结核性腹膜炎的CT表现.doc

结核性腹膜炎的CT表现【摘要】 目的 分析结核性腹膜炎的CT表现特点，以提高其诊断水平。 方法 回顾性分析26例经临床病理证实结核性腹膜炎的CT表现。 结果 腹水21例，其中17例表现为高密度腹水(CT 值20HU )，4例表现为低密度腹水，少量11例，中量7例，大量3例； 壁腹膜光滑增厚15例，3例轻微不规则增厚，增强扫描有强化；肠系膜改变26例，表现为系膜增厚成团，呈结节状、片状或“污点”状改变；大网膜改变19例，表现为饼状增厚、结节状或“污点”状改变；伴腹腔淋巴结肿大8例，5例环形强化，3例无明显强化。 结论 污迹腹膜增厚及少、中量高密度腹水, 为结核性腹膜炎常见CT表现；鉴别诊断主要与癌性腹膜炎鉴别。 【关键词】 结核性腹膜炎 体层摄影 X线计算机 Abstract Objective To discuss the CT findings of tuberculous peritonitis(TBP) to improve the diagnostic level. Methods CT findings of 26 cases with tuberculous peritonitis(TBP) proved pathologically and clinically, were retrospectively analyzed. Results The CT findings:Ascites (n=21),hyperdense peritoneal effusion (n=17 CT value20HU ); Thickened parietal peritoneum, smoothly (n=15), and irregularly(n=3). parietal peritoneum enhencement after contrast injection; Thickened mesentery with nodular or smudged shadows (n=26); Thickened greater omental (n=19); Lymph nodes enlargement of peritoneal cavity (n=8), no obvious chang(n=3) Conclusion Thickened parietal peritoneum with smudged shadows and hyperdense peritoneal effusion are commonly seen on CT finding of the tuberculous peritonitis. Metastatic tumor of peritoneum is the main disease needed to be differentiated with. Key words tuberculous peritonitis(TBP);tomography; X-ray computer 结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis，TBP）多见于儿童和青少年，发病率仅次于肺、肠结核，占结核病的5%1。本组搜集我院1994年以来经临床病理证实的结核性腹膜炎26例，回顾性分析其CT表现特点，旨在提高其诊断水平。 材料与方法 1. 临床资料 26例中，男11例，女15例，年龄1658岁，平均36.6岁，2040岁中青年22例，病程1个月3年。主要临床表现为腹痛、腹胀23例，伴发热、盗汗15例，腹部肿块伴消瘦、纳差3例。主要体征为腹部轻压痛17例，触诊有揉面感11例，触及腹部包块3例，移动性浊音23例。实验室检查：贫血6例，红细胞沉降率增高19例，结核菌素试验阳性16例，腹水穿刺检查19例，草黄色渗出液13例，血性渗出液6例。26例中23例经抗结核治疗效果显著而诊断，经手术及病理证实3例。伴有其他脏器结核23例。 2. 检查方法 采用SOMATOM DR3型CT机扫描7例（层厚8mm，层距8mm ），TOSHIBA XVISION EX 型CT机扫描19例（层厚7mm，螺距1.0），21例行平扫后增强CT扫描，5例仅做CT平扫。增强:静脉内团注对比剂OMNIPAQUE或泛影葡胺注射液80100ml。 结 果 1. CT表现 腹膜增厚 壁腹膜增厚：18例，壁腹膜光滑增厚，无确切腹壁结节形成15例， 5例在增强时伴强化，3例明显强化，2例轻度强化，轻度不规则增厚3例（图1）。 肠系膜改变：26例，表现为肠系膜增厚呈成团，结节状、片状15例，平扫为不均匀的软组织密度，增强扫描不均匀强化，肠系膜血管包绕其中，5例伴肠粘连改变；密集的“污点”状改变，肠系膜血管显示不清11例，肠系膜多发环形强化1例（图2）。 大网膜改变：19例，呈饼状增厚11例，平扫密度不均匀，增强呈不均匀强化，狭杂大、小不等的低密度影，密集的“污点”状改变9例（图3）。 腹水：21例，少量11例，中量7例，大量3例，CT表现为肝周、脾周、脏器间、两侧结肠旁沟以及盆腔多部位或局限性液体积聚，其中7例为中下腹区局限性腹水，并有包裹，包膜厚薄不一；高密度腹水17例（CT值在20HU40HU之间），低密度腹水4例（CT值10HU17HU）（图4）。 腹腔淋巴结肿大：8例，肠系膜淋巴结肿大5例,后腹膜腔淋巴结肿大3例，5例增强扫描见大小不等、散在或融合的环状强化影，CT值37-43HU，直径多在12cm,大者达2.5cm。另3例无明显强化（图5、6）。 伴其他器官结核：伴肺结核15例，回盲部肠结核6例，脊柱结核5例，肾结核4例，肝、脾结核各2例，胰腺结核、前列腺结核各1例。 2. CT检查结果 26例中，CT诊断正确22例，误诊4例，误诊腹膜转移癌（peritoneal carcinomatosis，PC）及腹膜腔淋巴瘤各2例。 讨 论 1. TBP的临床表现 结核性腹膜炎多数是继发性，少数为邻近器官结核的直接播散。临床起病长较缓慢，典型表现为发热（多为低热或中度发热）腹痛、腹胀、消瘦，腹部触诊有“揉面感”，也可触及包块及腹水征。并发于全身免疫力明显下降的TBP，由于先期疾病的存在，掩盖了TBP的表现，和/或并存疾病的症状与体征重叠，给临床诊断造成困难2。 2. TBP的CT表现及其病理基础 腹膜增厚的CT表现形式与病理：薛雁山等2认为，TBP腹膜增厚的CT表现形式有：粟粒状病灶，即为腹膜上小米粒大小的结节，周围有不同程度渗出与增殖，相应的CT表现为污迹腹膜增厚。降低窗位和增大窗宽，更有利于显示该征象。饼状网膜，病理成分以纤维组织和干酪坏死为主，多伴有肠粘连，CT表现为网膜扁块状增厚，边缘清楚，表面明显凹凸不平，增强扫描可有不同程度强化。腹膜结节，与结核性肉芽肿为其病理特点，CT表现为腹膜上软组织样结节，增强扫描可明显强化。 全显跃等1认为TBP的壁腹膜增厚表面较光滑，无明显结节病例多见，少数轻微不规则增厚，这可能与壁腹膜结核结节较小以及CT扫描的容积效应有关；增强扫描有强化，表明增厚的壁腹膜可有较丰富的血供，这一点对结核腹膜炎的诊断有一定的特征性，因此壁腹膜增厚伴强化但表面较光滑者为诊断结核性腹膜炎的重要征象。肠系膜改变，表现为系膜增厚成团状、结节状、片状，密度不均，增强扫描不均匀强化或表现为密集的“污点”状改变，系膜血管显示不清。本组8例除上述表现外，尚见肠系膜淋巴结肿大，5例增强扫描淋巴结呈环状强化，因此肠系膜改变的同时伴有环状增强的肿大淋巴结对诊断结核性腹膜炎具有较高的价值。大网膜改变，主要表现为饼状增厚或“污点”状改变，无明显特异性。 TBP腹水的CT的表现与病理：少量腹水多见，其次为中量，大量少见。腹水可局限性分布各个腹腔空隙。局限性积液并有包裹且多位于下腹区，包膜厚薄不一。高密度腹水多见，CT值2040HU。腹水呈高密度的原因为结核性渗出液内高蛋白及细胞成分，尤其细胞免疫发生，而低密度腹水可能与免疫反应早期渗出有关1，因此腹水CT值的测量在诊断结核性腹膜炎有较大的诊断意义。Epstein等3认为高密度腹水是TBP的特点，低密度腹水可能是TBP的早期。 TBP的分型与CT表现：腹水型: CT多表现为大量高密度腹水，腹膜均匀光滑增厚，当腹膜粟粒状小结节灶周围有渗出时，CT表现为污迹腹膜2。粘连型:CT多表现为少到中量高密度腹水，并多为分散多发包裹性，相应网膜呈不规则扁块状增厚并有不同程度强化，肠系膜增厚呈线状，星芒状改变以及多发较大结节灶4，肠系膜多发环形强化肿块则可能是该型特征性影像学表现。小肠肠腔分布不均，呈多段性不规则扩张并伴淋巴结肿大也是该型常见CT表现。肠系膜结节状结核斑块与肿大淋巴结CT上都呈环形强化而并不容易区分，但对TBP均有诊断价值，腹水少而网膜、肠系膜病变严重是该型最显著的CT特征，肠系膜结核斑块钙化及环形强化均有重要诊断价值5。干酪型:少见，多由腹水型，粘连型演变而来，CT表现为腹内多发囊样病灶，以多房囊样改变常见，囊内为干酪样坏死物质，增强后囊壁及分隔多为轻度强化，伴细菌感染时明显强化。脏层腹膜结核:罕见，浆膜型肝结核病理上主要是肝包膜上发生粟粒性结核灶或包膜增生肥厚5，CT表现为肝包膜增厚和包膜下多发小结节灶。 应注意部分TBP病例多型CT表现常有共存，还必须注意是否合并腹内其他脏器结核。 TBP病的诊断与鉴别诊断：全显跃等1认为，以下征象支持结核性腹膜炎的诊断：高密度腹水；壁腹膜增厚伴强化但表面较光滑；肠系膜改变的同时伴有散在于系膜间的环状增强的肿大淋巴结；壁腹膜、系膜、网膜改变程度较重，而腹水仅少量。常好发于2040岁，多数伴结核毒血症状。常伴其他脏器结核。本组有4例误诊为肿瘤，分析误诊原因有：临床表现无特征性。对结核性腹膜炎的CT表现缺乏足够认识，经验不足。鉴别诊断主要与癌性腹膜炎和腹膜腔淋巴瘤鉴别，Rodriguez等6认为鉴别TBP和腹膜癌（peritoneal carcinomatosis，PC），主要观察壁层腹膜，轻度而平滑的增厚，提示TBP,结节状或不规则状增厚，提示PC。【参考文献】 1.全显跃，虞春堂，曾盛，等.结核性腹膜炎的CT诊断（附11例报告）.临床放射学杂志，1999，18（3）:165-167.2. 薛雁山，纪智，刘秀梅.结核性腹膜的CT表现.中华放射学杂志，2000，34（5）:349-3503. Epstein BM, Mann JH. CT of abdominal tuberculosis. AJR, 1982，139：861-866.4. Ha HK，Jung JI，Lee MS，et alCT differentiation of tuberculous peritonitis and peritonea