快速康复外科理念下的骨科康复.pptx

快速康复外科理念下的骨科康复,浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复医学科 李建华,ERAS概念,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,快速康复外科理念下的骨科康复证据,丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验,英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验,英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验,研究目的： 本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患者的影响。 研究设计,研究共纳入232例患者 患者年龄、性别、住所、精神状态、及手术类型相似,传统护理组115例,ERAS组117例,结果评价 死亡率 并发症等,R,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,ERAS显著减少创伤术后并发症,P = 0.04,术后并发症发生率比较,（36/117）,（48/115）,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,ERAS有降低创伤术后死亡率的趋势,术后30天死亡率比较,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,ERAS缩短患者住院天数,患者住院天数比较,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验,研究医院： 丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院 入选患者 年龄在40岁以上（94%60）的535例因髋部骨折入院患者 其中336例是社区居民；而其余159例来自护理院 研究方案：,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,535例因髋部骨折入院患者,ERAS组 （n=357）,对照组 （n=178）,评价 术后并发症 LOS 12月后死亡率,ERAS减少患者术后并发症,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,髋部骨折患者行ERAS减少并发症（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异。,事件发生率（%）,对照组 ERAS组,并发症发生率（%）,P=0.002,ERAS缩短患者住院时间,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,髋部骨折患者行ERAS ，住院时间（LOS）显著缩短,P0.001,ERAS减少患者死亡,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,骨折后时间 （天）,社区居民：,总体人群：,患者生存率,患者生存率,23% 29%,12% 23%,P=0.2,P=0.02,参与研究患者12月内死亡率（ERAS组vs对照组）,ERAS组 对照组,ASGBI发布快速康复方案实施指南,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,2009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门发布快速康复方案实施指南来指导ERAS实施,快速康复方案,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,术前措施术前咨询和培训,术前患者教育方法 口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 告知患者预设的出院标准 告知患者随访时间安排和再入院的途径,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育,康复能够做什么？,建议术前使用肝素预防深静脉血栓,ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：,所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素 20mg)，并在住院期间持续使用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,康复能够做什么？,ERAS建议术前“预防镇痛”,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003; 98:1515 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,围手术期,NSAIDs：预防镇痛的理想选择,Drugs. 2003;63(24):2709-23.,我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛,中华骨科杂志2008年1月第28卷第1期,康复能够做什么？,Part 2：围手术期措施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,术中康复医学科能做什么？,了解手术的方式,做好与主刀医师的沟通,Part 3：术后操作,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,8成患者术后经历中-重度疼痛,Anesth Analg 2003; 97:53440.,疼痛控制不足危害严重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素,Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684,骨科术后亚急性期疼痛尤其需要重视,TKA患者报告疼痛的比例,TKA患者运动痛VAS评分,Anaesthesia. 2009 May;64(5):508-13,16%,52%,TKA患者在术后1个月步行时， 52%报告了中度疼痛(VAS评分 30-59 mm)；16% 重度疼痛(VAS 60 mm) 。,ERAS减少患者阿片用量，缩短LOS,Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10.,ERAS显著减少患者疼痛,Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10.,静息痛和运动痛评分,行ERAS患者组静息痛和运动痛评分更低,NSAIDs类药物 可用于骨折患者ERAS的镇痛处理方案,JAGS 56:18311838, 2008,髋部骨折患者的镇痛处理方案,ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。 此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。,术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs用于术后镇痛： 越早越好！,康复能够做什么？,术后长期卧床的危害严重,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477,胰岛素抵抗 肌肉萎缩 肌肉强度 肺功能 组织氧合 血栓栓塞 ,主张术后早期活动,对患者术后早期活动的推荐方案 给患者独立的环境 手术后当天下床活动 2小时 之后每天下床活动 6小时,Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170,康复能够做什么？,踝关节骨折术后早期卧床休息并无必要,选取在2008年7月至2010年1月间急诊就诊的踝关节骨折患者，除外pilon骨折，开放性踝关节Gustilo II级以上，及合并其他相关疾病不适合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年龄41.7岁,Injury. 2012 Jun;43(6):766-71,术后第一天（24h内） 即下床活动,术后第二天 下床活动,早期（术后1天内）下床无负重锻炼可以缩短住院时间,（小时）,（小时）,P0.0001,众多围术期处理措施的综合优化,术中 措施,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,术后 措施,术前 措施,Nature：提高ERAS应用才是关键,Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 8, 539-540 (October 2011),借鉴ERAS经验，丹麦已获得成功,The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11 days in 2000 to 4 days in 2009.,Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4.,2000 年,10-11 天,2009 年,13,800例,4