浅谈财险公司在理赔中涉及人身医疗费用的赔付规定.doc

浅谈财险公司在理赔中涉及人身医疗费用的赔付规定论文摘要财险公司是经营除人身保险以外的各种保险，财险保险是保险人对被保险人的财产及其有关利益,在发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时给予补偿的保险，包括财产保险业务、责任保险、信用保险等保险业务。近一两年财险公司的经营范围也扩展到与人的生命健康有关的业务中，如人身意外险，学幼险等等。财险公司在承保业务时只要涉及到人身伤亡及医疗费用赔偿的险种时，总会在保单的特别约定一栏中加上这样一句话：“涉及医疗费用案件，按照保险事故发生地医保用药范围赔付。”它的意思是发生保险责任范围内的事故，涉及到人的身体伤害需要进行抢救、住院治疗时，所用的药物必须在保险事故发生地的医保规定的用药范围之内。这样，无论是什么险种，只要理赔中涉及到医疗费用，只有在医保允许用药范围之内所花费的医药费，财险公司才予以承认、赔付，而超出医保用药范围之外所花费的医药费，财险公司就会剔除此项费用，不予承认和赔付。财险公司之所以这样做的原因、不妥之处及解决的方法。财险公司是经营除人身保险以外的各种保险，财险保险是保险人对被保险人的财产及其有关利益,在发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时给予补偿的保险，包括财产保险业务、责任保险、信用保险等保险业务。近一两年财险公司的经营范围也扩展到与人的生命健康有关的业务中，如人身意外险，学幼险等等。财险公司在承保业务时只要涉及到人身伤亡及医疗费用赔偿的险种时，总会在保单的特别约定一栏中加上这样一句话：“涉及医疗费用案件，按照保险事故发生地医保用药范围赔付。”它的意思是发生保险责任范围内的事故，涉及到人的身体伤害需要进行抢救、住院治疗时，所用的药物必须在保险事故发生地的医保规定的用药范围之内。这样，无论是什么险种，只要理赔中涉及到医疗费用，只有在医保允许用药范围之内所花费的医药费，财险公司才予以承认、赔付，而超出医保用药范围之外所花费的医药费，财险公司就会剔除此项费用，不予承认和赔付。财险公司这样做的原因有这样几点：一、剔除不合理用药费用，约束被保险人滥用药物在理赔过程中，财险公司的理赔人员经常能从被保险人提供的医药费清单中发现这样一些问题，如本来是保险事故仅仅造成当事人外伤，却有用内科的药物；本该是保险事故造成头的受伤，却有用治疗脚的药。有这样一个案例，被保险人驾驶机动车撞住一位男士，造成第三者人身伤害，而被保险人提供的医药费清单中却有妇科千金片的药，这显然是不符合理赔规定的。二、减少赔付金额，降低赔付率，提高利润如果当事人本可以用便宜一点的药而用了较贵的一种药，无疑会增加赔付费用，提高赔付率，减少公司利润。我们知道，社会医疗保险只为个人提供最基本医疗保障，实行个人账户与统筹基金相结合，能够保障参保人员的基本医疗需求，其主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用，它所允许用的药物分 “甲类目录”和“乙类目录”两种。“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品；“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。对于单价超过100元的药品或使用某些营养药、合资药、进口药，不经允许是不能用的。财险公司按照医保用药范围进行赔付，就限制了当事人的用药自由，当事人不得随意用价格昂贵的药品，这无疑节约了用药花费，财险公司也就减少了赔付金额，降低了赔付率。三、方便理赔财险公司这样规定，在理赔时就有了赔付依据治疗某种病该用什么药，社会医疗保险中规定的很详细，减少了理赔过程中很多需要专门调查的这项过程。这样做虽然给财险公司带来了好处及方便，但是财险公司作为商业保险公司，这样做不妥之处也很明显。首先，商业保险与社会医疗保险是两个概念，二者有相似之处，但也有本质区别。社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。我国的社会医疗保险由基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。社会医疗保险与商业保险的共同之处是两者的保障对象都是人的身体或生命，两者都是社会为生命或健康遇到困难需要救治的人们提供特定物质帮助。二者的区别是 ：1、从立法范畴来看，社会医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，属于劳动和社会保障立法范畴；商业医疗保险则是一种金融活动，通过经济合同维护保险双方的合法权利，属于经济立法范畴。2、从属性原则和作用来看，社会医疗保险是由国家强制实施的，是根据宪法和劳动保障方面的法律法规相关规定，为保护和增进职工身体健康而建立的，是国家的一项社会保障事业，凡符合条件者均须参加，并不以人们及其用人单位的主观意志为转移；商业医疗保险是自愿性的，它运用经济赔偿手段，使投保的个人或用人单位在遭到意外损失时，依据有关保险合同获得经济赔偿。3、从资金的筹集和运用来看，社会医疗保险基金来自用人单位和职工个人共同缴纳的医疗保险费，医疗保险费按照国家或地方政府规定的统一费率征收。与此同时，国家给予各种优惠政策，使医疗保险基金保值和增值，从而保证医疗保险待遇的合理支付。商业医疗保险实行商业保险的基本原则，采用自愿投保、等价交换，保险率视险情而定，保险人向被保险人支付保险金的资金全部来源于投保人缴纳保险费所形成的保险基金及其投资运营所得的收益。4、从使用对象和保险水平来看，社会医疗保险的对象为劳动者，保障水平以参保人必需的、基本的医疗服务或经济补偿为限；商业医疗保险适用范围比社会医疗保险广泛，一切符合投保条件的公民都可以通过与保险人签订合同而成为商业医疗保险的被保险人，并按所缴纳保险费的多少决定领取保险金的数额，实行有收有偿，多投多保，少投少保，不投不保的给付办法。5、从管理体制来看，社会医疗保险由中央或地方各级政府主管部门即劳动和社会保障部门管理，其所属的社会保险经办机构是非营利单位，不仅负责社会保险基金的筹集、管理和支付，还为劳动者提供必要的管理服务，劳动和社会保障法律法规赋予劳动者享有社会医疗保险的权利。商业医疗保险不涉及社会服务，以赢利为目的，由专门的保险公司履行保险合同，按照商业原则自主经营、自负盈亏、自我发展。从二者的区别可以看出，财险公司所保障的范围和医保的保障范围和作用是不同的，社会医疗保险虽带有强制性，但它毕竟是一种带有社会福利性质的社会保险，它必然要求人们不得滥用这种资源，能用便宜的药就不允许用贵的药，而财险公司所承保的是一种商业保险行为，是双方在保险合同中事先约定的，一般是当被保险人或当事人在合同有效期内发生疾病、伤残或死亡等保险责任时，保险公司按照保险合同履行给付保险金的责任。保险金的给付是一种赔付性质，所获得的保险金的使用权，完全根据本人需要自主支配，不受任何限制。其次，从法律的角度来看,该句并没有写在保险条款里面,只是在保单的特别约定一栏中加上的,而保险条款是保险合同的反映形式,也就是说保险条款才是保险合同, 根据保险法第107条的规定，保险公司经营的保险条款分两类，一类是必须报保险监督管理机构审批的，另一类是必须报保险监督管理机构备案的。前者包括关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等，除此之外的保险险种均属于后者。由此可见，保险公司经营的所有险种（保险条款）均有国家监管机关介入，它的制订的执行都是经过严格的程序批准的，而特别约定就相对简单多了，它的增加与否不需要上述那么多的规定，但财险公司不经被保险人的允许擅自增加有利于自己的约定是不符合合同法规定的，有霸王约定之嫌疑。 第三，我们知道我国的社会医疗保险刚刚实行没有几年，国家允许在医保范围内的用药比较有限，而且虽然国家制订的有国家药品目录，但国家政策规定：对于“甲类目录”由国家统一制定，各地不得自行进行新药的增补。“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，确定是否进入当地的“乙类目录”，也就是我国不同地区的医保用药范围是有差别的。而商业保险中的保险对象可是没有限定它们的活动范围，比如某人投保了境内旅游险，还有投保的机动车辆险，他们的活动范围是在中国境内除港、澳、台地区的任何地方，在境内旅游就有可能造成人身伤亡，而机动车辆在任何地方都有可能发生意外事故导致第三者人身伤亡或自身车上的人员伤亡。如果不同的被保险人都是在郑州同一家财险公司投保，只是因为不同地区的医保待遇不同而遭遇到不同的保险赔偿，这对被保险人显然是不公平的。还有,如果这样的事情发生,财险公司该怎样理赔呢？某人在一个较为偏僻的小地方因交通事故造成了身体伤害到医院抢救，在抢救过程中该医院没有了医保规定范围的药品，被保险人又危在旦夕，难道就不用药了吗？显然是不会的，救人要紧，医院用了医保规定范围以外的药，财险公司就该种药品赔付不赔付，赔付吧没有依据，不赔吧被保险人确实在在保险责任范围之内出险的，符合理赔规定。第四，根据我国的社会医疗保险政策规定（国发199844号），城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民为非企业单位及其职工，乡镇企业及其职工、城镇个休经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。我省医保政策规定（豫政199938号），全省城镇所有用人单位及职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）及其职工，党政机关及其工作人员，事业单位及其职工，社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工，都必须参加基本医疗保险。上述用人单位的退休退职人员，也必须参加基本医疗保险。随着我国经济体制改革的进一步深化和产业结构的调整，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员逐步增加，2003年国家劳动保障部规定灵活就业人员可通过劳动保障事务代理机构或社区劳动保障服务机构等实现整体参保。从我国及我省的医保政策我们可以看出，我国的社会医疗保险保障的是符合年龄要求的在职职工及离退休人员，它不保障未成年人，所以医保用药范围不含儿童用药。但是财险公司现在经营的业务项目有学生、幼儿险意外伤害保险，它的条款规定凡在依法成立的学校或幼儿园注册，身体健康，能正常学习和生活的大、中、小学学生和幼儿，可作为保险合同的被保险人；还有境内旅行意外伤害保险，它的投保范围是年满3周岁到75周岁，身体健康，在中华人民共和国境内的旅行者，可作为本保险合同的被保险人；而机动车辆附加车上人员险或造成第三者的人身伤亡在理赔上也是没有年龄限制的，也就是说哪怕只是一个婴儿都有可能成为机动车辆第三者人身伤亡对象。众所用知儿童用药与成人用药有很大区别，不仅仅表现在药量上，很多药物是不能用给儿童的，那么如果是一个小孩子因为保险事故造成人身伤害而用药，财险公司该怎么办。2004年11月2日的大连日报就有关于这方面的报道：为孩子参保在家庭保险中所占比例越来越大。儿童医疗保险项目进入医院，对于保险公司是拓展了业务范围，对于家长可减轻医疗费用的压力，这似乎是两全其美、皆大欢喜的事情，但事实果真如此吗？最近记者从西岗区和沙河口区消协了解到，个别儿童参保者遇到这样的问题：保险容易，理赔难！“霸王条款”绊住儿童保险理赔路 今年5月下旬，孔女士的14岁女儿因患急性阑尾炎到医院手术治疗，共花医疗费4445.40元。孔女士记得女儿曾于2003年9月1日在学校交了50元钱，统一参加了中小学生综合保险。按照保险公司的规定，孔女士在女儿出院的当天带着医药单、相关医疗费收据、保险单找到了承保的保险公司要求理赔。但保险公司的理赔人员却依照大连市基本医疗保险药品目录，对“住院病人药品清单”中的名为“诺美”、“世福素”两种药品共计2006.40元拒绝理赔，理由是“诺美”的药品名与医保药品目录中的商品名不符，“世福素”不是医保用药。孔女士认为，女儿参加的是商业保险，与社会医疗保险有本质上的区别，不应该按照社会医疗保险来理赔。但保险公司却以“儿童保险参照社会医疗保险”为由，拒绝孔女士的理赔要求。 沙河口区消协工作人员从市劳动保障局医疗保险处了解到，社会医疗保险与商业保险存在本质不同，所以规定了可报销的目录，而商业保险属个人行为，不应完全参照社会医保规定进行理赔。消协认为，保险公司可以依照医保的相关条款理赔，但这种依照不应是完全的照抄照搬，保险公司在对商业保险理赔时完全依照医保的条款，这种规定实际上是以“格式合同”为难参保人，侵害了参保人的合法权益。 紧接着，西岗消协于8月份接连受理了三起类似的投诉。7月4日，刘女士因孩子扁桃体发炎引起高烧住进儿童医院，共花医药费1700元，其中1000元为点滴所用消炎药“益替欣”。孩子出院后，刘女士到保险公司办理理赔。可工作人员却告诉她，所用药品中的“益替欣”属自费药，不予理赔。刘女士大惑不解，她告诉记者，与所有的孩子一样，去年9月，她正读小学的孩子一开学就被学校要求交50元的学生险保险费，保期为一年。过了好多天，孩子捎回一份“保单”，上面写着保费、保额及简单的条款，可就是从来没人告诉过她什么药可以报，什么不可以，当然更没人与她签相关的保险合同了。在该保险公司相关人员的指点下，她注意到“保单”上的“除外责任”中有一条写着：劳动保险公司规定的自费药不予报销。她不能理解，那么小的孩子怎么可以比照劳动保险的规定。在与该保险公司协商了一个月无果后，刘女士投诉到西岗区消协，消协与儿童医院取得了联系。医院认为，刘女士的孩子因青霉素过敏，当时病症又较重，“益替欣”是最适合的药品，而且每天儿童医院都有大量的患儿使用这种药物。保险公司理赔部的人却表示要执行规定，坚决不予理赔。调解失败，刘女士只好忍气吞声地接受该保险公司34元的赔偿额。 刘女士还为孩子在我市另外一家保险公司购买了一份医疗保险，有意思的是，当她转而去这家公司办理理赔时，却很顺利地按比例获得了900多元的赔付。理赔部的负责人解答了她的疑惑：每家公司都有自己的相关规定，他们规定，儿童保险作为特例，除保健类药品外，凡正常治疗的药品都在保险赔付范围之内。 儿童医院的一位负责人告诉记者，因没有儿童医保用药目录，大多数保险公司对儿童用药理赔都放宽了要求，很少有理赔纠纷，但从2004年4月起，个别保险公司要求儿童医院必须按照成人目录给儿童开药，这意味着参保儿童要想获得足额医疗赔付，就必须使用这份完全依据成人标准制定的社会医保报销药品目录上的药品，而众所周知，儿童用药与成人用药有很大差别，这让医院难以接受，儿童医院也因此被拒在这家保险公司保险定点医院的范围之外。不少儿童家长经常打电话询问，作为大连市唯一的儿童专科医院，为什么不是定点单位？儿童医院只好耐心地作解释，这也造成了理赔纠纷的增加。 采访中记者了解到，医院儿科常用药物大多没有出现在药品目录上，而一般来说，药品费用在整个医疗费用中所占比例超过了一半。市儿童医院医务科的负责人告诉记者，“成人的药物多为片剂、胶囊，儿童的药品多以糖浆、冲剂为主，而且好多对肝肾毒性较大的药物不能给儿童使用。在理赔过程中，即便是药品名称一样，如果剂型不对，保险公司也不给报销。” 一位儿科医生告诉记者，医生看病是根据病情进行诊治，选用儿童适用的药物。按照成人用药目录给药可能导致两种结果：一种是儿童想用的药物目录上没有，导致这部分费用报不了，增加家长的经济负担；另一种是院方或医生为了使儿童医疗费用能够报销，尽可能用目录上的药物，使患儿治疗周期延长或影响治疗效果。 虽然在我省尚未见到类似这样的报道，但不能说明我省就没有这方面的隐患，即使我省财险公司现在还没有收到这样的投诉，但也要未雨绸缪，尽早想好解决对策。第五，我在财险公司工作多年，最深的感受就是公司越来越难以经营。主要原因是主体增多，竞争加强，不象以前只有人保公司一家，被保险人没有选择，即使保户再不满意人保公司的服务，人保公司有再多不合理的理赔规定，但只要你想投保，只有到人保公司。而现在各家保险公司、经纪人公司、代理人公司先后成立，逐鹿中原，形成了一个战国时代。各家保险公司如果想在如此竞争激烈的环境中生存下来，必定不能只站在自已的立场上来制订条款或特别约定，而是要多从被保险人的角度来考虑。现在流行一种说法叫宽进严出，即客衣在投保时，保险公司把关要松一些，能保的就保，而在理赔中要严一些，不能赔的就不赔。这样做虽说短时期内保费规模增加了，赔付率也降低了，但其实是很危险的。被保险人如果得不到满意合理的赔付，他怎么还能再次来你这儿投保呢？保险公司做的又不是一锤子买卖。到不如严进宽出一点，或者是宽进宽出，在源头把好关，对于风险大，赔付率高的险种信誉不好的被保险人可增加收费或拒绝承保，这样保险公司所承保的标的出险率才会大大降低，而一旦出险，就要能赔的就赔，只有这样才能提高保险公司的信誉度，生意才能一直做下去。降低赔付率不能仅从减少赔偿来解决，还要从保险公司自身管理做起。第