药品经营许可证零售换发申请表.doc

药品经营许可证（零售）换发申请表申请事项 换发药品经营许可证（零售） 申请企业名称 申请企业地址 所属行政区 经办人姓名 经办人固定电话 经办人移动电话 经办人联系地址 邮政编码 填 表 须 知1. 填表前确知应享有的权利和应承担的义务。2. 申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。3. 申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。凡申请企业经办人不是法定代表人或企业负责人本人的，企业应提交授权委托书（原件1份）以及经办人个人身份证（复印件1份）。4. 其它需提交的申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版一份。5. 提交材料属复印件的，均需提供原件核对。6. 申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。7. 申请表与各复印件均须采用A4纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。8. 申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。填写日期 年 月 日博罗县市场监督管理局制表1提交材料目录（只填写提交的材料目录）1药品经营许可证（零售）换发申请表；2药品经营许可证正、副本原件及复印件；3营业执照复印件；4法人代表、企业负责人、药学技术人员及其它从业人员等有关身份证、资格证、学历证复印件（验原件），鉴证过的劳动合同复印件或社保缴纳证明，从业人员健康检查证明材料复印件 5营业场所、仓库平面布置图；6房屋租赁合同（复印件，验原件），营业场所为自有的，须提交房屋产权证（复印件，验原件）；7企业质量管理文件目录；8企业GSP认证证书或认证现场检查记录复印件；9授权委托书原件10其他本企业承诺：1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；2、本企业将严格依照中华人民共和国行政许可法、中华人民共和国药品管理法等法律、法规和规章行事；3、若有违反，承担一切法律责任。企业法定代表人或企业负责人 （签名）：日 期： 年 月 日注：以上材料均需加盖企业印章表2企业基本情况表企业名称经营方式连锁 零售注册地址仓库地址药品经营许可证号码GSP认证证书号码经营范围中药材中药 处方药、非处方药品中药饮片 中药饮片、中成药 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 生物制品（预防性生物制品除外） 法定代表人职务技术职称企业负责人职务技术职称质量负责人职务技术职称办公及仓储情况营业场所使用面积()仓储总面积()常温库()阴凉库()冷库(m3)企业从业人员情况姓名学历职称或执业资格职务或岗位上岗证编号设施设备情况设施设备名称规格及型号数量计算机配备品牌管理软件是否联网企业从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、处方审核人员等表3药品经营质量管理制度目录：1、 药品购进管理制度 2、 药品验收管理制度 3、 药品储存管理制度 4、 药品养护管理制度 5、 药品陈列管理制度 6、 首营企业和首营品种审核制度 7、 药品销售管理制度 8、 药品处方调配管理制度 9、 药品拆零销售管理制度 10、 特殊管理药品管理制度 11、 质量事故管理制度 12、 药品效期管理制度 13、 不合格药品管理制度 14、 有关记录和凭证的管理制度 15、 质量信息管理制度 16、 药品不良反应报告制度