肺动脉高压治疗进展.ppt

肺动脉高压治疗进展,定义: 肺动脉高压 (PAH),PAP 25 mmHg 静息状态下 或 PAP 30 mmHg 运动状态下 正常值：S2233；D612；M1012,肺动脉高压的临床分类 (I) Venice 2003,1.肺动脉高压 (PAH) 1.1. 散发 (IPAH)12/百万；F：M 17：1 1.2. 家族 (FPAH) 1.3. 相关疾病 (APAH) 1.3.1.胶原血管性疾病 1.3.2.先天性体循环向肺动脉分流 1.3.3.门脉高压 1.3.4. HIV感染 1.3.5.药物/毒性化合物 1.3.6. 其他 (甲状腺疾病，糖原贮积病，Gauchers 病， 遗传性出血性毛细血管扩张 症，血红蛋白病，骨髓异常增生，脾切除) 1.4. 与静脉或毛细血管明显相关 1.4.1. 肺静脉闭塞病 (PVOD) 1.4.2.肺毛细血管瘤 (PCH) 1.5. 新生儿持续性肺动脉高压 (PPHN) 2. 与心脏疾病相关的肺动脉高压 2.1.左心房或左心室疾病 2.2.左心瓣膜病,肺动脉高压的临床分类 (II) Venice 2003,3.呼吸系统疾病和/或低氧血症所致的肺动脉高压 3.1.慢性阻塞性肺疾病 3.2.间质性肺疾病 3.3.睡眠呼吸疾病 3.4.肺泡低通气疾病 3.5.长期高原环境 3.6. 发育异常 4.慢性血栓和/或栓塞性疾病所致的肺动脉高压 4.1.肺动脉近端血栓栓塞 4.2.肺动脉远端阻塞 4.3.非血栓性肺栓塞 (肿瘤、寄生虫、异物) 5. 各种疾病 结节病，组织细胞增多症X ，淋巴管瘤，肺血管受压(淋巴结肿大，肿瘤，纤维性纵隔炎),肺动脉高压的发病机制 仍不清楚 多因素作用的过程 肺血管阻力升高的机制包括： 血管收缩 肺血管壁闭塞性重塑 炎症反应 血栓形成,肺小动脉平滑肌层增厚 内膜增生和纤维化 原位血栓形成 丛样病变 右心室肥厚,病理特征,肺动脉高压的诊断方法,辅助检查,非创伤性 超声心动 肺V/Q扫描 六分钟步行试验,创伤性 Swan-Ganz 肺动脉显影,X 线检查 肺动脉扩张是肺动脉高压的影像学征象之一 肺动脉段凸出 3mm: 肺动脉主支扩大 右下肺动脉横径15mm 肺动脉外周血管呈“残根状”,是肺动脉高压特征性表现,多普勒超声检查 优点 非侵范性 有效 。 目前 经胸多普勒超声测量 通过呼吸时上腔静脉峰值血流的改变测量颈静脉收缩期血流和舒张期血流速度比值与mPAP 显著相关 经食道B 超可观察主、右肺动脉,呼出NO COPD 患者NO 呼出量的所有检测参数:峰值浓度、平台期浓度和静息呼出量与肺动脉压和右心室壁厚度负相关,其他方法 心电图检查: 心电向量图检查 肺功能检查 血气分析检查 放射性核素检查法,鉴别诊断,诊断步骤： 临床怀疑肺循环高压 证实肺循环高压（ECG、X-RAY、TTE） 对肺循环高压进行临床分类（肺功能检查、UCG、肺通气/灌注显像、肺部高分辨CT、螺旋CT、肺动脉造影） 对肺循环高压进行临床评估 血液学检查和免疫学检查（血常规、血生化、甲状腺功能、抗磷脂抗体、抗核抗体、抗SCL70和RNP、HIV） 腹部超声 运动耐量（6MWT） 血流动力学（右心导管：静息mPAP25mmHg，或运动mPAP30mmHg ，且PCWP3mmHg/L/min。急性血管反应试验： mPAP下降10mmHg，绝对值下降至=40mmHg） 肺活检,治 疗 口服抗凝剂（IPAH：a/C；其他PAH： b/C） 利尿剂（/C） 吸氧（ a/C） CCB（ IPAH： /C ；其他PAH： b/C） 合成的前列环素及其类似物（依前列醇、曲前列环素、贝前列环素钠、依洛前列环素 （a、 b ）/A（B、C） 内皮素-1受体拮抗剂（波生坦、安博森坦 （a）/A（B） 5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非 /A） 联合治疗（ b/C）,二、介入和手术治疗 房间隔球囊造口术（ a/C） 肺移植（/C）,氧疗 长期氧疗(LTOT) 能阻止或延缓HPH的发展,改善运动耐力 目前尚不明确LTOT 是否能改变预后。 COPD 患者每天1415 小时的氧疗,可在一年内使肺动脉压轻度下降,并在6 年内保持PAP 稳定 夜间吸氧是必要的。,在确定长期应用血管扩张剂以前，如有条件，可通过右心导管进行急性药物实验 肺血管阻力下降至少20 %; 心输出量增加或保持不变; 肺动脉压降低或不变; 体循环血压不能显著下降。,扩张血管剂,钙离子拮抗剂 硫氮卓酮具有显著的扩张肺血管,降低肺血管阻力和肺动脉压的作用,且对肺血管床的扩张效果明显强于对体循环的作用,艹,硝苯吡啶(nifedipin) 对COPD 肺动脉高压轻、中度病情稳定者的急性疗效较好,而对重度病情不稳定者的疗效较差。 许多观察者均发现硝苯吡啶能迅速降低肺血管阻力和增加心输出量,多数病例中也降低肺动脉压 结果不甚一致,尼群地平(nitrendipin) 和费乐地平(feflodipin) 的长期疗效优于硝苯吡啶,血管紧张素转换酶抑制剂: 可减少组织及血中血管紧张素含量, 降低肺动脉压, 抑制血管平滑肌增殖, 慢性心衰患者长期用药能改善症状及运动耐力。,卡托普利(captopril) 可使COPD 患者的肺动脉压、肺血管阻力降低,心输出量增加,组织释氧增加 观察到伴有体循环压力下降。 依那普利(enalapril) 血管紧张素受体 洛沙坦,酚妥拉明、妥拉苏林 非选择性阻断剂 能一定程度上扩张肺血管 其选择性差,从而限制其在临床的应用。,受体阻断剂,哌唑嗪 选择性节后受体阻断剂, 在COPD 患者可以增加心输出量和降低肺动脉压 也可使血氧饱和度下降。,乌拉地尔(urapidil) 新的选择性节后受体阻断剂, 具有较强的肺血管扩张作用,它还减低中枢交感神经张力, 抑制压力感受器反射,因此不象其他扩血管药能防止反射性心动过速和心脏指数的增加,从而保持心输出量不变。 乌拉地尔可静脉给药,也可口服 是一种治疗COPD 肺动脉高压很有前途的药物。,前列环素(PGE1) 作用机制:对血管平滑肌细胞具有舒张作用;通过抑制血管平滑肌的增生对血管重塑有逆转作用;减轻血管内皮的损伤;对血小板聚集的影响;利于内皮素-1 的清除;增加骨骼肌对氧的利用。,主要用于治疗原发性肺动脉高压,在治疗继发性肺动脉高压,如风湿性疾病引起的肺动脉高压,也有同样的疗效,主要不良反应 面部潮红、头痛、颌骨疼痛、腿痛、腹泻、恶心以及静脉注射的相关感染和血栓形成。 一般开始泵入几分钟后即出现血液动力学效应,停止泵入30 分钟内作用全部消失,静脉使用依前列醇、吸入伊洛前列素、皮下注射U T215 、口服贝前列素,内皮素受体拮抗剂 内皮素双重受体阻滞剂波生坦(bosentan) 口服制剂,使用方便,对肺动脉高压的治疗安全有效,可以有效提高运动耐力和改善血液动力学指标。 的患者出现肝毒性、贫血,磷酸酯酶抑制剂 西地那非( sildenafil) 通过选择性抑制磷酸二酯酶5 ,使环磷酸鸟苷水平增高,引起血管平滑肌松弛和血管扩张,PAP 下降。 单独使用长期疗效尚未得到证实。 吸入前列环素、NO 同时使用时可以增加它们的血液动力学效果。 可能造成不可逆的肾损害,是否能长期使用?,吸入一氧化氮 吸入的NO 进入体内后,激活肺血管平滑肌细胞内鸟苷酸环化酶,使三磷酸鸟苷转化为环磷酸鸟苷增多,从而使肺血管扩张,PAP 下降 吸入小剂量一氧化氮(10- 80ppm)可以降低肺动脉压力,增加氧合指数、心脏指数, 而不影响全身动脉血压。 由鼻导管混合氧气吸入NO (25ppm) 能显著降低RPV ,对PaO2 和肺功能没有影响,L-精氨酸 在体内NO 是由L-精氨酸(在NO 合成酶作用下) 合成而来,故可通过外源性给予L-精氨酸促进内源性NO 的生成。 目前国外有L-精氨酸片剂和针剂,临床试验尚在进行中,抗凝 由于肺血流缓慢、右心功能不全、静脉血流淤滞等,PPH患者常有血栓栓塞的危险,故目前均推荐给予抗凝治疗 常用口服药物华法林,一般认为保持国际标准化比值( INR) 23 较为合适。,中药 汉防己甲素 国家药监局批准的治疗硅肺的新药, 有抗炎、抗纤维