《结核病的防治》PPT课件.ppt

结核病的防治,Reported TB Cases United States, 1953 - 1998,Cases (Log Scale),*Change in case definition,卷土重来,第三次流行高峰：20世纪90年代 1993年4月23日宣布“全球结核病紧急状态宣言”。 世界卫生组织将3月24日做为”世界防治结核病日”。 当今传染病中第一杀手 我国结核感染占世界结核病人的1/4，每年因结核病死亡25万人,原因,HIV感染 大量移民 耐多药菌株的产生 重视不够，放松警惕,我国疫情,高感染率 高患病率 高耐药率 高死亡率 递降率低 中青年患病多 地区患病率差异大 实施项目的地区患病率低,百年回眸 结核史上的里程碑,1882年德国学者郭霍（Robert Koch,18431910） 发现结核杆菌,结核杆菌的特性,多形性：细长稍弯曲两端圆形，痰标本中可呈T、V、形，及丝状、球状、棒状。 抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精脱色。 生长缓慢：增代时间为1420小时，培养时间28周。 对干燥、冷、酸、碱抵抗力强。 阴湿处能生存5个月以上，干燥痰中存活68个月。 不耐热，灭菌：爆晒，煮沸，焚烧。,结核分支杆菌引起的 肺部慢性感染性疾病,肺结核,结核病在人群中的传播,传染源 传播途径 易感人群,结核病在人群中的传播 传染源,大量排菌：直接涂片法查出 微量排菌：直接涂片法阴性，培养阳性 胸部X线有空洞者 支气管内膜结核 喉结核 新近发生支气管播散者 大量咳痰者,结核病在人群中的传播 传播途径,飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播 微滴排到空气中传播： 15 m 大小的微粒在空气不流通的室内悬浮时间可达45小时,结核病在人群中的传播 易感人群,自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。 获得性特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。,结核病在人群中的传播 影响传染性的因素,与排除菌量多少 空间微滴密度：通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施 接触的密切程度和时间长短 个体免疫力有关,结核病在人群中的传播 化学治疗对结核病传染性的影响,接受化疗后 咳嗽咳痰症状减轻 菌量呈对数减少 活力也减弱或丧失 危害最严重的是未被发现和未给予治疗，管理或治疗不合理的痰涂片阳性患者。,临床表现 症状,呼吸系统症状 咳嗽、咳痰 咯血：1/31/2患者 胸痛：胸膜性疼痛 呼吸困难：干酪性肺炎和大量胸腔积液。 全身症状 午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。育龄女性月经不调。,临床表现 体征,病变范围较小时可没有任何体征 渗出性病变范围大或干酪样坏死时：肺实变体征 较大空洞性病变：支气管呼吸音 较大范围的纤维条索形成时：气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及湿罗音 结核性胸膜炎时有胸腔积液体征 支气管结核可有局限性哮鸣音 结核性风湿症,【肺结核的诊断】,病史和症状、体征 痰结核菌检查是确诊肺结核的主要方法 X线诊断是诊断肺结核的重要方法 结核菌素试验是检出结核杆菌感染的重要方法,【结核菌检查 】,确诊的主要依据 直接涂片 厚涂片阳性率优于薄片 集菌法涂片 培养法,影像学检查,肺结核病灶多位于两上肺尖后段和下叶背段 渗出性病变：中心较浓边缘浅淡的斑片影。 增殖性病灶：密度稍高的斑片、结节影。 纤维病变： 干酪性病灶：密度较高、不均匀，常有不规则透亮区 。 钙化 空洞,结核菌素试验,旧结素（old tuberculin，OT）结核菌的代谢产物，现用结素的纯蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD） 方法：前臂内侧，0.1ml（5IU）皮内注射，4872小时后测皮肤结平均直径。 结素反应的分级： 59mm弱阳性 1019mm阳性 20mm以上或不足20mm 但局部出现水泡、坏死为强阳性,结素阳性反应的意义：,提示受到结核菌感染 对儿童结核病有一定的诊断意义，但对成人结核病意义不大 结核菌素试验反应愈强，对结核病的诊断愈重要 结素阴性: 无结核菌感染 感染不足4周 应用免疫抑制药物；严重病毒感染；营养不良；严重结核病。 假阴性反应：0.420%,肺结核的诊断程序,可疑症状患者的筛选 是否为肺结核 有无活动性 活动性病变：胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解及空洞，或出现播散病灶。 无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不排菌，无任何症状。 是否排菌,肺结核分类,原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发型肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核,原发型肺结核,含原发综合征及胸内淋巴结核 多见于儿童，无症状或症状轻微， 多有结核病接触史 PPD强阳性 X线胸片为哑铃型阴影， 即原发灶、引流淋巴管炎和 肿大的肺门淋巴结，形成 典型的原发综合征。,胸内淋巴结结核,肺门淋巴结结核,血行播散型肺结核,含急性（粟粒型肺结核）及亚急性、慢性。 急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂的导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。 成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致。,急性血行播散型肺结核,起病急，持续高热，中毒症状重 约一半以上的患者合并结核性脑膜炎，极少有呼吸困难 X线：开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度、和分布均匀的粟粒状结节阴影，结节直径1-3mm左右。,亚急性、慢性血行播散型肺结核,起病较缓，症状较轻 X胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化灶共存 慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状,继发型肺结核,浸润型肺结核 空洞型肺结核 结核球 干酪性肺炎 纤维空洞型肺结核,继发型肺结核,多发生于成人，病程长，易反复 肺内病变多为含有大量结核分支杆菌的早期渗出性病变，易进展，多发生干酪样坏死、液化、空洞形成、支气管播散；同时又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成。病变轻重多寡相差悬殊，活动性渗出性病变、干酪样病变和愈合性病变共存。 X线特点为多态性，好发生于上叶尖后段和下叶背段。 痰结核分枝杆菌检查常为阳性。,结核性胸膜炎,结核性干性胸膜炎 结核性渗出性性胸膜炎 结核脓性胸膜炎,结核病临床的变迁,发病年龄后移 无症状、轻症病例增多 不典型表现增加 “复杂性”结核病的出现：宿主免疫状态改变 肺外结核相对增加,诊断,肺结核类型 病变范围及部位： 以2、4前肋下缘内端分上中下肺野。有空洞者在相应肺野加“0”表示。 痰结核菌检查 ：以（+）（-）表示痰菌阳性或阴性，以“涂”、“集”、“培”表示检菌方法，无痰或未查者注明。 活动性及转归 进展期，好转期，稳定期 化疗史,How to record for X-ray,治疗状况记录,初治 尚未开始抗结核治疗的患者 正在进行化疗未满疗程者 不规则化疗未满一个月者 复治 初治失败 规则用药满疗程后痰菌又复阳 不规则化疗超过一个月者 慢性排菌者,【肺结核的治疗】,营养及休息 抗结核药物治疗（化疗）,肺结核化学治疗的主要作用,杀菌作用 防止耐药菌产生 灭菌,化疗药物,一线抗结核药物 ： 全杀菌剂: 异烟肼Isoniazid (INH) 利福平 rifampin (RMP) 半杀菌剂：链霉素Streptomycin (SM)：胞外 吡嗪酰胺pyrazinamide：胞内 抑 菌 剂：乙胺丁醇 EM 二线抗结核药物 对氨基水杨酸钠、丙硫异烟胺、卡那霉素、卷曲霉素、左氧氟沙星等,常用抗结核药物剂量和主要不良反应。,药名 缩写 每日剂量/g 主要不良反应 异烟肼 INH,H 0.3 周围神经损害，偶有肝功能损害 利福平 RFP,R 0.45-0.6 肝功能损害, 过敏反应 链霉素 SM,S 0.75-1.0 听神经、肾功能损害 吡嗪酰胺 PZA,Z 1.5-1.0 胃肠道不适,肝功能损害,高尿 酸血症 乙胺丁醇 EMB,E 0,75-1.0 视神经炎 对氨基水杨酸 PAS,P 8-12 胃肠道不适,肝功能损害, 过 敏反应,A菌群 快速繁殖,B菌群 处于半静止状态,C菌群 处于半静止状态，可有 突然间歇性短暂的生长繁殖,D菌群 处于休眠状态,结核菌的代谢率,慢,快,INHSMRFPEMB,PZARFPINH,RFPINH,化疗原则：,早期、联合、适量、规律、全程。,早期：早期愈合；早期切断传染源。 联合：杀灭不同习性的细菌，减少耐药。 适量：药量不足，血药浓度低，疗效不佳，继发 耐药。 药量过大，毒性反应。 规律：保持有效血浓度。 全程：防止复发。,肺结核化疗的实施,两阶段疗法 强化阶段 巩固阶段 间歇疗法 减少用药次数 提高患者的依从性 顿服疗法,肺结核的化疗方案,短程化疗 标准化疗,统一标准化学治疗方案,初治涂阳肺结核治疗方案 每日用药方案 2HRZE/4HR 间歇用药方案 2H3R3Z3E3/4H3R3,统一标准化学治疗方案,复治涂阳肺结核治疗方案 每日用药方案 2HRZSE/4-6HR 间歇用药方案 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,统一标准化学治疗方案,初治涂阴肺结核治疗方案 每日用药方案 2HRZ/4HR 间歇用药方案 2H3R3Z3/4H3R3,耐药肺结核,原因:不规律、不合理用药和无任何管理措施。 解决方法：采用DOTS使新发现初治涂阳患者达到高治愈率 治疗：依据药物敏感性检测结果，详细询问继往用药史，选择至少23种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期至少有5种药物，巩固期至少有3种药物，并实施全程督导化疗管理完成。痰菌转阴后继续治疗1824个月。 可选择的药物：氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、1321Th、对氨基水杨酸(PA