《抑郁症药物治疗》PPT课件.ppt

1,抑郁症的药物治疗,2,内容,概述 抑郁症病因和发病机理 抑郁症临床表现和诊断 抑郁症治疗 抗抑郁药,3,“ 心中的忧郁像只黑狗，一有机会就咬住我不放”,4,流行病学,抑郁症的终生患病率为5.2%16.2% 女性患病率高于男性,Blamd RC.Epidemiology of affective disorder:a reviewJ.Can J Psychiatry,1997,42:367-377.,5,WHO全球疾病负担,基于世界卫生组织及其成员国的数据 提供135种疾病相关的过早死亡，残疾和健康状况恶化数据。,,6,7,8,Neuropsychiatric disorders cause one third of YLD,YLD: Years Lost with Disability,9,10,全球疾病负担和精神疾病,精神神经疾病占疾病总负担的10.4% 抑郁症占残疾校正生命年（DALY）减少的4.2% 抑郁症加自杀，则占5.9%，列第2位 一般认为DALY 1的疾病为危害严重疾病,The global burden of disease: 2004 update,11,全球疾病负担和精神疾病,前20位全球疾病负担中有5项为精神疾病 抑郁症 自杀（伤） 双相情感疾病 精神分裂症 酒/药依赖,12,抑郁 17.3 精神病 6.8 自杀（伤） 15.9 药物依赖 4.8 痴呆 12.7 其它 16.4 酒依赖 12.1 癫痫 9.3,全球精神神经疾病负担 构成比（%）,13,中国精神疾病的情况,中国疾控中心精神卫生中心2009年初提供的数据显示，我国各类精神疾病患者人数在1亿人以上，但公众对精神疾病的知晓率不足5成，就诊率更低。,14,中国的疾病负担,精神疾患在我国疾病总负担的排名中居首位，已超过了心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等疾患。 各类精神问题约占疾病总负担的1/5，即占全部疾病和外伤所致残疾及劳动力丧失的1/5，预计到2020年，这个比率将上升至1/4。,15,中国流行病学,1982年12地区抑郁发作终生患病率0.262/1000 1993年7地区的抑郁症时点患病率和终生患病率分别为0.104/1000和0.208/1000 1999年上海某城区终生患病率为0.67% 2001年成都地区55周岁及以上人群中抑郁症总患病率为2.62%,其中男性1.6%,女性3.54% 2003年江西省抑郁症总患病率为1.15% 2003年北京市患病率为3.31 ，终生患病率6.87 （对比：美国20世纪90年代流行病学划区调查的重型抑郁症年患病率为10%）,16,我国抑郁症的经济负担研究,采用上海、北京、长沙、苏州、成都5个城市8个精神专科医院505例病人作为经济负担研究对象,其中80%为门诊病人, 20%为住院病人。 结果：直接经济负担是141亿元人民币,间接负担是481亿元人民币,总的经济负担为622亿元人民币,仅次于美国。,HuTW. The economic burden of depression and remi bursement policy in the AsiaPacific region J. AustralasPsychiatry,2004, 12(Suppl):11.,17,-抑郁症的识别率低。 大多数精神病人，未予合适治疗 - 目前，分裂症治疗比例最高，亦仅30% - 抑郁症、双相疾病、惊恐障碍，治疗比例仅10% - 强迫症、酒依赖、痴呆、自杀/伤的治疗/干预率,中国精神疾病 需求和治疗现状,18,疾减少 增加 传染病 慢性病 营养病 老年病 产期疾病 精神疾病,全球疾病负担研究的启示（1）,19,精神疾病诊疗： 从重精神病向抑郁症等转移 从专科诊疗向社区卫生服务转移 从单科诊疗向多科服务转移,全球疾病负担研究的启示（2）,20,世界卫生组织下发的宣传提纲指出，本次活动的主要目标是：降低精神疾病(精神障碍)的未治率。换言之，就是要 消除偏见，提高精神疾病的治疗率； 勇于关爱，让多数精神疾病患者得到合适的治疗和更多的回归社会机会。,2001年世界卫生日主题精神卫生,21,世界精神卫生日主题,22,发病机理,希波克拉底(Hippocarate,约公元前460377年):论人的本性 人体有四种体液：血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁。这四种体液的组合，形成了人体的特质. 胆汁质（黄胆汁占优势） 多血质（血液占优势） 粘液质（粘液占优势） 抑郁质（黑胆汁占优势）,23,发病机理,单胺假说 去甲肾上腺素和/或5-羟色胺突触浓度降低导致抑郁 去甲肾上腺素浓度升高，而5-羟色胺突触浓度降低导致躁狂,证据：利舍平导致抑郁,24,发病机理,对单胺假说的质疑 抗抑郁药在刚摄入后即可阻滞神经递质再摄取，但疗效出现需数周； 抑郁患者突触递质浓度不一定总是低的； 有些抗抑郁药通过其他机制起作用，并未造成突触神经递质浓度相对增高。,25,发病机理,调节紊乱假说（目前观点） 神经递质系统调节失衡 去甲肾上腺素（NE） 5-羟色胺（5-HT）：与抑郁症的抑郁心境、焦虑不安、运动抑制、不能应对应激、食欲减退、睡眠障碍、昼夜节律紊乱及内分泌功能失调有关 多巴胺(DA) 乙酰胆碱(Ach) 神经肽(neuropeptide) -氨基丁酸(GABA) 受体功能紊乱,26,发病机理,其他： 神经肽 P物质(SP) 神经肽Y(NPY) 内分泌系统 甲状腺功能低下 淋巴细胞类固醇抵抗 垂体-肾上腺素轴功能亢进 神经营养因子,27,发病原因,原发 继发 应激或负性生活事件 躯体疾病 药物,28,导致抑郁的躯体疾病,中枢神经系统 心血管系统 内分泌系统 妇科 其他：恶性肿瘤、偏头痛、风湿等,29,导致抑郁的药物,心血管药物 -阻滞剂 可乐定 甲基多巴 普鲁卡因酰胺 利舍平,中枢神经系统药物 巴比妥类 苯二氮卓类 水合氯醛 乙醇 苯妥英,30,导致抑郁的药物,激素类药物 促蛋白合成类固醇 皮质醇激素 雌激素 黄体酮 他莫昔芬,其他 吲哚美辛 干扰素 异维A酸 甲氟喹 麻醉剂,31,诊断标准,目前常用的抑郁症的诊断标准有以下三种: 中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）有关抑郁障碍的分类及诊断标准 国际疾病分类第十版（ICD-10）有关抑郁障碍分类及诊断标准 美国精神病协会精神障碍诊断统计手册第四版（DSMIV）的抑郁诊断标准及严重程度判断,32,CCMD-3抑郁障碍的分类 及诊断标准,症状标准 严重标准 社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。 病程标准 符合症状标准和严重标准，至少持续2周。 可存在某些分裂症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状诊断，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作至少2周。 排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。,33,CCMD-3症状标准,以心境低落为主要特征且持续至少2周， 此期间至少有下述症状中的四项。 丧失兴趣、无愉快感； 精力减退或疲乏感； 精神运动性迟滞或激越； 自我评价低，或自责，或有愧疚感； 联想困难，或自觉思考能力下降； 反复出现想死的念头，或有自杀、自伤的行为 睡眠障碍如失眠、早醒或睡眠过多 食欲降低，或体重明显减轻 性欲减退,34,DSM的抑郁症诊断标准,、在连续两周的时间里，病人表现出下列九个症状中的五个以上。 抑郁的情绪持续2周以上。 对所有的活动缺乏兴趣。 食欲不振、厌食或体重降低。 失眠、早醒，早醒是突出的特点。 精神性激越或迟滞。 疲乏或缺乏力量。 性动力缺乏。 注意力不集中。 经常出现死亡的想法自杀意念、行为。,35,DSM的抑郁症诊断标准,、排除双向燥郁。 、上述症状对病人的生活工作或其他重要方面造成严重影响。 、上述症状不是由于药物的生理作用（例如，服药，吸毒，酗酒）或者躯体疾病所引起（例如，甲状腺分泌降低）。 、上述症状不能仅仅由丧失亲友来解释。（如果有丧失亲友的事件发生，那么上述症状必须在事件发生后的两个月后仍存在，而且伴随着显著的生活工作方面的功能缺损等）,36,抑郁治疗原则（一）,诊断要确切，全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因人因药而异地个体化合理用药； 剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性; 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（46周）； 如仍无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其它SSRIs需停药2周。MAOIs停用2周后才能换用SSRIs。,37,抑郁治疗原则（二）,尽可能单一用药，足量、足疗程治疗和换药无效时可考虑二种抗抑郁药联合使用。一般不主张联用二种以上抗抑郁药。 治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合。 根据心理-社会-生物医学模式，心理应激因素在本病发生发展中起到重要作用，因此，在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果。 积极治疗与抑郁共患的其它躯体疾病和物质依赖。,38,抑郁症的治疗,39,心理治疗,对于轻中度抑郁 和药物治疗疗效相似 患者更容易接受 对于重度抑郁 疗效不及抗抑郁药 起效慢,40,理想抗抑郁药的特点,对大多数抑郁症患者都有效 起效迅速 使用安全，即使超量也不会中毒致死 不良反应极少 几乎没有药物相互作用 半衰期适中 急性期治疗有效，而又能长期应用，预防复发,41,抗抑郁药分类,单胺氧化酶抑制剂MAOI Monoamine oxydase inhibitor 三环类 TCAs Tricyclic antidepressants 四环类 Tetracyclic antidepressants 选择性5-HT再摄取抑制剂 SSRI selective serotonin reuptake inhibitor 5-HT和NE双重再摄取抑制剂SNRI serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors 肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA),42,抗抑郁药分类,43,抗抑郁药的作用机理,44,单胺氧化酶抑制剂(MAOI),分为不可逆性MAOI和可逆性MAOI，不可逆性MAOI现已很少用于临床。 可逆性MAOI代表药物为吗氯贝胺。,45,MAOI作用机理,46,吗氯贝胺,特点：抑酶作用快，停药后MAO活性恢复快。 作用：激活情绪。 应用：轻度慢性抑郁症。,47,吗氯贝胺,相互作用： 服用富含酪胺的食品可能会引起收缩压升高，严重者可脑出血，甚至死亡。 避免与SSRI、MAOI、TCA，以及肾上腺素、伪麻黄碱、苯丙胺、左旋多巴等合用，也不可同哌替啶、可待因、双嘧达莫合用。西咪替丁可升高吗氯贝胺的血药浓度，合用时，吗氯贝胺的剂量应减少。,48,三环类抗抑郁药 (TCAs),作用机制 阻断NE能神经末梢和5-HT能神经末梢对NE和5-HT的再摄取，以增加突触间隙单胺递质的浓度。 有阻断乙酰胆碱、组胺、多巴胺再摄取的作用。,49,三环类抗抑郁药(TCAs),作用 情感低落、兴趣减退、悲观厌世、迟滞或激越等抑郁症状可获得8090的疗效； 睡眠障碍、躯体症状及植物神经系统症状70有效。,50,三环类抗抑郁药(TCAs),临床应用 丙咪嗪和去甲丙咪嗪有较强的振奋作用，可用于迟滞的抑郁症。 阿米替林、多塞平具有镇静和抗焦虑作用，用于激越和焦虑状的抑郁症。 氯丙咪嗪用于具强迫症状的抑郁症。,51,三环类抗抑郁药(TCAs),副作用 拟交感胺作用 抗胆碱能作用 心血管作用,52,四环类抗抑郁药 （新三环抗抑郁剂）,与TCA相比 疗效并未增加 起效时间并未缩短 作用范围也不比TCA广泛 但少有或没有抗胆碱能的副作用，也少有心血管系统的副作用(如体位性低血压等)。 代表药物马普替林 、米安舍林,53,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI),药理作用 通过选择性阻滞突触间隙5-HT的再摄取（对其他神经递质却没有明显的影响）使突触间隙5-HT增多，对突触后受体发挥作用。,54,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI),几种SSRI疗效大体相同，在SSRI之间任意换药，一般没有必要。但它们的副反应有所不同，这是在SSRI间换药的原因。,55,SSRI类副反应,胃肠道反应 恶心：见于所有SSRI，多为暂时性反应，在开始治疗第一周后消失。口服12小时后出现，应进食后服药。 腹泻：在治疗一周后减轻。见于舍曲林、氟西汀和西酞普兰。 便秘：帕罗西汀,56,SSRI类副反应,干扰睡眠 可影响睡眠结构，延长REM睡眠 在治疗12周出现；一旦抗抑郁作用出现，睡眠可有所改善。 不同SSRI之间有区别：氟西汀不宜用于情绪激动或入睡困难的患者；帕罗西汀的兴奋和抑制作用相当。,57,SSRI类副反应,锥体外系反应 包括静坐不能、肌张力障碍和帕金森病症状 多见于用帕罗西汀的患者,58,SSRI类副反应,性功能障碍 发生率3050，男性略多 帕罗西汀更明显 氟伏沙明这种不良反应更少,59,SSRI类副反应,体重增加 体重少量增加是治疗有效的表现 体重明显增加发生率 帕罗西汀（25）氟西汀（7）舍曲林（4）西酞普兰（35）,60,SSRI类副反应,口干 头痛 出汗增多 夜间磨牙,61,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI),临床应用 抑郁症、惊恐性障碍。 优点 副作用较TCA和MAOI少 药物相互作用少 一天用药一次即可 价格效益比好,62,5-HT和NE双重再摄取抑制剂(SNRI),代表药物 文拉法辛 作用特点 双重抑制：5-HT和NE双重再摄取抑制 快速起效：47天即可快速起效 对抑郁和焦虑同时有效 安全性高,63,5-HT和NE双重再摄取抑制剂(SNRI),副作用 耐受良好，副作用温和 通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻 存在剂量相关性,64,5-HT和NE双重再摄取抑制剂(SNRI),适应症 各种类型抑郁症 焦虑症,65,肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA),代表药物为米氮平(mirtazapine) 主要作用机制 特异性阻滞5-HT2及5-HT3受体（产生抗抑郁和抗焦虑作用） 对5HT1A、5HT1B和5HT1D受体的亲和力低（失眠、性功能障碍、恶心及烦躁不安等不良反应少） 拮抗中枢肾上腺素能神经突触前2自身受体及异质受体（促进NE和5HT的释放） 对组胺受体H1也有一定程度的拮抗作用（镇静作用） 对外周肾上腺素能神经1受体有中等程度的拮抗作用（体位性低血压）,66,米氮平,和SSRI（西酞普兰）相比 起效时间更快 对睡眠障碍的改善更明显 与SSRIs相比对性功能影响小,Nutt D.Tolerability and safety aspects ofmirtazapine.Hum psychophamacol,2002,17(Suppl 1):s37-41.,67,其他抗抑郁药,五羟色胺再摄取促进剂：噻奈普汀 5HT受体拮抗剂与5HT再摄取抑制剂(SARI)： 曲唑酮 奈法唑酮,68,选择抗抑郁药需考虑的因素,既往对抗抑郁药的反应情况（本人或家庭成员） 服药过量的安全性 不良反应 病人年龄 伴发的躯体性/精神性疾病 同时服用的药物 药物是否取用方便 治疗费用 患者的选择倾向性,69,选择抗抑郁药需考虑的因素,不良反应 某些抗抑郁药（TCA类，米氮平）引起明显的体重增加，不适用于肥胖患者 高血压患者不宜服用文拉法辛 焦虑或无法入睡，选择有明显镇静副作用的药物，如米氮平,70,抗抑郁药起效,所有抗抑郁药都有相似的疗效延迟情况 自主神经系统症状（睡眠或食欲改变，精力不足，焦虑增多）最先得到改善； 认知损害症状（过度内疚或悲观，无法集中精力，无望或悲伤感）缓解较慢，需34