copd护理查房医学课件

COPD护理查房,17F呼吸泌尿内科,学习目标,病例汇报,患者王正民，男，60岁，2016.2.19入院 主诉：间断性咳嗽咳痰30余年，加重2个月 现病史：患者30年前受凉后出现咳嗽，咳大量白色粘痰，未就医诊治，之后间断发作，集中于冬秋季，2月前患者因受凉症状较前加重，咳黄痰，伴喘息，活动后加重，于我院急诊科就诊，胸部CT示双肺多发囊变伴感染，双肺炎症，纵膈多发肿大淋巴结，予抗感染雾化治疗后症状好转，为求进一步治疗收入我科,患者平素身体健康，无高血压糖尿病病史，无过敏史，无吸烟饮酒史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无家族遗传倾向 体格检查： T：36.3 P：70次/分 R：20次/分 BP118/72mmHg 发育正常，营养良好，听诊双肺呼吸音粗，左肺闻及干性啰音，心律齐，半坐位，左侧球结膜水肿，双下肢水肿 胸部CT示双肺支气管扩张伴感染，双肺炎症 超声心动图检查示肺动脉高压（重度）,诊断： 1.慢性阻塞性肺病急性加重 2.支气管扩张伴感染 3.肺动脉高压（重度） 诊疗计划：予内科护理常规，II级护理，低盐低脂饮食，吸氧，左氧氟沙星、美罗培南抗感染，爱全乐、博利康尼、普米克令舒解痉平喘，沐舒坦化痰，前列地尔降低肺动脉压治疗,入院后完善各项检查 白蛋白33.2g/L(3555) NT-proBNP:775.79Pg/ml(0125) PCT：降钙素原0.28ng/ml(00.1) 红细胞沉降率：29mm/h,C反应蛋白17mg/L 血气分析示PH7.36,PaCO70mmHg, PaO50mmHg SPO86%,于2.22加用无创呼吸机辅助呼吸，参数IPAP16cmH2O EPAP8cmH2O，复查血气，根据结果调整参数 患者初用呼吸机配合欠佳，诉腹胀，考虑呼吸机辅助通气时由口进入气体所致，予加用加斯清促进胃肠蠕动，考虑患者存在呼吸衰竭，活动受限，三尖瓣反流易发生体循环淤血，予加用呋塞米利尿、低分子肝素预防血栓形成,慢性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease,什么是？,COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者 整体疾病的重程度（2011版COPD全球策略）一般老百姓所说的慢性支气管炎、阻塞性肺气肿大部分就是属于慢性阻塞性肺疾病。,是什么？（症状）,慢性咳嗽：首发症状，终生不愈 咳痰：白粘痰，急性发作并细菌感染时为脓痰 气短或呼吸困难:早期在劳力活动或上楼活动时出现，随着病情的发展逐渐加重，日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状 喘息和胸闷：晚期或急性加重期出现 其他：晚期常有体重下降、食欲减退、精神焦虑抑郁等。,体征 早期无异常，随着病情的进展出现以下体征 视诊：桶状胸（胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽）部分患者呼吸变浅，频率增快 触诊：触觉语颤减弱（肺内气体多） 叩诊：呈过清音 听诊：两肺呼吸音减弱，呼气时间延长，部分病人可闻及干性或湿性啰音。,病理改变,为什么？,确切的病因不清楚，认为肺对香烟烟雾等有害颗粒或有害气体的炎症反应有关系,危险因素,使用木柴、草、麦秆等生物性燃料（调查显示使用生物燃料比使用液化气COPD的患病危险增加） 厨房通风排气装置：在患病中可能起到促进作用（调查显示无排气或通风状况差者患病率增加） 文化程度低 家庭呼吸疾病史 年龄大 既往史：儿童时期曾罹患呼吸系统疾病 营养不良,如何诊断,询问病史,症状体征,肺功能检查,影像学检查,其他生化检查,17,如何诊断 肺功能检查是判断气流受限的客观指标,第1秒用力呼气容积 （FEV1）：在1秒内你能把肺内气体排出的容量 用力肺活量（FVC）：你呼出气体的最大容量 最大呼气流速值（PEF）：你在吸气后用最大力气、最快速度呼出的气体流速,FEV1/FVC的比值是评价轻度气流受限的敏感程度，正常人的比值为70-80% FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标,二楼肺功能室,胸部X线检查 肺纹理增粗，紊乱。肺气肿时局部透光度增加 血气分析 ：低氧血症，高碳酸血症,COPD病程分期 急性加重期：咳嗽咳痰、气短喘息比平时加重，痰量增多或成黄痰，可伴有发热。 稳定期：咳嗽咳痰、气短等症状稳定或轻微。 并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病,COPD严重程度的分级 根据第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC)、第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）、症状，对COPD的严重程度进行分级。,怎么做？（治疗）,可控可治不可愈 治疗的目的： 缓解症状 预防疾病的进展 改善活动耐受力 改善健康状态 预防和治疗并发症 预防和治疗急性发作 降低死亡率,急性加重期治疗 1.确定急性加重期的病因及病情严重程度，最常见是细菌病毒感染 2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗 3.支气管舒张药：喘息严重时给予较大剂量，通过小型雾化器给患者吸入 4.低流量吸氧：氧浓度28%30% 5.抗生素 6.糖皮质激素 7.祛痰剂：溴己新，氨溴索,如何护理,护理诊断,气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、痰液过多和肺泡呼吸面积减少有关 清理呼吸道低效：与痰液增多而黏稠、无效咳嗽有关 活动无耐力：与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关 营养失调：低于机体需要量：与食欲降低、腹胀、呼吸困难有关 焦虑：与健康状况改变、经济状况有关,护理目标,护理目标,1. 病人能有效将痰液排出 2. 呼吸困难程度减轻 3. 掌握疾病相关预防保健知识，提高自我管理能力,护理措施,一、科学使用药物,按需使用支气管舒张剂 在专科医生指导下规范使用糖皮质激素 合理使用抗生素 个体化调理治疗方案,支气管扩张剂,糖皮质激素,减轻炎症和缓解症状：咳、痰、喘,抗生素,治疗COPD的呼吸道感染,31,1、糖皮质激素 普米克令舒 2、支气管扩张剂 速效2受体激动剂 沙丁胺醇、特布他林 不良反应：轻微骨骼肌肉震颤、心率加快 短效抗胆碱能药物 爱全乐 不良反应：头痛、心动过速，前列腺增生者慎用,雾化吸入药物种类,AECOPD时应与支气管扩张剂联合应用,偶有过敏,信必可都保 （ 布地奈德福莫特罗粉气雾剂）,二、氧疗护理：持续低流量吸氧，12升/分,正确氧疗,二、有效咳嗽,病人尽量采取坐位，先进行深而慢的呼吸56次，后深吸气致膈肌完全下降，屏气3s，继而慢慢的将肺内气体呼出，再深吸一口气，屏气3s，身体前倾，从胸腔进行23次短促而有力的咳嗽，咳嗽的同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出 经常变换体位有利于痰液排出,三、呼吸肌功能锻炼,1. 呼吸肌功能锻炼主要包括缩唇呼吸与腹式呼吸 2.主要目的：将浅而快的呼吸变为深而慢的呼吸 3. 呼吸肌功能锻炼的作用：提高肺功能，是通气功能障碍性疾病康复的重要手段,四、缩唇呼吸,每日2次，每次1020分钟，每分钟呼吸78次，熟练后逐步增加次数和时间，使之成为不自觉的呼吸习惯,正确使用无创呼吸机 沙利文,上机的准备阶段,具备的条件: 选择适应症.禁忌症 患者教育:重要性:放慢呼吸,少说话 摆好体位:半卧位 佩戴面罩吸氧:先适应面罩,上机,调整机器:选择模式，设定参数 连接患者:尽量减少面罩漏气! 疗效判定并调整参数 制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴 并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持,4 并发症预防,(1)局部皮肤的压伤：患者由于持续使用呼吸机或系带牵拉过紧的时间较长，且大多数患者年老体弱，皮肤免疫力相对较低，故容易造成鼻粱部、鼻翼两侧的面颊部、下颌部皮肤轻则压红，重则压伤或糜烂。可以对持续使用无创呼吸机l0h及以上的患者在使用前预防性给予超薄压疮贴贴于易受压部位，并在治疗间歇时协助患者轻轻按摩局部皮肤，有效地预防了局部皮肤压疮的发生。,(2)胃肠道胀气：,在使用呼吸机前，对患者提前进行正确呼吸方法指导，嘱其闭口尽可能深慢呼吸，用鼻吸气，用口呼气，呼气时间尽可能长，慢慢调节自己的呼吸，可以减少气体进入胃肠道。对于出现胃肠道胀气的患者，则协助顺时针按摩腹部，指导其饮食宜清淡易消化；必要时留置胃管，行胃肠道减压或负压引流。,(3)口咽部不适,因呼吸机不断大流量送气，气体带动水分蒸发流失，故患者在使用呼吸机期间易出现口咽干燥，甚至出现口腔溃疡或糜烂。因此，须注意气道湿化，定期湿润口唇，协助患者在间歇期多饮水、勤漱口；对于生活不能自理者要加强口腔护理，并密切观察患者口腔有无黏膜溃疡、糜烂等并发症。,知识缺乏,提供个性化的健康教育使患者了解自身疾病，提高自我管理能力 一、教育形式 一对一辅导，家属参与，开展座谈会，进行慢病的延伸管理,知识缺乏,二、教育内容 戒烟 指导患者进行家庭氧疗 合理饮食，劳逸结合 预防感染，避免到人群密集的公共场所 了解自身疾病发展规律，定期复查,家庭氧疗,适应症：PaO255mmHg或SO2 88% 注意保证氧气湿化，吸氧管应定时更换，避免感染 持续低流量吸氧：氧流量12升/分，夜间氧疗持续12小时，全天保证氧疗的时间大于15小时。,云南省人民医院统计表明,英国医学研究中心研究表明,护理效果评价,护理效果评价,患者可顺利将痰排出，呼吸困难症状减轻 3.3血气分析示PaO263mmHg，PaCO243mmHg 吸氧依从性明显提高，不随意调节氧流量，每天吸氧时间大于15小时 掌握呼吸肌功能锻炼的方法 对护理工作满意度提高,总结,完成学习目标 运用护理程序规范护理流程，为病人解决 实际问题。,谢谢,长期家庭