《肿瘤患者的输血》PPT课件.ppt

1,肿瘤患者的输血,广州血液中心临床输血研究所 田兆嵩,2,近年有研究资料表明，恶性肿瘤病人多次输血不仅不能改善其预后，而且5年生存率降低，肿瘤复发率增高。因此，肿瘤患者的输血有其特殊性。,3,一、关于输血诱发免疫抑制问题,1981年，Gantt首先提出肿瘤抗原在许多方面与组织相容性抗原相似，输血有可能像作用于移植器官那样作用于肿瘤组织，有利于肿瘤组织在体内的存活。,4,此后，越来越多的动物实验和临床研究提示输血有可能影响肿瘤患者的免疫功能，导致一定程度的免疫抑制，机体免疫功能的抑制可能会促进肿瘤细胞的生长，对预后不利。,5,有人认为肿瘤患者的某些不良预后因素常与输血并存，这些因素包括年龄、肿瘤大小和形态、肿瘤分期、手术切除范围、手术持续时间以及术中失血量等。如果不考虑其他因素的影响而将输血的肿瘤患者不良预后完全归因于输血不尽合理。,6,虽然这一问题尚未最后定论，但迄今极少有输血对肿瘤患者长期存活有益的报道。况且，与输血有关的疾病，特别是输血后肝炎和艾滋病已引起医学界和全社会的关注。因此，肿瘤患者也应尽量避免输血。,7,（一）作用机制,血液是由多种成分组成的混合物，能以各种各样的方式与机体的免疫系统发生相互作用。许多学者认为这种作用可以诱发受血者的免疫抑制及由此而产生的肿瘤易于复发。但是，输血引起肿瘤患者的免疫抑制至今尚缺乏无可辩驳的证据。其作用机制仍在争论之中。,8,多数人认为输血对受血者免疫功能的影响是多方面的，很难用一种机制加以解释。综合文献报道，目前大致有以下几种观点： 非特异性免疫抑制； 封闭性抗体； 血浆抑制因子； 克隆缺失; 抗独特型抗体； 抑制性淋巴细胞等。,9,目前多数人赞同输血对肿瘤患者免疫功能的影响是非特异性免疫抑制。其作用机制主要是输入异体血引起免疫调节因子的改变，其中前列腺素E2（PGE2）和白介素-2（IL-2）发挥了重要作用。,10,PGE2是由单核细胞产生的，具有强烈的免疫抑制作用。输血后单核细胞产生PGE2增加，减少巨噬细胞类抗原的表达和递呈功能，同时抑制IL-2的产生，降低靶细胞对IL-2的反应性。,11,而IL-2主要由辅助性T淋巴细胞（TH细胞）产生，具有免疫增强作用。它参与B细胞的激活、增殖以及细胞毒T细胞的生成。输血后TH细胞产生IL-2减少，导致B细胞激活和抗体产生减少以及自然杀伤细胞（NK细胞）功能不全。,12,PGE2和IL-2都是强有力的免疫调节剂。PGE2提供强有力的免疫抑制信号，而IL-2在增强免疫功能方面起重要作用。输血后前者功能增强，后者功能降低，势必导致机体免疫功能抑制。,13,（二）预防措施,据国外资料报道，择期手术不必要的输血达25%。健康报1996年7月2日报道，我国如果严格控制输血指征，临床总用血量可减少将近一半。,14,Friedman等对50多万例手术患者的用血情况进行了回顾性调查，发现女性患者术中用血量明显高于男性。作者推测女患者用血量较多的原因是这些患者的红细胞压积（HCT）低于某一固定值，而未考虑妇女HCT的基线本来就低。,15,Tartter等曾前瞻性研究了123例择期结肠和直肠癌手术患者，把术前输血后HCT0.36，术中或术后输血导致出院时HCT0.33的输血视为多余。根据此标准，有35例至少平均多输了1个单位的血。,16,作者认为导致这种现象的主要原因是没有及时地检测HCT。当HCT0.33时可输注晶体液，0.33时才考虑输血，并认为患者若无冠状动脉疾患，HCT在0.250.30的血液稀释所产生的生理改变无害且可能有益。,17,Kowalyshyn等认为，输血若以HCT0.300.33为标准，则228例结肠和直肠癌患者中有39%的输血是没有必要的。若以美国国立卫生研究院（NIH）和美国医师协会推荐的以Hb70g/L作为输血标准，则有更多接受输血的患者是没有必要输血的。,18,最近，Hebert等对输血指征进行研究后提出了新的标准，低危患者的Hb以维持在7090g/L为宜，高危患者的Hb最好维持在100120g/L。这为肿瘤患者围手术期输血提供了参考依据。,19,血液中引起肿瘤患者免疫功能抑制的成分主要是白细胞及其降解产物，其中白细胞主要组织相容性复合物类抗原及B细胞表面抗原可能充当了主要角色。 许多学者认为，输注浓缩红细胞、冰冻红细胞，特别是去除白细胞的红细胞和血小板，可防止或减轻输血诱发的免疫抑制。,20,提倡自体输血 贮存式自体输血 这种输血方式就是把自己本身的血液预先贮存起来，以备将来自己需要时应用。主要适用于稀有血型或曾经配血发生困难以及曾有严重输血不良反应的肿瘤患者。,21,某些肿瘤或恶性血液病患者，也可在化疗或放疗后的缓解期预存自体血液成分（如冰冻红细胞、冰冻血小板），再次化疗或放疗时回输。,22,Heiss等将120例结肠癌患者分成两组，其中58例接受异体输血，62例接受贮存式自体输血。结果术后感染率自体输血组7例（12%），异体输血组17例（27%）；自体输血组术后复发率和远处转移率也比异体输血组低。,23,对某些肿瘤患者来说，虽然贮存式自体输血是一种可行的输血方式，但近年调查发现，预先贮存的自体血大约有50%被废弃，未产生应有的效益。原因是手术方案的更改或术中失血不多，不再需要回输。 有人提出对贮存式自体输血病例的入选标准应从严掌握。,24,稀释式自体输血 这是指患者麻醉后，临手术前经静脉采集一定量的自体血液，同时输注晶体液和/或胶体液以维持血容量大致正常，待手术后期或结束时再将预采的血液回输给该患者。,25,应用这种输血方法，手术中流失的是稀释血，可以减少红细胞的损失，减少对同种异体输血的需求。 血液稀释后降低了血液粘滞度，改善了微循环，增加了组织对氧的摄取。,26,目前认为在获取手术用血方面，稀释式自体输血的价值明显优于贮存式自体输血。 首先前者较后者每单位血的医疗费用更低廉； 其次前者是在患者离开手术室之前就已将血液回输，从而避免了不必要的检测和管理上的差错。,27,准备手术治疗的肿瘤患者，估计术中失血600ml以上，术前Hb110g/L，HCT0.35，血小板100109/L，凝血酶原时间（PT）正常就可开展稀释式自体输血。 作者认为稀释式自体输血适用于除贫血和体质虚弱以外的手术患者。,28,回收式自体输血。 这是指以体腔积血或手术野渗血作为血源，经回收、过滤、洗涤、浓缩后再回输给患者的输血方法。 回收式自体输血按回收时间的不同可分为： 术中回收式自体输血； 术后回收式自体输血； 外伤时回收式自体输血。,29,又因处理方式不同分为非洗涤回收式自体输血和洗净回收式自体输血。 它通常用于预计术中出血量巨大而一时又找不到合适血源的患者。 目前普遍采用血液回收机进行回收式自体输血。,30,肿瘤患者术中是否采用回收式自体输血尚有争议。有学者认为避免异体输血抑制肿瘤患者的免疫功能，减少手术后复发的危险性而提倡使用洗净回收式自体输血； 也有学者认为肿瘤细胞存在于肿瘤患者手术时流出的回收血中，通过离心和洗涤也不能完全去除，回输可能引起肿瘤的转移，不主张对肿瘤患者施行回收式自体输血。,31,目前尚无可靠的研究资料证实或排除回收式自体输血造成肿瘤细胞播散的可能性。 体外实验表明白细胞过滤器可清除血液中混杂的肿瘤细胞。回收血液经50Gy的射线照射也能清除肿瘤细胞而对红细胞无明显影响。,32,随着回收式自体输血技术不断改进和长期的研究观察，多数学者认为肿瘤患者施行回收式自体输血并不是绝对禁忌证。 Wiesel等发现，膀胱、前列腺、肾脏的肿瘤细胞，通过cell saver型血液回收机及过滤器处理后的血液，肿瘤细胞能被清除，故认为泌尿系肿瘤患者施行回收式自体输血是可行的。,33,Zulim等回顾性分析表明，39例肝癌切除患者应用回收式自体输血，其3年、2年的生存率和转移复发的风险均优于未使用回收式自体输血的患者。 Connor等对31例早期宫颈癌行根治性子宫切除术患者应用回首式自体输血，细胞学检查未发现经cell saver型回收机回输的血液中有肿瘤细胞。,34,Heiss等前瞻性对照研究同样发现，回收式自体输血患者的无瘤生存期明显提高，且与异体输血患者相比有显著性差异。但回收式自体输血能否广泛应用于临床各类肿瘤患者，尚需作进一步的深入研究。,35,二 关于血型抗原改变问题,某些肿瘤特别是急性白血病可以出现红细胞ABO血型抗原减弱或消失，使原来的血型抗原难以检出，甚至发生错定血型，有人称之为血型抗原改变。 例如患者血型原为A型或B型可转变为O型；AB型可以转变为A型或B型或O型。 但随着白血病治疗的好转或缓解，患者原有的ABO血型可以恢复。,36,人的血型抗原是由遗传决定的，终生不变。据临床观察发现，血型改变是疾病恶化的表现，甚至尚未出现恶化前，血型及其他遗传标记的异常就已发生。 血型改变的确切机制尚不完全清楚。有人认为患者病情恶化后，体内某些糖基转移酶的活性发生改变或缺乏，导致A或B抗原表达减弱或消失。,37,这种血型改变给临床输血造成了困难。为避免输血发生错误，在给肿瘤患者，尤其是白血病患者检查血型时，一定要做正反定型。 若正反定型不一样，要迅速查明原因。在排除试剂质量、技术、药物和人为因素后，可采取下列方法：,38,用试管法凝集试验，在室温下孵育30min以增强抗-A、抗-B与很小量抗原结合； 酶处理患者红细胞，经木瓜酶、无花果酶和胰酶处理过的红细胞能增强抗-A、抗-B反应；,39,用人血清抗-A、抗-B进行吸收放散试验检测红细胞弱A和弱B抗原； 检测患者唾液中的A、B和H血型抗原物质，有助于查明分泌型人ABO正反定型不符的原因。 正确的血型一经鉴定，即应输注同型血液而不应当输O型血液。,40,三 关于预防输血相关性 移植物抗宿主病的问题,肿瘤患者经过强烈化疗或放疗使免疫功能低下，输血并发输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的发生率较其他患者为高 。,41,TA-GVHD是输入含免疫活性淋巴细胞的血液后发生的一种致命性输血并发症。患者往往起病突然，进展迅速，疗效较差，死亡率高，不易诊断，却能预防。,42,TA-GVHD的准确发病率尚不明了，多数人估计为0.01%0.1%，有人统计恶性淋巴瘤患者发生TA-GVHD为0.1%2.0%，亦有报告强烈化疗及放疗患者TA-GVHD发生率高。,43,TA-GVHD的临床表现较为复杂，症状极不典型，易与药物和放疗或化疗的副作用相混淆。 本病主要受损的器官是皮肤、骨髓、肠和肝。其主要表现是上述靶器官受损引起的一系列症候群。,44,临床症状以发热和皮疹最为多见。TA-GVHD一般发生在输血后230天，平均21天，多数在输血后12周发病。多数患者有全血细胞减少，常死于严重感染。,45,骨髓衰竭所致全血细胞减少是TA-GVHD终末期的特征，也是区别造血干细胞移植所致GVHD的重要特点。 多数TA-GVHD迅速致命，一般由症状发作到死亡约1周左右，极少超过3周。,46,TA-GVHD不易诊断，治疗效果极差，预防显得十分重要。 应用r射线对血制品进行照射处理能使血液中有免疫活性的淋巴细胞灭活，使之不能复制和分化，可防止它们在受血者体内植活或增殖。 这是目前预防TA-GVHD的唯一有效并可靠的方法。,47,国外已有用滤器过滤的血液制品，输注后发生TA-GVHD的病例报告。 用滤器过滤白细胞不是预防TA-GVHD的最佳方法，但可降低其发病率。,48,四 关于去除血液制品中 白细胞问题,上述输血引起肿瘤患者免疫功能抑制和TA-GVHD均与输入的血液中的白细胞有关； 白细胞还能引起发热性输血反应、血小板输注无效