散光患者。高DK镜片适合需配较厚镜片的患者，如远视，无晶状体眼和老视患者。 三、 三经验配戴和诊断性配戴1.经验性方法优点是时间比较快，比较经济2.诊断镜方法，诊断成功率更高，有经验的验配师两种方法兼用。四、 验配准则：两个基本验配的准则1.中央部匹配或眼睑接触方法：选择较大镜片，配戴较平坦K值镜片，适合那些上睑覆盖角膜上1/4-1/3的人。2.中央部充盈睑裂间配戴方法：选择较小镜片，配戴较陡K值镜片，适合上睑左上角巩缘上方的患者。理想的验配应该是达到和满足患者对视力和角膜生理的要求，包括视力、舒适度、无光学象差、镜片水平位稳定、垂直位移动良好、角膜无机械压迫和缺氧。1. 基弧（镜片中央后表面曲率）中央部匹配验配选择较平坦K值的基弧，直径大（9.0mm）中央部充盈验配基弧较K值稍陡，直径小（9.0mm）2. 非球性后表面：优点是它能将镜片的力量更均匀地分布在角膜表面，可以减少因中央区和边缘区之间的连接处所产生的视力眩光现象，可以消除因后表面粗糙的交界处而引起的角膜磨损。3. 眼睑位置：配RGP前要测量眼睑的位置和睑裂的宽度。4. 镜片直径：主要功能是稳定镜片在角膜上的位置，保证镜片光学区始终覆盖瞳孔，患者始终有较好的视力。5. 光学区直径：光学区占镜片面积的65-80，包含屈光矫正的主要部分。6. 周边曲率：周边曲率设计是为了尽量减少镜片周边对角膜变周边和周边的机械撞击。大部分的RGP有3个曲率，即中央后曲率中间后曲率和周边后曲率。7. 中央厚度：DK40，中央厚度增加0.02mm。屈光度或散光度1.0D，中央厚度0.02mm。8. RGP镜片边缘：RGP镜片边缘影响眼睑和眼缘与镜片的相互作用，所以镜片边缘形状对于配戴的成功与否致关重要。9. 荧光图象：荧光有助于评价镜片和角膜之间的泪液情况，了解镜片后表面和角膜前表面相互重要关系。10. 泪液层：1.如果镜片的基弧比角膜中央曲率陡会产生一个正透镜。 2.如果镜片的基弧比角膜中央曲率平坦会产生一个负透镜。五、 验配诺模图 第十一章 RGP配戴适应adaptation of RGP适应性症状是指患者在配戴硬镜后最初一段时间内经历的一些症状，这些症状包括不舒服、流泪、畏光、瞬目改变、眩光和结膜充血等。验配得当的患者一般在一周后适应，症状基本消失。一、 适应性症状的原因：1.不适感：原因：边缘太厚或设计不良 镜片移动过度 眼睑撞击 2.瞬目方式改变：类型 处理3.眩光：镜片光学区太小 镜片偏心4.畏光：原因 体征 处理二、 适应性症状的缓解：与硬镜有关的症状在1-2W内消失，如果持续存在，应作另外选择。RGP隐形眼镜优缺点、适应症及禁忌症一、 优点：景象真实；视野清晰；舒适；方便；美观；矫正屈光参差及提升视力。二、 缺点：1.可能会有异物感 2.配戴不当会出现并发症 3.配戴前要经过练习 4.价格较贵三、 RGP适用人群：1.各种年龄6-65岁患者；2.各种度数的近视和远视患者；3.学龄儿童及青少年近视、远视、弱视、进行性增加患者；4.圆锥角膜、轻度干眼症患者、无晶体眼患者；5.其他原因导致的不规则角膜散光和高度角膜散光患者；6.角膜外伤、RK、PRK、LASIK手术后，角膜移植术后患者；7.高度角膜散光，各种不规则角膜散光患者；8.不能软性接触镜者；9.从事户外工作或长时间内工作者，如运动员、律师、作家等。四、 RGP非适合人群：如有下列症状，请避免使用硬式隐形眼镜1.急性结膜炎、重度沙眼、葡萄膜炎、角膜疾患；2.泪液分泌极少或无泪液；3.过敏、眼睑异常；4.其他眼科医生认为的疾患；5.无法保证规范清洗处理镜片者；6.先天无自理能力与不合作者。作业：1.硬性隐形眼镜验配准则 2.RGP配戴适应症 第十二章 硬镜矫正散光(0.5) rigid lens for astigmatism首先回顾上节课内容（作业）球性硬镜可以矫正轻度至中度的角膜散光，前环曲面镜片用于矫正中度晶状体散光，后环曲面镜片或双环曲面镜片用于矫正中度至高度的角膜散光和角膜晶状体共有散光。一、 角膜地形角膜地形在硬镜验配中具有重要作用，最好用自动角膜地形分析仪来分析。二、 泪液镜泪液镜是由隐形眼镜和角膜之间的泪液所产生的光学系统，泪液镜的屈光作用取决于角膜前表面的形状和隐形眼镜后表面的形状的比较。由于泪液镜的存在，球性硬镜才能矫正中度规则和不规则的角膜散光。三、 验配方法用球性硬镜矫正轻度至中度散光角膜时，其验配方法同一般的硬镜验配，但要根据角膜的散光程度来考虑镜片材料的选择。球性硬镜能矫正散光是因为两个因素：首先是由于泪液镜的出现；另外一个因素，实际上与第一个因素有关，镜片的硬度，即镜片保持其形状的能力。实际上镜片厚度的增加直接会影响镜片氧的通透性，材料氧的通透性用DK值来表示，氧通量描述了氧在特定的时间内通过材料的氧的量，其公式为氧能量（DK/L）P 镜片越厚，氧透过越少。四、 球性镜片当用球性硬镜矫正角膜散光时，镜片的基弧选择一秀比K读数陡些，基弧的选择将取决于镜片的直径，镜片直径的选择受整个角膜地形的影响。基弧和镜片调整度数有一个一比一的系数关系，比如，基弧改变0.25D，镜片的球性成分必须0.25改变友弥补所诱发的泪液镜，为了记忆方便，可使用下列口诀：陡加负，平加正。如果角膜接近球性而验光有散光，一般使用前环曲面镜片；如果角膜散光度数与验光度数相一致，使用后环曲面镜片；如果角膜散光和K读数散光不一致，说明晶状体散光存在，应选用双环曲面镜片。五、 前环曲面镜片前环曲面镜片用于矫正晶状体散光的患者。 棱镜垂重：一简单的记忆公式为：左加右减。如果镜片朝观察者的左边转，将旋转的度数加到柱镜的轴度数上；如果镜片朝观察者的右边转，将柱镜轴度数减去镜片旋转度数。防止镜片旋转的另一方法就是截边镜，截边镜对顺规散光病人效果最好。六、 后环曲面镜片七、 双环曲面镜片双环曲面用于矫正散光度数大于3.00D的病例，而且散光由角膜散光和晶状体散光共同引起。第十三章 泪膜及其与隐形眼镜配戴的相互影响(0.5)film and its interaction with contact lens了解正常泪膜的解剖和生理以及配戴隐形眼镜后发生变化，对于选择和评价隐形眼镜配戴致关重要，同时也有助于了解和鉴别可能出现的影响隐形眼镜戴的问题。一、 正常泪膜的结构、成分和作用泪膜有3层，最上层为类脂层，由睑板腺分泌，中间层为水质层，由主泪腺和副泪腺分泌，最内层为粘液层，由结膜杯细胞分泌。泪膜的平均厚度为710-6-910-6m，水质层占95。正常泪液的平均量为710-6L（510-6-1010-6L），在非刺激状态下的泪液为基础泪液，在物理刺激和心理刺激下的泪液称为反射性泪液。正常泪膜破裂时间在10-30s。粘液层：为最内层，由结膜杯细胞分泌的粘液构成。水质层：为泪膜结构的中间层，由主泪腺和副泪腺所分泌，构成泪膜厚度的95，其成分主要为水分，其次还有电解质，代谢物和酶。传统的观点认为基础泪液由副泪腺（和杯细胞、睑板腺）分泌，主泪腺主要负责反射性分泌。但是，现在的观点认为主泪腺和副泪腺大部分时间共同起作用。类指层：泪膜的最上层，由睑板腺分泌，瞬目压迫和延长了睑板腺的分泌，在泪上形成一层油脂层。它的主要功能是减少泪膜的蒸发。1.正常泪膜结构2.正常泪液成分 正常的泪液包含多种成分，如蛋白质、酶、类脂、代谢物和电解质，总泪液蛋白量为6-20mg/L，用电泳法发现主要的两部分，其中白蛋白占30-40，溶菌酶占20-30。 白蛋白 酶 免疫球蛋白 IgA IgG IgM IgE 补充水分 乳铁蛋白 乳化脱氢酶 胞浆素 其他成分3.眼睑在泪液和泪膜中的作用二、 戴隐形眼镜后的泪膜变化隐形眼镜戴入眼内后对泪膜结构产生很大的影响，镜片戴入后，泪膜重新分布，在镜片前和镜片后均各形成一层泪膜，称为：镜前泪膜和镜后泪膜。目前采用干涉条纹图形来评价戴上隐形眼镜后的镜前泪膜结构。将干涉镜（泪膜镜）技术观察到的泪膜图形分为四个标准：大理石样，流水样，无形样和彩条样。戴上隐形眼镜后，镜前的泪膜表现出各种形态，水凝胶镜片能观察到很薄的一层类脂层，大部分表现为大理石或流水型。镜前的泪膜形态与镜片的材料和设计有关。由于软镜的弹性模量比硬镜小，镜后的泪膜能保持相对厚度，所以比硬间舒服，这可能是原因之一。1.隐形眼镜佩戴后泪膜稳定性 首先来了解一下正常情况下的泪膜破裂现象。在正常瞬目机制下，不会出现非湿润点，因为非湿润点需要20-30s才形成，而下沉的瞬目频率为12次/分。泪膜的稳定性关键在于类脂层的完整性。镜片的植入改变了原泪膜的完整性。镜前和镜后泪膜的稳定性、持续性是防止发生与隐形眼镜有关的并发症的重要因素。2.泪膜稳定性的测量 临床上泪膜稳定性的检测是从瞬目后的一刹那间到泪膜出现破裂的时间（TBUT）来表示，常用方法为两类：侵犯型；非侵犯型。 侵犯型：是用荧光素，目前趋向于将泪膜破裂时间大于10s以上的，为正常泪膜稳定性范围。 非侵犯型：非侵犯型方法有数种，较常用的是使用角膜镜，从瞬目开始至光标象出现变形时间为泪膜破裂时间，正常人群为19s以上；还有利用干涉条纹原理的泪膜镜也能测量泪膜破裂时间，正常人群为45s。 3.戴隐形眼镜对泪膜稳定性的影响 戴任何类型隐形眼镜，都加速了泪膜破裂。由戴软镜而引起的泪膜不稳定现象可延续较长时间。4.隐形眼镜对瞬目的影响 角膜完整性的保持部分取决于通过眼睑的瞬目将角膜前泪膜重新形成和分布，瞬目不良会引起泪膜结构和稳定性的改变。戴隐形眼镜后瞬目频率增加，不完全瞬目增多。第十四章 瞬目与隐形眼镜(0.5) blinking and contact lens 对于隐形眼镜配戴者来讲，眼睑的瞬目活动不仅用于润滑角膜表面，而且要提供镜片活动的余地，这样才能使角膜上皮代谢产物排出，新鲜氧到达角膜。一、 正常瞬目：1.睑闭合 2.眼睑睁开 3.Bells现象 4.眼球后退二、 隐形眼镜-眼睑的相互作用 隐形眼镜置于角膜上改变了眼睑与角膜之间的生理关系，主要有以下几个方面： 1.眼睑下降时碰上隐形眼镜并从上面滑过，对眼睑的边缘产生抵抗力。2.由于隐形眼镜的厚度和其置于角膜上所占的空间，下降时的眼睑稍前偏位。3.隐形眼镜对角膜施加了压力。4.镜片的前表面和眼睑的内表面有不同的摩擦力，该摩擦力与眼睑和角膜间的摩擦力不同。5.镜片前的泪膜（厚度、分布、破裂时间）和正常角膜前的泪膜不一样。因而：隐形眼镜的出现引起了眼睑、泪膜和角膜的生理变化，从而影响了眼睑的瞬目。 三、 瞬目、泪膜和隐形眼镜分布到镜片表面的泪膜的厚度受镜片配戴类型的影响，在镜片下方的泪膜相对厚一点，瞬目3-4s后会出现干点。不管配戴类型如何，经常看到镜片前无泪液达4-6s，这是泪液引流和睑缘泪新月的表面张力作用，而不是单纯的蒸发。四、 隐形眼镜和瞬目率：隐形眼镜是配戴会改变瞬目率，即瞬目的间隙发生了改变，这种改变的变异很大，即有增加瞬目率的也有减少瞬目率的。第十五章 防腐剂和消毒剂(0.5)preservative and disinfection隐形眼镜在50年代进入市场，软镜也于60年代开始进入市场，但是隐形眼镜的护理产品防腐剂和消毒剂到了70年代才受到了重视。一、 微生物污染二、 抗微生物活性：根据抗微生物能力、强度的不同，分三类有效水平标准：即来菌、消毒和防腐。三、 药剂的配制研制一种新的隐形眼镜护理配方时，必须对以下问题有所考虑：该系统是否强调有效性和方便性；是否包括一个或更多的产品功能；是一个全功能型或是日型清洁产品或伴有独立的消毒溶液；1.毒性和细胞毒性 2.赋形剂效果 3.浓度不变与动力性抗菌四、 抗微生物剂：1.四元铵和双胍 2.聚双胍亚乙基酯 3.过氧化氢 4.卤胺宗 5.乙醇 6.有机汞化合物 7.弱酸 8.乙二胺四乙酸五、 目前的问题：1.棘阿米巴感染 2.与隐形眼镜有关的角膜炎 3.隐形眼镜镜盒的微生物污染 4.隐形眼镜与病毒传播 5.隐形眼镜消毒的国际标准 6.降低危险因素作业：1. 正常泪膜的结构、成分和作用 2. 戴隐形眼镜后的泪膜变化 第十六章 清洁的机制和作用(0.5) mechanism of cleaning首先回顾上节课内容（作业）合理的隐形眼镜清洁是镜片护理和保养最重要的步骤之一，清除镜片表面沉淀物和清除碎片不但能提高视力和舒适度，而且还能减少微生物对镜片的污染机会，其结果不仅增进了消毒的作用，而且还将角膜感染和其他眼部问题减少到最小。 不管是用于传统型镜片或用于频繁更换型镜片，在镜片上都将产生沉淀物，沉淀物的性质和数量与镜片的特性、配戴者的泪液生化情况和配戴的时间长短有关，沉淀物通常包括来自泪液和来自环境的蛋白、粘液、类脂和无机物。一、隐形眼镜清洁剂的类型 隐形眼镜清洁剂可以分为以下几类：根据使用频繁程度，如日型清洁剂、周型清洁剂；根据使用单位不同，如眼内清洁剂和眼外清洁剂；根据清洁强度差异，如消费者使用剂和专业人员使用剂；根据镜片类型特征，如软镜清洁剂、RGP清洁剂和PMMA传统清洁剂。 隐形眼镜清洁剂也可以根据其主要成分来分类：表面活化剂； 酶剂； 沉淀物修剪颗粒； 氧化剂；有机溶剂；螯合剂。该文将重点介绍表面活化剂和酶剂。二、表面活化剂：表面活化剂实际上为一类去垢剂，物质能清除固体表面的污染物。表面活化剂的性质和作用方式性质：表面活化剂能减少表面和间面的张力，该物质有两部分构成，使一个分子具备两种性能，其一端为极性的（亲水或疏脂），能吸附极化物质如水、介质等；另一端为非极性的（疏水或亲脂），能吸附非极化物质如油脂等。作用方式：清洁剂机械作用 污染物从表面移位；乳化；胶态分子团的溶解；防止污染物重新沉淀。 表面活化剂的分类：可以将活化剂分为离子型和非离子型，不能离解成离子的称非离子型表面活化剂；离子型表面活化剂还可进一步分为3种类型：带正电荷的表面活化剂、带负电荷的表面活化剂、两性表面活化剂。 非离子型表面活化剂代表是环氧乙烷表面活化剂。 正离子表面活化剂：氮化苄烷铵（BAK）是正离