胰腺肿块治疗原则.doc

胰腺肿块治疗原则 【关键词】胰腺肿块原则 近年来，胰腺肿瘤的发病率在我国呈逐年上升的趋势。目前尚无特别有效的诊断方法，早期诊断较为困难。胰腺肿块术前能够定性的诊断依据仍然是细胞病理学和组织病理学。如何提高术前诊断及鉴别诊断水平，并对不同病变作出正确判断和合理处理，尤其对恶性胰腺肿瘤的鉴别及处理至关重要。 1胰腺肿块分类 胰腺肿块分为实质性、囊性和囊实性三种，按病因和病理表现分为炎症性、肿瘤性和异位组织等三类，按性质分为良性和恶性。良性有胰腺囊肿、胰腺假性囊肿、黏液性囊腺瘤、浆液性囊腺瘤等；炎症性肿块包括肿块型慢性胰腺炎，胰腺结核(伴胰周结核)、继发慢性脓肿；恶性有胰腺癌、黏液性囊腺癌、浆液性囊腺癌等。另外，在胰腺囊性肿块中包含有良性、临界性和恶性之分；肿瘤性肿块包括胰腺内外分泌肿瘤和转移性肿瘤，其中以胰腺外分泌肿瘤最常见。 根据WHO2000年分类，有上皮源性肿瘤(包括良性、交界性和各种实质性或囊性恶性肿瘤)和非上皮类肿瘤(包括淋巴瘤、淋巴管瘤、血管瘤、间质瘤以及神经鞘膜瘤等)；异位组织和先天性病变如胰内副脾、局限性脂肪增生和畸胎瘤等。 2胰腺肿块治疗原则 2.1胰十二指肠切除术 胰十二指肠切除术是治疗壶腹周围癌及胰头癌的主要方法。但胰头癌手术切除率低，并发症多，手术死亡率高，且远期疗效甚差。多年来世界各国胰腺外科的同道们都在不断地探索和改进手术方法，以求提高胰头癌治疗的效果。因此，胰头癌的手术方法很多，名称亦多达十余种，如扩大的胰十二指肠切除术、改良的或合理的胰十二指肠切除术、治疗性切除术(区域性胰腺切除术、经侧腹膜后进路的区域性胰腺切除术)、区域性胰腺切除和扩大的淋巴结清扫、根治性胰腺切除术、超根治胰腺切除术、全胰切除术等。而各种术式又可有不同的切除范围，各家观点也不尽相同。然而治疗的效果各家报道都有不同的提高，目前在世界范围内手术死亡率在大的医院中多数下降到5以下，并发症发生率亦下降到25左右，特别是近年来确有一些报道其远期疗效得到一定的提高(1525)。国内外文献在提高胰头癌的切除率、降低手术并发症发生率及手术死亡率等方面讨论较多，但长期生存率到目前仍未得到很好解决，从大宗的病例看，实际上还很低。 对于胰头部良性肿块可行胰十二指肠切除术，术前诊断不明确者亦可行胰十二指肠切除，但该术并发症多，手术死亡率高，因此，术前尽可能明确诊断再行手术。 2.2保留十二指肠的胰头切除术 随着现代影像学及分子生物学的发展，胰腺肿瘤多已能精确定义，加之对疗效及生存质量的不断提高，对治疗方式选择的影响日渐加深。1972年Beger倡导保留十二指肠胰头切除术(DPPHR)治疗慢性胰腺炎，现已成为国内外治疗胰头良性或低度恶性占位的常用术式之一。该术式保留了消化道的连续性及生理功能，创伤较小，并发症少，恢复快等优点。 该术式主要适用于胰头部慢性胰腺炎、良性肿瘤及囊性病变，也应用于一些低度恶性的肿瘤。手术适应证为：慢性胰腺炎伴治疗无效的严重腹痛、胰头炎性肿块压迫周围组织引起胰管梗阻、胆总管梗阻及十二指肠梗阻狭窄等并发症者。慢性胰腺炎胰头部多发结石及广泛胰头钙化，伴顽固性腹痛者。局限于胰头或胰头颈部的良性肿瘤(如神经内分泌瘤、淋巴上皮囊肿、真性囊肿、假性囊肿、黏液性及浆液性囊腺瘤等)。局限于胰头或胰头颈部的低度恶性肿瘤(如黏液性囊腺癌、神经内分泌瘤及实性-假乳头状瘤等)，无肝门静脉、肠系膜上血管及十二指肠侵犯者。 该手术由于保留了胃、十二指肠及胆管生理功能，术后生活质量、疼痛缓解、营养状态均较标准式胰十二指肠切除术好，且安全性较好，术后死亡风险和糖尿病的发病率低，术后并不明显改变慢性胰腺炎的内外分泌功能(仅胰多肽分泌减少)，是治疗胰头良性肿块、慢性胰腺炎及低度恶性肿瘤有效的手术方法。经过多年的探索和实践，该手术成为胰头良性及低度恶性(未侵及十二指肠)肿块局限性切除术的主要术式。该手术适应证难以把握，操作难度较高，解剖结构复杂，周围组织易受损，国内开展仍较少。 2.3胰腺节段性切除术 胰腺节段性切除术指胰腺中段切除即中央或中间胰腺切除术，是针对胰腺颈部或体部等中间部分肿瘤的一种术式，对于位于胰腺头颈部的肿瘤，无论做胰十二指肠切除或行胰体尾切除手术，手术创伤大，手术的风险和死亡率高，常常令外科医师进退维谷，导致对该部位病变观察慎之又慎。 节段性胰腺切除对胰腺中部良性、低度恶性以及小的转移肿瘤是一种安全、有效的术式，如对该部位的病变仅做肿瘤局部的挖除，周围太多的结构如胆管、胰管和胰腺内的血管以及胰腺残面的处理，都使手术充满了潜在的风险。因此，如何做到正确合理的选择，怎样使手术的风险降到最低，同时又达到最佳的手术效果，是外科医师面临的难题。 2.4保留与不保留脾的胰体尾切除术 胰体尾恶性肿瘤，对放化疗均不敏感，以外科手术为主要治疗方法。因早期缺乏典型临床表现，获得诊断时多数已属晚期，手术切除率低。而在术中探查证实肿瘤可切除时，大多数医生目前通常采用的手术方式为将胰体尾连同脾一起切除。采用胰体尾联合脾切除，分析其原因为：担心手术范围不够，无法达到根治性切除；手术操作相对复杂，担心引起致命性的出血；肿瘤发现较晚，已无保留脾的机会；对保留脾重要性认识不足，认为其可有可无。然而，据有关统计切除的脾有近50是既无肿瘤浸润也无肿瘤转移的正常脾，即所谓的无辜性的脾切除。随着学术界对脾研究的逐渐深入，脾作为人体的重要免疫器官，在抗肿瘤方面的巨大作用已被公认，近年来有关保留脾的胰体尾切除术国内外均有报道。 由于胰体尾癌整体治疗效果较差，因其对放化疗不敏感，治疗主要依赖手术，唯行根治性手术切除者才有望获长期生存，在早期发现的基础上提高手术技巧，提高切除率是改善预后的重要途径，而保留脾的术式作为一种尝试和探索还有待于严格的、前瞻性的、大宗病例来检验。 总之，临床医生应根据患者的具体病情和手术者的技术水平，决定是否进行保留脾的胰体尾切除术。因此，对于胰体尾部良性病变和较早期的胰体尾癌患者，应尽量行保留脾的