《神经病变贾培红》PPT课件.ppt

医学新知论坛,糖尿病神经病变,北京大学第一医院内分泌科 贾培红, 医学新知论坛,糖尿病神经病变（Diabetic neuropathy）,糖尿病微血管并发症，糖尿病的结果而非病因 患病率报道不一，10-90%。 初诊糖尿病时7.5%存在 年龄：任意，但多见于40岁后, 医学新知论坛,躯体神经病变足溃疡（生活质量） 足病风险增加1.7倍 畸形 12倍 溃疡史 36倍 植物神经病变致命（生存） 5-10年死亡率25-50%, 医学新知论坛,1.DSPN 2腕管综合征(正中神经 单枝)3.内脏植物神经病变 4.其他 复合、异质性，广泛异常（植物和躯体神经受累，不同综合症（亚临床-临床表现）取决于受累神经。临床表现阴匿，进展缓慢，与其他疾病症状相似（除外诊断）。治疗病因和对症, 医学新知论坛,发病机制,目前无确切机制，可能是多种因素的共同作用。 1.代谢学说(多元醇通路) 2. AGE 3.缺血学说 4.氧化应激 5.神经生长因子 6.层粘连蛋白 7.自身免疫, 医学新知论坛,症状特点,1.感觉(局部和弥漫) 负性：麻木、发死、“袜套样”、平 衡丧失和无痛性损伤。 正性：烧烁、针刺样痛、电刺激、发 紧和触觉高敏 2.运动 远端：手的精细协调运动丧失, 医学新知论坛,近端：上楼、坐或卧位起立和上 臂抬高过肩困难 局部 3.植物神经 泌汗异常、 瞳孔调节异常、体位性低血压、胃轻瘫、神经性膀胱和心率调节异常等的相应症状。, 医学新知论坛,疾病分类,分类方法（San Antonio Convention)： 1.亚临床神经病变（电子诊断或定量感觉测定+无主观症状） 2.局灶性神经病变或综合症 3.弥漫性神经病变 伴远端对称性感觉运动神经和植物神经病变的综合症, 医学新知论坛,亚临床神经病变的诊断 1.神经传导速度和波幅 2. 定量感觉测定（QST） 振动、触觉、温热冷觉阈值 3.植物神经功能测定（QAFT） 深呼吸、VALSALVA动作和体位改变的心率变化。, 医学新知论坛,局灶性神经病变 1.单支神经病变和卡压综合征 （1）单支神经病变，老年人好发 起病急伴疼痛，自限性，6-8周缓解。血管阻塞，临近神经替代梗阻后受损的神经功能。 C3、C6、C7、尺、正中和腓神经 （2）腕管综合征 起病缓，进展，持续，自行缓解（鉴别） 常见部位：尺、正中和桡神经；股和大腿外侧皮神经；腓、足底正中和外侧神经, 医学新知论坛, 医学新知论坛,弥漫性神经病变 近端或远端 远端对称性多神经病变（DSPN） 最为常见，广泛认知。起病隐匿，应激或开始治疗急性加重。感觉、运动的小纤维、大纤维和二者。 小纤维疼痛、植物神经、热觉 大纤维运动、振动觉、本体感觉和触觉, 医学新知论坛,小纤维神经病变(风险足溃疡坏疽) 早期无症状或电生理的神经损害证据 疼痛和下肢的痛觉过敏，继而热觉和轻触觉和针刺觉的丧失。 突出症状：疼痛，C类纤维，烧灼伴所有刺 激均认为疼痛 晚期疼痛感丧失，温热觉丧失 泌汗减少、皮肤干燥、血管扩张受损和足凉 反射和运动力量完整 电生理检查可以正常，评价难点, 医学新知论坛,10g 单尼龙纤维和针刺感觉检查异常 温热觉阈值、神经血管功能、疼痛和植物神经功能检查异常。 （1）急性痛性神经病变 糖尿病早期，突出，伴随胰岛素或磺脲类药加重胰岛素神经炎（血糖下降过快？） 病史小于6个月，夜间加重，足部多见，疼痛强度性质不一。 可伴明显的体重下降和抑郁症自限, 医学新知论坛,（2）慢性痛性神经病变 更为常见，6个月后，麻醉止痛药成瘾 高血糖降低疼痛阈值，随治疗缓解。 顺序： 最初神经功能完整（C和A神经）-无痛 C类受损，交感神经敏感和外周植物神经刺激疼痛 可乐定、酚妥拉明和美西律辣椒辣素 （耗竭P物质）, 医学新知论坛,C类死亡， A神经（传递各种刺激如触觉）疼痛，脊髓水平的重新整合，患者冷觉过敏； 最后所有纤维死亡，大脑皮层痛感慢性无需外界刺激。, 医学新知论坛,大纤维神经病变 (风险Charcots 足) 感觉、运动或二者，多为体征而非症状 运动功能、本体感觉、振动觉和冷热觉 有髓鞘纤维，快速传递纤维，长.糖尿病神经枯萎倾向，易受累，电生理检查容易发现。 症状轻，踩棉花感，感觉地板“奇怪”，不能翻书，不能区分硬币。 临床表现：振动觉（最早）、本体感觉受损 1.踝反射受抑 2.感觉性共剂失调 3.A-类纤维，深部咬痛，钝痛（骨和足的类似牙痛）, 医学新知论坛,压榨痛或痉挛样痛: 三环类抗抑郁药(阿米替林:睡前10-25毫克开始,最大量150毫克/天) 曲马多:可待因的1/10,初始50毫克/天,最大量四次. 加巴喷丁:初始100-200毫克TID,常量2克/天 卡马西平: 麻醉剂: 新:文拉法新 利多卡因贴 硝酸异山梨醇酯(30毫克 局部喷剂 针对痛热感), 医学新知论坛,4.足部小肌肉丧失-锤型足伴手足无力 5.跟腱分射异常 6.血流增加（热足） 大部分DSPN混合性，最普遍“手套和袜套征”。早期多部位的感觉缺失。某些患者严重的远端肌肉无力伴感觉缺失。, 医学新知论坛, 医学新知论坛,试验室检查,除外其他病因造成的神经病变 维生素B12、叶酸和甲状腺激素 电解质、 血沉和全血细胞计数 空腹血糖和糖化血红蛋白 电生理检查：评价外周神经功能最为敏感，与神经活检的病理学结果相符。尽管能够量化功能异常，但对糖尿病并非特异 肌电图和神经传导速度：反映大直径纤维长度依赖的退行性变。, 医学新知论坛,影像学检查,MRI：颈、胸和/或腰部 除外继发性神经病变有较大意义。 CT：脊髓。 除外压迫性损伤 脑部显象伴MRI 除外颅内血管瘤和压迫性和梗塞性眼运动性麻痹, 医学新知论坛,诊断,符合WHO的糖尿病诊断 糖尿病导致长期的高血糖 患者主要表现为下肢远端的感觉运动性多神经病变 糖尿病视网膜病变或肾脏病变基本上与神经病变相似 除外其他造成感觉运动性多神经病变的病因, 医学新知论坛,分期,N0无神经病变 N1A神经传导异常的无症状性神经病变 N1BN1A+异常的神经学检查 N2A轻微的症状性糖尿病多神经病变： 感觉、运动和植物神经症状，行 走无异常 N2B严重的症状性糖尿病多神经病变 （同N2A但出现行走异常） N3残疾性（DISABLING）糖尿病多神 经病变, 医学新知论坛,鉴别诊断,创伤 卡压综合征（骨科） 炎症 结节病、麻风病、HIV和莱姆病 肿瘤 网状细胞增多症 白血病 内分泌