扬中职工基本医疗保险定点零售药店服务协议.DOC

扬中市职工基本医疗保险定点零售药店服务协议（2018版）甲方：扬中市医疗保险管理中心乙方：根据国家、省、市医疗保险政策和扬中市基本医疗保险管理办法、关于完善基本医疗保险定点零售药店协议管理制度的通知（扬人社发【2017】17号）等有关规定，为规范定点零售药店的配售药服务行为，经甲乙双方协商，本着平等、自愿的原则签订本协议。第一条 甲乙双方应严格遵守社会保险法、药品管理法等法律法规，认真执行医疗保险、药品监督及价格管理等方面的政策规定。第二条 乙方根据有关法律、法规及本协议规定，为职工基本医疗保险参保人员提供医疗保险范围内的配售药服务，经销的药品必须价格合规、质量合格、安全有效，并接受甲方的监管。第三条 甲方应及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展与医保管理有关的培训，接受乙方咨询，按规定向乙方拨付应当由医保基金支付的药品费用。第四条 乙方应严格履行下列承诺：（一） 经营范围限（二） 有执业药师 名（其中执业中药师 名），药师 名（其中中药师 名），均为专职；（三） 经营药品品种（不含中药饮片）不少于 种，定点零售药店基本药物目录内药品上架率不低于 %；（四） 医保目录内所有西药、中成药加价率不超过 %；（五） 经营场所内无柜台承保、出租、转让，无药品促销行为；（六） 与从业人员建立合法的劳动关系，并参加社会保险，及时足额缴纳社会保险费。乙方违反承诺1项次的，甲方责令乙方限期整改（整改期最长1个月），整改期间发生的甲方应支付给乙方的医保费用，甲方按75%予以拨付；乙方违反承诺2项次的，甲方暂停医保支付3个月；乙方违反承诺3项次及以上的，甲方解除服务协议或取消定点资格。第五条 乙方应配有专（兼）职管理人员与甲方共同做好定点零售药店配售药服务管理工作。连锁经营的定点零售药店应建立由总公司医保负责人、各门店负责人等人员组成的医疗保险管理网络，负责对所属各门店的医疗保险服务进行自查、自纠、督促和规范管理。第六条 乙方应建立健全商品(含药品、医用材料等所经营的全部品种，下同。）进销存管理和进货验收制度。购进商品时应建立真实完整的验收记录，每次进货票据、清单须对应一致并及时入账；商品进销存按甲方的要求和规范实行电算化管理，具备实时上传出库和定时上传库存等功能，甲方有权随时通过进销存管理系统查看或现场稽查乙方商品进销存情况。乙方应建立健全规范的财务会计制度并能有效执行，财务会计管理与商品进销存管理账账相符。第七条 乙方应将医保定点零售药店公示内容在营业场所的醒目位置悬挂并进行宣传，包括定点申报材料中的各项承诺；销售药品全部实行明码标价并在“商品标价牌”上对医保药品作规范化的明确标识，保证参保人员的消费知情权。第八条 本协议第四条第一款经营范围有保健品的，乙方可经营甲方许可范围内的保健品。保健品上柜前乙方应向甲方报批，并实行保健品和药品分柜销售，在显要位置有“保健品不可刷卡”标牌。第九条 乙方应严格遵守甲方医保信息系统管理规定，使用甲方认可的第三方开发的医保刷卡结算和进销存管理系统，配备熟练的计算机专（兼）职操作人员及与医保信息系统相配套的计算机硬件和网络通讯，确保系统正常运行和安全，不得擅自变更网络线路或私自安装医保信息系统。涉及医保信息系统调整的，乙方须在规定时间内完成，并经甲方测试验收通过。乙方应及时通过医保信息系统上传和核对医保信息，确保向甲方提供和传输的信息真实、准确、完整。由于未及时上传和核对，或因提供不实信息产生的经济和法律责任由乙方承担。第十条 乙方应按甲方要求安装远程视频监控系统，保证远程视频监控系统与医保刷卡结算系统使用同一电源线路。有专人负责医保远程视频监控系统的维护，如出现故障须及时通报甲方，并在甲方要求的时限内排除故障，不得关闭、遮盖或人为损坏监控系统。第十一条 乙方需提供24小时配售药服务，在显著位置要有夜间服务标志（包括服务电话、门灯和门铃），以方便参保人员辩认购药，并做好夜间服务情况的登记。乙方被暂停医疗保险服务期间，需有明确不能提供医疗保险服务的标志或提示，被取消定点的不得悬挂、张贴医保定点药店标志。第十二条 除甲方确定的专供药品外,参保人员购药一律用社保卡结算。乙方销售商品时应以扫码方式读入条形码。售药结束，乙方应向参保人员提供专用药品销售票据。第十三条 参保人员持社保卡到乙方购药，乙方应认真进行身份识别，人、卡（证）一致方能配售药。如发现购药者与所持社保卡不符，或因社保卡照片模糊、购药者故意遮掩等原因导致难以辨认的，乙方应谢绝配售药，同时记下社保卡号，报告给甲方。乙方如仍予以配售药的，按冒名刷卡处理。第十四条 参保人员确因年老体弱 、患病等行动不便原因需亲属代为配药的，应办理代配药手续。代配药手续为：代配人出示本人及社保卡所有人的身份证，乙方对代配人的身份证号码、姓名、配药时间等进行登记，代配人签名。第十五条 乙方应认真执行处方药销售管理制度。参保人员持医保服务医师开具的处方到乙方调配处方药时，药师应按相关规定认真审核，并在处方上签名或加盖专用签章，确保用药安全、合理。第十六条 乙方营业时间内应按相关规定有药师在岗，药师应严格按操作规程调剂，负责处方审核、评估、核对及用药指导等。第十七条 乙方不得拒绝参保人员正当购药请求，如对不合格处方、配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医师修改后再给予调剂。第十八条 乙方为参保人员配售药，应严格执行基本医疗保险药品目录内药品适应症或特殊限定范围的规定，不得超过国家卫计委处方管理办法规定的处方用量，即处方一般不超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；对某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长。中药煎剂用量常见病一般3-5剂，慢性病一般不超过7剂。处方保存时间不少于2年。乙方内设的中医诊所须在卫计行政部门备案，其注册的执业中医师取得医保服务医师资格后，方能对参保人员提供中药服务（限中药饮片）。乙方不得向参保人员提供刷卡购买注射用针剂服务（胰岛素除外）。第十九条 乙方应严格按照扬中市定点零售药店配购药品管理制度等医保相关规定配售药，严格控制一次配售药品种数量和平均刷卡额度，严格控制大处方，不得分解配售药人次，不得以小处方冲大处方。西药、中成药超过200元，中药汤剂超过300元的，乙方应认真审核并将参保人员购药品情况详细记录备案，以备甲方稽查。第二十条 向参保人员配售的药品，同品牌、同品种、同规格价格不得高于现金售价。第二十一条 乙方不得留存参保人员的社保卡；不得分解刷卡、空刷或记账留存刷卡费用换药、换物（含保健品、食品、生活用品等，下同）、熬膏方、提取现金等；不得将社保卡拿到其他定点单位结算；不得为未取得医保定点资格的医药机构提供医保刷卡服务。乙方留存的参保人员的社保卡，在甲方稽查时不论是否已发生刷卡费用，一律视为上述违规行为发生，按本协议相关条款处理。如果留存的社保卡不是留卡人本人的，还要按冒名刷卡处理。参保人员购药时将社保卡遗失在乙方，乙方发现后应及时报告甲方并通知参保人员取回，同时乙方要做好相关记录，以备甲方稽查。未及时报告甲方的，按留存参保人员的社保卡处理。第二十二条 乙方应按甲方要求准确、及时、完整地记录、整理、汇集各类医疗保险服务报表、清单等并及时报送甲方。在每月10日前将上月有关结算资料按规定要求送甲方审核，逾期未按时报送的暂缓结算并进行整改。乙方应在每半月的前三日（法定假日顺延）将上半月的中药处方送甲方审核，逾期不送审，该半月的中药费用甲方不予支付。无中药处方的费用，送审的中药处方与医保信息系统记录不一致的费用，以及非医保服务医师开具的中药处方或乙方药师未审核签字的中药处方的费用，甲方均不予支付。第二十三条 乙方应妥善处理有关医疗保险的来信、来访。对参保人员咨询，乙方应热情接待、准确解释；对参保人员投诉，乙方应认真查实并按有关规定处理，同时将情况及时反馈给甲方。第二十四条 甲方对乙方为参保人员提供配售药品服务和医保基金支出情况进行监管和稽查，可自行或聘请社会保险监督员或委托第三方明查暗访，并对明查暗访中发现的医保违规行为依据本协议进行处理。乙方对甲方的监管、稽查工作应予积极配合，包括提供商品购进验收记录、调剂记录、票据、与票据相对应的清单、处方、台帐、代配药登记等有关资料，并确保所提供资料真实、完整。如不能配合稽查工作，不能提供相应资料，甲方可暂缓支付或不予支付相关费用或责令限期整改、暂停医疗保险服务。稽查中作为违规处理证据的有关物品、资料由甲方进行扣押，以便固定和保全证据，待处理结束后再行处置。甲方人员应做好相关稽查记录并由双方人员签字确认，乙方对稽查情况如有异议可当场加注情况说明，乙方拒绝在稽查记录签字，视乙方认可甲方的稽查结果。乙方威胁、阻挠甲方人员监管、稽查，视乙方单面方自动解除服务协议。第二十五条 乙方违反本协议第六、七、八、十一、十二条规定的，甲方责令乙方限期整改，限期整改后仍达不到规定要求或第二次限期整改的，按违约追回前30日刷卡总费用2%-5%的违约金。二次整改后仍达不到规定要求或继续违约的，暂停医保支付1-3个月。乙方违反本协议第九、十条规定，擅自变更网络线路或私自安装医保系统或故意损坏、关闭监控系统的，一经发现立即停止医疗保险服务并取消定点资格。监控系统发生故障但未及时告知甲方或未在规定的时限内排除故障的，故障期间发生的医保费用甲方不予支付。乙方违反本协议第二十条规定，甲方追回乙方前30日的刷卡总费用3%的违约金。乙方违反本协议第二十一条规定留存参保人员的社保卡，留存的社保卡发生的前90日的刷卡总费用作为违规费用甲方予以追回，并在结算乙方医保费用时予以2-5倍的扣款（视同违约金，下同），每张社保卡合并追回和扣款金额不少于2000元。如果与本协议中换药、换物、熬膏方、提取现金等的处理结果不一致，按就高不就低的原则执行。第二十六条 乙方有下列行为的，按违约处理：（一）下列行为发生的费用，甲方不予支付，并在结算乙方医保费用时予以2-5倍的扣款：（1）未履行代配药手续或履行手续不全因此造成损失；（2）违反药品或处方限量规定配售药；（3）向参保人员提供刷卡购买注射用针剂（胰岛素除外）服务；（4）大额刷卡费用未按规定审核登记。（二）下列行为发生的费用，甲方不予支付，并追回前30日的刷卡总费用3%6%的违约金：（1）拒绝、推诿参保人员正当购药或违规收取不合理费用；（2）以药易药；（3）人、证、卡不符给予配售药（冒名刷卡）。（三）下列行为发生的费用，甲方不予支付，并追回前30日的刷卡总费用5%-8%的违约金,同时扣减乙方当年度医保总量指标10万元/次（下年度分配总量时以扣减后的指标为基数）：（1）将个人先付、自付费用变通为不付或少付；（2）空刷或记账留存参保人员的刷卡费用换物、熬膏方等；（3）以虚假刷卡等方式帮助参保人员提取现金；（4）以药易物、熬膏方；（5）提供虚假资料，购销存严重不符；（6）为未定点单位及其他定点单位提供社保卡结算；（7）其它严重违反医疗保险规定的。第二十七条 乙方第二次被查实有第二十六条（二）、（三）款中行为的【第（二）款第（3）项除外】，甲方还可对乙方作出暂停医保支付1-3个月的处理；第三次被查实的，甲方还应解除服务协议或取消乙方的定点资格。乙方一经被查实以虚假刷卡等方式帮助参保人员提取现金的，甲方即取消乙方的定点资格。第二十八条 同一违规（违约）行为可适用不同处理标准的，甲方按最高标准执行。稽查发现的以往年度的问题，按本协议处理。第二十九条 暂停医保支付期间，乙方的医保总量指标应予核减。暂停医保支付期满后视其整改情况，甲方确认是否继续履行服务协议。解除服务协议的期满后（12个月）视其整改情况，甲方确认是否续签服务协议。第三十条 协议期间，乙方变更机构名称、法定代表人（经营者）、所有制形式、营业地址（新定点药店两年内不得迁址）、经营项目等内容时，应提前15个工作日书面报给甲方。变更内容必须符合定点零售药店有关规定条件。甲方对其申请变更内容进行审核，符合相关规定要求的可同意变更意向予以备案。在市场管理等部门同意并批准后，乙方于10个工作日内将相关资料正式报甲方办理变更手续。乙方不按上述规定办理手续的，甲方不再保留其定点资格，解除本协议。第三十一条 乙方被吊销相应证照的，自吊销之日起自动解除本协议。第三十二条 甲方依据下达医保总量指标的文件和定点零售药店医保费用结算方案等结算乙方发生的医保费用并对乙方进行考核，考核结果与医保费用结算、总量指标分配等挂钩。第三十三条 本协议所称的“甲方不予支付”由甲方在乙方发生的医疗保险费用中追回，如已支付则在甲方查实后的下次费用结算中追回。本协议所称的“违约金”，由甲方在乙方发生的医疗保险费用中追回，甲方追回的违约金纳入医疗保险基金。暂停医保支付期间或解除服务协议、取消定点资格后发生的医保费用，甲方不予支付；给医保基金造成损失的，甲方予以追回。第三十四条 实行定点零售药店年度考评不合格淘汰制度。根据扬人社发【2017】17号文件的规定，乙方协议期满考核评估得分在80分以下的不能续签下年度服务协议，不再具有医保定点资格。甲方可从符合定点条件的零售药