酮症酸中毒幻灯片医学.ppt

糖尿病酮症酸中毒 省中医院芳村分院急诊科,糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病的一种严重急性并发症。当代谢紊乱发展至脂肪分解加速、血清酮体积聚超过正常（2mmol/L）水平时称为酮血症。其临床表现称为酮症。当酮酸积聚而发生代谢性酸中毒时称为酮症酸中毒。,临床表现 诱因：感染、创伤、手术、胃肠功能紊乱、饮食不当、严重的心脑血管病变、妊娠等。 症状：食欲减退、恶心、呕吐、乏力、头痛、头晕，口渴、多饮、多尿等糖尿病症状加重，部分患者有腹痛，严重者出现少尿、嗜睡以至昏迷。,体检： 1、脱水：皮肤弹性减退、眼球下陷、口 腔粘膜及舌干燥、心率加快、血压降低、严重时出现休克。 2、呼吸：深而快的酸中毒呼吸，呼气时可闻到烂苹果酮味。酸中毒严重时可出现呼吸抑制。 3、腹部体征：部分病人可出现脐周压痛，酷似急腹症的表现。 4、神经系统：烦躁、乱语、淡漠、嗜睡甚至昏迷。,检查: 1、尿糖、尿酮体强阳性。 2、血糖升高，一般在16.733.3 mmol/L。 3、血酮强阳性,定量多在5 mmol/L以上。 4、血PH低于7.35，剩余碱、阴离子间隙、碳酸氢根符合代谢性酸中毒表现。 5、血钾正常、降低或偏高。血钠、血氯正常或降低。血尿素氮和肌酐偏高。 6、白细胞计数升高，即使无合并感染，也可超过10X109/L，中性粒细胞比例升高。,诊断标准: 有或无糖尿病史者多饮多尿症状加重，出现纳差、恶心、呕吐等消化道症状，有乏力、嗜睡、昏迷、酸中毒、失水或休克的患者，均应考虑有DKA的可能，应做相应的实验检查，以明确诊断。,治疗 糖尿病患者单纯出现酮症时，应积极处理诱发因素，适当鼓励多喝水，可根据血糖、血酮的情况，调节饮食，调节胰岛素用量，直至酮症消失。出现DKA时应积极抢救。治疗开始后的68小时，应每12小时复查血糖、电解质、血气分析，并根据情况调整治疗措施。,输液速度和输液量 补液总量可按体重的10计算，如没有心衰情况，头2小时输液量为1000 2000ml。以后根据病人的血压、心率、尿量、末梢循环等情况，必要时可根据中心静脉压，决定输液速度和输液量。第36小时约输入10002000ml。第1个24小时输液重量约40005000ml，严重失水者可达60008000ml。,输液速度和输液量 恢复有效循环量和有效的组织灌注以后，总的失水量可以根据病人心、肾功能的情况，在24天内补足。第二天及以后的补液量，应根据前一天总入液量减去尿量和其它生理消耗量，算出净补液量，再根据估计的总失水量与以前净补液量的差，以及病人的治疗效果，再制定出当天的补液计划。,输入液体及输液途径的选择 为了尽快恢复有效循环量，治疗开始时应迅速建立静脉通道，输入生理盐水。可同时开始胃肠道补液，不能主动饮水的患者，可通过胃管输液。胃肠道补液，开始可以补充温开水，以后可根据血钠、钾的情况，输入带电解质溶液。胃肠道补液的速度，头2小时约5001000ml，均匀输入，以后根据上述原则调整输入量，胃肠道补液量可占上述总入液量的1/31/2。考虑输液总量时，应该包括静脉和胃肠道补液量之和。有呕吐、明显胃肠胀气或上消化道出血者，不宜采取胃肠道补液。,胰岛素治疗 小剂量普通胰岛素治疗。 以每小时每公斤体重0.1U速度，持续静脉输注、间歇静脉注射或间歇肌肉注射均可，但组织灌注欠佳或有休克的病人，应以静脉输注。以上3种方案都可加用首次负荷量，静脉注射普通胰岛素1020u。 血糖下降速度每小时3.66.1mmol/L(70100mg/d1)为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。 当血糖降至11.113.9mmol/L，改输5葡萄糖液加入普通胰岛素(按每34g葡萄糖加1U胰岛素计算)。,补钾 如已知病人有肾功能不全、无尿、或高钾(血钾5.5mmol/L)，应暂缓补钾。开始补液、使用胰岛素和每小时尿量大于40ml后，即开始补钾，如治疗前血钾已低于正常，头24小时每小时补钾1320mmol/L(相当于氯化钾11.5g)，可通过静脉和胃肠道补给，一般24小时补氯化钾68g。应根据血钾、尿量的情况，调整输入的速度和量。应注意检测血钾和心电图。病人病情恢复后还应口服钾盐数天。,补碱 DKA病人轻、中度酸中毒时不需补碱。当血pH7.2或HCO3 15mmol/L后，即可停止补碱。,并发症的处理 DKA患者并发脑水肿死亡率高，应积极预防。常与补碱过早、过快、血糖下降过快等因素有关。一旦出现，应积极处理。可采用脱水剂如甘露醇、呋塞米以及地塞米松等治疗。积极处理其它并发症如休克、感染、心力衰竭、肾衰竭等。,糖尿病酮症酸中毒鉴别诊断 省中医院芳村分院急诊科,低血糖昏迷 本症起病急，以小时计，有饥饿、多汗、震颤等交感神经兴奋等表现，皮肤苍白，湿而多冷汗，呼吸正常无气促。可急测血糖、血酮，以血糖监测仪，于1分钟内即可明确有无低血糖。一般以血浆葡萄糖浓度低于2.8 mmol/L作为低血糖症的标准。即刻注入50葡萄糖2040ml可迅速纠正由低血糖引起的症状。,低血糖症主要有以下几种： 胰岛B细胞瘤 肝源性低血糖症 胰岛外肿瘤性低血糖症 自身免疫性低血糖 酒精性低血糖症 胃大部切除术后低血糖症 早期糖尿病性反应性低血糖症 无症状性低血糖症。,糖尿病高渗性昏迷 多见于老年病人未经妥善控制而大量失水者，亦可见于少数幼年型（1型)病者。其特征为血糖600mg/dl血渗透压350mOsm/L血钠145mmol/L。血酮正常或稍高， CO2结合力正常或稍低，血pH在7.35左右或正常。体征方面较多神经系征象，尤其是局灶性运动神经失常，有阵发性偏瘫失语症，同侧偏盲、眼球震颤、抽搐、反射亢进，血压上升，有时伴卒中和冠心病，有时与酮症酸中毒并存，应注意鉴别。输液、胰岛素使用和补钾的治疗原则，基本与DKA治疗相同。,乳酸性酸中毒 当血浆乳酸2mmol/L即 18mg/dl(正常范围616mg/d1)，乳酸及丙酮酸之比明显增高15：1(正常10：1)，且血pH7.35时可诊断为乳酸性酸中毒。常见于各种休克(包括感染性、失血性或心源性等)、严重感染(如败血症、肺炎等)，严重缺O2、肝肾功能衰竭、白血病或糖尿病等疾病中，尤其是口服苯乙双胍者易并发此症。有时与酮症酸中毒并存，如有代谢性酸中毒而血酮不高或增高不多者应疑及此症。须测定血乳酸及丙酮酸浓度以助诊断。,乳酸性酸中毒 治疗上主张给小剂量NaHCO3使HCO3离子上升46 mmol/L，维持在1416 mmol/L已可，尤其是酸中毒严重（PH7.0）者纠正不宜太快。临床及实验证明，于初24小时如给大量NaHCO3时不仅无效，且可导致低血压、肺水肿、昏迷而增高病死率。,脑血管意外 中年以上糖尿病病人常有动脉硬化，可并发脑血管意外，有时还可诱发酮症酸中毒或高渗性昏迷，须详查血糖、血酮及神经系统体征等以资鉴别。,各种急腹症 酮症酸中毒时有腹痛者应注意除外各