外科感染性休克常见处理原则.doc

外科感染性休克常见处理原则作者：杨和强芮阿娜程磊李秋波 【摘要】感染性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克，病死率高达50%。常见病因有急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、急性重症胰腺炎、各种原因引起的脓肿、大面积烧伤等。选择合适的手术时机，针对病因采取正确的手术方式，配合其他抗休克治疗是提高外科感染性休克抢救成功率的关键。手术以简单、有效为原则，贯彻“损伤控制”的理念，不强求彻底处理病灶的确定性手术。 【关键词】感染性休克 感染性休克(septicshock)外科多见，治疗较困难。脓毒症是继发于感染的急性器官功能障碍，临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。这些变化并非感染所特有，也可见于严重创伤、胰腺炎等情况，实质是炎性介质引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎性反应综合征(SIRS)。当严重脓毒症发展为经过液体复苏都难以逆转的低血压或多器官功能不全时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克1。 1常见病因 外科感染性休克的常见病因有急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎(急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏疽性胆囊炎穿孔、各种原因引起的小肠及结肠穿孔)、绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎、肛周脓肿、气性坏疽、各种原因引起的腹腔脓肿、伴尿路梗阻的化脓性肾盂脓肿、大面积烧伤等。近年来，随着人口老龄化，糖尿病发病率的增高，移植手术的广泛开展，静脉置管，免疫抑制剂的应用增多，感染性休克的发生、发展也更为复杂多变。将近50%的病人最终会出现心肌抑制、DIC（弥散性血管内凝血）及器官功能衰竭导致死亡。 2围手术期处理 2.1手术时机的选择外科感染性休克必须争取时间尽早手术，但麻醉本身会加重休克，手术创伤与毒素吸收又会加重病情，因此在休克的基础上手术，易形成恶性循环，引起不可逆转的中毒性休克，并最终使病人因合并多器官功能衰竭而死亡；而过分强调待休克稳定后再进行手术，也有可能丧失最佳手术时机而导致抢救失败。目前认为必须手术清除病灶者，即使病情危急，也应创造条件，尽快手术，术前准备应尽量快，争取在2-3h内手术。 2.2手术前准备主要是液体复苏，迅速扩容，纠正酸中毒，应用血管活性药物、大剂量抗生素和激素。严重脓毒症者应尽早静脉使用广谱抗生素进行治疗，并在抗生素应用之前留取合适的标本，但是不能为留取标本而延误抗生素的使用2。同时留置导尿，监测心肺功能和循环功能(包括中心静脉压)。 2.3术中注意事项麻醉、抗休克同时进行。原则上当收缩压达到90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；脉压>30mmHg；心率100次/min，呼吸32次/min；指甲和唇色泽改善，尿量增多>30mL/h时即可开始手术。但是，如病灶不处理休克状态不能改善时，应果断手术治疗。手术时间尽可能短，以简单、有效为原则，不强求彻底处理病灶的确定性手术，术中手术医师应与麻醉师积极配合，手术方案需根据病人术中的生命体征做相应调整，一旦病人循环不稳定，则应尽快结束手术。 3病因治疗原则 近年来，损伤控制(damagecontrol，DC)的理念逐渐为临床医师所接受。DC的核心内容是：对于严重创伤的病人，改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略，采取分期救治的原则。DC在外科感染性休克的处理中有重要意义，事实上，在许多感染性休克的处理中，我们已经在实践“损伤控制”的理念3。 3.1急性化脓性胆管炎是最常见的引起感染性休克的外科急腹症。病变特点是胆管完全梗阻且伴有脓性胆汁，因此必须采取措施减压胆管，引流胆汁。 3.2急性化脓性腹膜炎以阑尾穿孔和溃疡穿孔最多见，其次为小肠、结肠、胆囊穿孔等。手术原则是按病变作局部切除或缝合修补，以及有效的腹腔冲洗引流。 3.3绞窄性肠梗阻小肠梗阻的手术原则是解除梗阻，切除坏死的肠管，恢复肠道通畅，腹腔引流。结肠绞窄性肠梗阻，原则上是坏死肠管切除，近端造口。肠系膜动脉栓塞或肠系膜静脉血栓形成所致的肠坏死，有时为了避免大量小肠切除后短肠综合征而尽可能多地保留肠管，术中病情不稳定时，对保留肠管和吻合口的血运不需作过多时间的观察，可将吻合口外置或关腹，48-72h后再开腹(secondlooklaparotomy)观察保留肠管的生机，在此期间密切观察休克纠正情况及腹部体征3。 3.4重症急性胰腺炎(SAP)SAP以保守治疗为主，2002年国际胰腺病学会(IAP)制定的急性胰腺炎外科处理指南建议：除非有特定指征，在发病后14d内对坏死性胰腺炎病人不推荐施行早期手术。除针对胆源性胰腺炎采取的EST或ENBD外，我们认为，在保守治疗无效，尤其是休克难以纠正的情况下，简单、适度的手术治疗还是可以起到积极作用的。 3.5体表脓肿、肛周脓肿、肾盂脓肿及部分腹腔脓肿浅表脓肿可直接切开引流，清除坏死组织。肾盂脓肿及部分腹腔脓肿可先在CT、B超引导下经皮穿刺引流脓液，为休克复苏争取时间，可反复进行，待休克好转后行确定性手术。 3.6严重烧伤烧伤后肌体丧失天然屏障，创面和皮下大量细菌繁殖和释放毒素，足以致命。治疗原则是及时切除脓痂，引流坏死组织，覆盖肉芽创面。反复作细菌培养及药敏化验，保持抗生素在血内的有效浓度。 大量经验证明在感染性休克发生的第一时间内所采取的治疗及时程度以及采取的措施会在很大程度上影响病人的预后。因此，仔细评估病人的休克程度，选择合适的手术时机，采取合理的手术方式，配合其他抗休克治疗是提高外科感染性休克抢救成功率的关键。 参考文献 1吴在德.外科学M.北京:人民卫生出版社，2008：43-45. 2吴彩