齐鲁医院三甲复审全员应知应会手册(确定版).doc

山东大学齐鲁医院 三三甲甲复复审审 全全员员 应应知知应应会会 手手册册 二二 O O 一二年一月一二年一月 目录目录 第一章第一章 医院评审基础知识医院评审基础知识 1.什么是医院评审1 2.医院评审的原则1 3.医院评审的方针1 4.医院评审的中心内容1 5.医院评审的目标1 6.医院评审的周期1 7.医院评审自评周期1 8.医院需提交的评审申请材料1 9.医院评审的分类2 10.医院周期性评审方式2 11.医院评审结论分类2 12.三级综合医院评审依据及标准体系2 13.三级综合医院评审标准实施细则指标体系构成 2 14.三级综合医院评审标准实施细则项目分类2 15.评审表达方式2 16.评审判定原则2 17.评分说明遵循的原理2 18.三级综合医院评审结果3 19.医院迎接医院等级评审的领导组织机构3 20.医院启动迎接医院评审的时间3 21.常用医疗质量管理工具3 第二章第二章 医疗质量与医疗安全管理医疗质量与医疗安全管理 1.什么是 PDCA5 2.质量管理常用工具与技术5 3.医院的院、科两级质量管理组织5 4.改进住院流程5 5.2011 年患者安全目标及措施.7 6.医疗质量与医疗安全的核心制度9 7.核心制度内容问答10 8.病历书写有关注意事项11 9.病历中需知情告知的内容12 10.医院丙级病历的条款12 11.医院乙级病历的条款12 12.病程记录中需关注的环节14 13.抢救记录的内容14 14.有创操作的记录14 15.检查重要事项15 16.患者知情同意的内容16 17.什么是“三基三严”17 18.床位调配管理制度17 19.医疗技术分类分级管理17 20.医疗技术损害处置预案18 21.什么是甲类传染病18 22.传染病报告时限18 23.医院开展预约诊疗的方式及流程18 24.预约挂号管理制度19 25.医院的便民措施19 26.医院向患者提供咨询服务的途径20 27.申请多学科会诊的条件20 28.保护门诊患者隐私的措施20 29.医务人员因特殊情况无法出诊时的处理措施20 30.门诊医务人员的告知服务21 31.医疗资源调配方案的实施方法21 32.门诊首问负责制的实施21 33.急诊科三甲复审应知应会内容21 34.医院护理理念的内容23 35.护理的核心制度23 36.医院护理的管理体系23 37.卫生部“优质护理服务示范工程”活动是哪一年开始的 24 38.卫生部“优质护理服务示范工程”活动的主题和目标 24 39.“优质护理服务示范工程”要求的六项工作内容24 40.优质护理服务的护理管理模式、病房排班模式24 41.每位责任护士分管患者数平均不超过的人数24 42.优质护理服务的内涵24 43.以病人为中心的含义24 44.医院优质护理服务示范病房覆盖率24 45.下达分级护理的依据及护理级别25 46.护士执业注册的有效期25 47.医院提供人性化服务举措25 48.医院感染的定义25 49.医院感染管理的三级组织25 50.医院感染监测医生职责25 51.医院感染监测护士职责26 52.医务人员在医院感染中应履行的职责26 53.下列情况属于医院感染26 54.发生医院感染病例的报告程序26 55.何谓“医院感染暴发”和“疑似医院感染暴发”27 56.科室“医院感染暴发”报告途径27 57.医院感染信息的获取渠道27 58.三级综合医院的医院感染控制指标27 59.多重耐药菌的内容27 60.耐药菌感染患者的隔离措施27 61.手卫生常用名词28 62.“六步洗手法”具体步骤28 63.医务人员洗手指征28 64.“外科手消毒”应遵循的原则29 65.戴手套注意事项29 66.什么是标准预防29 67.标准预防的具体措施29 68.被锐器刺伤时采取处理措施29 69.个人防护用品有哪些30 70.科室无菌物品储存应符合的要求30 71.不耐高温、湿热如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌方法 30 72.清洁和清洗的定义30 73.儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、 输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、普通病房、感染性 疾病科门诊及病房空气净化卫生的要求.30 74.医疗废物包括哪几类30 75.使用后的一次性医疗器械和医疗用品有，属于医疗废物 30 76.下列物品不属于医疗废物31 77.盛装医疗废物不可超过包装物或容器的多少31 第三章第三章 医院文化与医院管理医院文化与医院管理 1.医院院训32 2.医院院风（核心价值观）32 3.医院愿景32 4.医院精神32 5.医院功能任务32 6.医院发展建设规划32 7.医院发展战略32 8.医院发展目标32 9.医院院徽32 10.医院规章制度33 11.院务公开33 12.医院应急体系建设33 13.平安医院建设34 第四章第四章 各部门重点内容各部门重点内容 一、医院行政管理一、医院行政管理35 1.工作会议制度35 2.院长行政查房制度35 3.行政总值班制度35 4.院领导接待日制度35 5.医院关于规章制度的学习与考核的规定35 二、医院党风廉政建设及医德医风管理二、医院党风廉政建设及医德医风管理.35 1 三重一大制度的定义35 2.医院有哪些对员工医院价值取向的培训和教育36 4 医院有哪些征求病人、员工及社会意见的渠道36 5.“六个严禁”规定 37 6.医院推行的优质服务要求37 7.什么是“小金库”38 8.卫生部八不准规定38 9.2012 年医院廉政建设开展的重点工作.38 三、医院民主管理三、医院民主管理38 1.工会的组织性质和基本职责38 2.什么是职工代表大会39 3.职工代表大会全体会议职工代表出席人数39 4.职工代表大会任期39 5.职工代表职权39 6.需要提交职工代表大会进行表决的医院工作39 四、医院人事管理四、医院人事管理39 1.医院事业编人员的招聘程序39 2.职工探亲假期多少天39 3.已婚职工探望配偶假期多少天39 4.职工婚假多少天40 5.女职工生育产假多少天40 6.女职工怀孕流产可休假多少天40 7.职工丧假多少天40 8.职工公休假多少天40 9.目前职工退休年龄的规定40 10.职工什么情况下不能参加年度考核40 11.医院离退休工作的主管部门40 12.医院离退休干部服务中心的工作目标40 13.三甲医院各级各类卫生技术人员配比要求41 14.三甲医院新生儿科医务人员配比要求41 15.三甲医院要求重症医学医务人员配比要求41 16.三甲医院麻醉医务人员配比要求41 17.三甲医院临床药师配比要求41 18.三甲医院卫技人员总数配比要求41 19.三甲医院护理人员配比要求41 20.三甲医院要求全院工程技术人员配比要求41 21.医院组织机构设置及构成41 五、医院教学科研管理五、医院教学科研管理41 1.医院教学管理机构41 2.临床教师授课应注意的方面42 3.见习带教教师的职责42 4.实习带教教师的职责42 5.本科教学的管理制度42 6.本科教学事故认定43 7.医院针对发生教学事故人员及单位的处理办法43 8.各类研究生的学位类型43 9.研究生的培养环节43 10.研究生的答辩环节44 11.研究生经费使用规定44 12.作为研究生指导教师，应了解的相关文件44 13.医院临床医学研究生实习的管理规定44 14.继续医学教育的定义45 15.继续医学教育的目的45 16.医院继续医学教育管理体系的分级45 17.继续医学教育的内容、形式45 18.继续医学教育学分的名词释义45 19.继续医学教育“四挂钩”内容45 20.医院继续医学教育启动时间45 21.医院继续医学教育奖惩规定45 22.单位卫生技术人员是否都参加了重点传染病防治知识培训及考试.45 23.单位管理部门是否对继续医学教育活动进行过评估检查 46 24.医院是否设置有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理.46 25.医院是否有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施 46 26. 医院是否有重点学科和重点实验室 46 六、医院住院医师培训管理六、医院住院医师培训管理 46 1.医院住院医师规范化基地的数量46 2.医院卫生技术专业的培训基地46 3.医院住院医师规范化培训的组织管理及职能部门47 4.医院住院医师规范化培训的培训对象的来源47 5.医院住院医师规范化培训何时启动及发展概况47 6.医院住院医师规范化培训的依据，具体轮转计划的安排 47 7.医院住院医师规范化培训的考核形式和内容47 8.住院医师规范化培训征求意见的形式48 9.住院医师规范化培训教学质量评价机制48 10.医院住院医师规范化培训持续改进机制或流程48 七、医院医疗保险管理七、医院医疗保险管理48 1.基本医疗保险的定义48 2.基本医疗保险的分类49 3.什么是门诊规定病种49 4.什么是基本医疗保险的“三大目录”49 5.住院病人使用目录外项目时，临床医护人员应做的工作 49 6.什么是医疗保险执业医师49 7.基本医疗保险的基本原则50 8.参保人员就医费用中的自费部分50 9.社保局如何与医院进行医疗保险住院费用结算50 10.医院对医疗保险病人门诊取药的规定50 11.省、市社保局对医疗保险住院病人的规定50 12.什么是新型农村合作医疗50 八、医院法规事务管理八、医院法规事务管理50 1.医疗事故等级分类51 2.患者是否有权复印病历，复印病历的具体内容51 3.科室发生医疗事故的处理流程51 4.需要 12 小时内上报的重大医疗事件51 5.山东大学齐鲁医院医疗纠纷预警机制51 6.山东大学齐鲁医院的医患纠纷投诉部门、电话及邮箱 52 7.医院投诉受理实行首诉负责制52 8.山东大学齐鲁医院医疗纠纷投诉流程图52 9.医院内部员工投诉渠道53 九、医院计财审计管理九、医院计财审计管理53 1.医院日常财务支出审批报销程序53 2.差旅费报销标准53 3.科研经费报销程序53 4.研究生经费报销程序53 5.药费报销程序53 6.职工子女托儿费报销标准与程序53 7.临床科室新项目申报程序53 8.办理新项目收费程序54 9.医院是否有内部审计机构及专职的审计人员54 10.医院审计处审计监督的重大经济事项54 十、医院国有资产管理十、医院国有资产管理54 1.普通设备申请的程序54 2.大型设备申请的程序54 3.进口设备申请的程序54 4.设备报废的程序55 5.设备调拨的程序55 6.科室国有资产的责任人55 7.设备的入账及验收手续55 8.计量器具的管理规定55 9. 放射人员管理规定55 十一、医院供应管理十一、医院供应管理55 1.病历中应记录的临床使用植入与介入类医疗器械内容 55 2.使用具有消毒失效期医用耗材的注意事项55 3.医疗器械不良事件的定义55 4.发生医疗器械不良事件的上报和主管部门55 5.医疗器械不良事件处理流程56 6.发生各类突发应急事件时的应急供应流程56 十二、医院后勤保障管理十二、医院后勤保障管理56 1.突发停水的处理56 2.突发停电的处理56 3.突发停氧的处理56 4.医院对办公室、值班室的节能降耗要求56 十三、医院信息网络管理十三、医院信息网络管理56 1信息系统应急预案领导小组的部门和人员组成.57 2. 需向信息网络中心报告的计算机及网络使用状况.57 3.信息网络中心应急预案启动后各部门需采取的措施 57 4. 启动信息系统应急预案时各部门必备的物品.58 十四、医院安全保卫管理十四、医院安全保卫管理58 1.消防安全 “四个能力建设”内容.58 2.消防安全“三懂”内容58 3.消防安全“三会”内容58 4. 社会单位消防“三提示”内容 58 5.科室防火巡查要点58 6.建筑消防设施“三化”建设内容58 7.火灾发生时的逃生方法59 8.扑救火灾的方法59 9.新消防法知识59 10.发生火灾时报警的注意事项59 十五、医院爱国卫生委员会十五、医院爱国卫生委员会 59 1.医院创建无烟医院活动开始于何时59 2.医院内的吸烟区有哪几处60 3.医院的戒烟门诊位于什么地方？戒烟门诊咨询电话是 60 4.医院是省级无烟医疗卫生单位吗60 第一章第一章 医院评审基础知识医院评审基础知识 1.什么是医院评审 医院评审是指医院按照卫生部医院评审办法要求，根据医疗机构基本标准 和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对 其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2.医院评审的原则 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。 3.医院评审的方针 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 4.医院评审的中心内容 围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 5.医院评审的目标 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分 明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化 、规范化、标准 化分级管理。 6.医院评审的周期 4 年 7.医院评审自评周期 不少于 6 个月 8.医院需提交的评审申请材料 8.1 医院评审申请书； 8.2 医院自评报告； 8.3 评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况； 8.4 评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效 率及诊疗水平等的数据信息； 8.5 省级卫生行政部门规定提交的其他材料。 9.医院评审的分类 周期性评审和不定期重点检查。 10.医院周期性评审方式 包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs 负性事件评价） 、现场评价 （包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。 11.医院评审结论分类 甲类、乙类、不合格。 12.三级综合医院评审依据及标准体系 医院评审办法 、 三级综合医院评审标准 、 三级综合医院评审标准实施细 则 、 齐鲁医院评审实施暂行办法 13.三级综合医院评审标准实施细则指标体系构成 共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标，其中 48 条核心条款。其中第一章至 第六章共 67 节 342 条 636 款标准；第七章共 6 节 36 条监测指标。 14.三级综合医院评审标准实施细则项目分类 基本项目、核心条款和可选项目。 15.评审表达方式 A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行政部门根据医院功 能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 ） 16.评审判定原则 要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀” ， 必须先符合“B-良好”档的要求。 17.评分说明遵循的原理 评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理（P 即 plan，D 即 do，C 即 check，A 即 action）通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持 续改进。 18.三级综合医院评审结果 第一章至第六章基本标准48 项核心条款 项目 类别 C 级B 级A 级C 级B 级A 级 甲等 90%60%20% 100% 70%20% 19.医院迎接医院等级评审的领导组织机构 医院成立“迎评”工作领导小组及医院三甲复审迎评办公室。 20.医院启动迎接医院评审的时间 2012 年 2 月 21.常用医疗质量管理工具 （1）传统 7 种工具：调查表法、质控图、分类法（分层法） 、排列图法（主次 因素分析法） 、因果分析图法（鱼刺图） 、直方图法、散点图（相关图） 。 （2） PDCA 循环（戴明环）：P（Plan）计划，确定方针和目标，活动计划； D (Do) 执行，实地去做，实现计划内容；C（Check）检查，总结执行结果， 注意效果，找出问题；A（Action）行动，对总结结果进行处理。未解决的问 题进入下一个 PDCA 循环。 （3）追踪方法学（Trace Methodology，TM）是经由接受过专门培训的专家使 用特殊的追查方式去检视和感受病人所接受过的医疗服务质量。评价专家沿着 病人接受过的诊疗与服务的科室进行访查，同时从病人的角度实地了解服务流 程和效果，以确定病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。 （4）根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）：是一项结构化的问题处理 法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。 根本原因分析是一个系统化问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问 题解决办法，并制定问题预防措施。 （5）全面质量管理（Total Quality Management TQM）：指一个组织以质量为 中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受 益而达到长期成功的管理途径。 （6）品管圈（Quality Control Circle QCC）：由相同、相近或互补之工作场所 的人们组成数人一圈的小圈团体（又称 QC 小组，一般 6 人左右） ，然后全体合 作，集思广益，按照一定的活动程序、活用品管七大手法(QC777 手法)，来解 决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。 第二章第二章 医疗质量与医疗安全管理医疗质量与医疗安全管理 1.什么是 PDCA PDCA 是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。 pPLAN 计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步 骤及评估基准。 DDO 实施：确实执行计划。 CCHECK 检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。 AACT 处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步 PDCA 循环，以达 成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。 2.质量管理常用工具与技术 答：鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、 散点图等。 3.医院的院、科两级质量管理组织 （1）院级：医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会；病案管理委员会； 医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员 会；设备管理委员会；学术委员会；医学伦理委员会；病原微生物实验室生物 安全委员会。 （2）科级：科室质量管理小组。 每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员 及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、 质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。 4.改进住院流程 （1）转科、转院制度 接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（两种方法：病人姓名和 床位号）和登记工作。 转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。 住院 2 天（含 2 天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录及转科 记录；3 天（含 3 天） ，转出科须写主任医师查房记录。 （2）危重病人转运程序 病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运， 主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。 主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病 人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。 （3）出院病人随访、预约管理制度 主管医师作为实施随访工作第一责任人。 随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复 诊的患者。 随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工作。 随访的间隔时间：一般要求出院的半个月内开展第一次随访，其余随访 时间依病情和主管医师而定。 （4）维护患者权益 A 病人的权利与合作义务 病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解 病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待 所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。 B 病人的权利 有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。 有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。 有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选择其他治疗或拒 绝治疗。 有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方针及预后。在诊 疗过程中透露病人资料，医生都会予以保密，未经病人同意，不会向无关人员 透露。 有权决定是否在病危时实施抢救。 有表达减轻疼痛的权利。 有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信 息。 在征得医院和医生的同意之后，病人有权复印自己病历。 有权知道相关医疗服务的收费情况。 若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并得到回应。 C 病人的合作义务 为确保安全，请病人或家属主动并正确告知医护人员病人的健康状况， 真实的病历资料。 请病人和家属积极参与决定治疗方案，在接受治疗前请充分了解其内容 以及各种治疗方法可能造成的结果。 对经双方同意的医疗计划和程序，您应严格遵守并与医护人员密切合作。 请遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病人的权利。勿要 求医师提供不实的资料或诊断证明，遵守医院门禁，感染控制措施，不得在病 房内吸烟，避免影响整体病人或他人权益。 请病人和家属在各项检查和诊疗前，配合医务人员进行身份验证，医院 鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲座等。 D 诊疗知情同意 履行知情同意签字手续的应为具有医院执业资格的医务人员。手术、麻 醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手履行书面知情同意手续。 如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务处或 院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。 手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择 的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方式的，应在手术 前充分说明。 手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患者家属解 释和说明，征求其意见并签字。 5.2011 年患者安全目标及措施 （一）确立查对制度，识别患者身份 1.医院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信 息。 2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊 病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。 （1）有创诊疗和操作前； （2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时； （3）在转接患者时。 3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完 整填写转科病人交接记录单 。 4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨 识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。 （二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出， 急诊病人、危重病人一般要求在 30 分钟内开出。 2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的。 3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能 被他人清晰理解。 口头医嘱处理流程： 1.使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其 中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时， 可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。 2.流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医 嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在 6 小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会 影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补 记医嘱内容。 （三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护 士三方（以下简称三方） ，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前， 共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带） 以便核查。 3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写 手术安全核查表 。 4.实施手术安全核查的内容及流程： （1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按手术安全核查表依次核对 患者身份（姓名、性别、年龄、病案号） 、手术方式、知情同意情况、手术部位 与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、 患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学 资料等内容。 （2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻 醉医生栏内容由手术医生完成并签名） ，三方共同核查患者身份（姓名、性别、 年龄、病案号） 、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物 品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、 性别、年龄、病案号） 、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物， 确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 5. 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行 下一步操作，不得提前填写表格。 6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱 并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 （四）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 1 加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手 消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。 2 普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员 洗手使用六步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每 步至少要做 5 次。 3.快速手消毒剂擦手：使用六步法。 （五）特殊药物的管理，提高用药安全 1.放射性药品有防护装置。 2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。 3.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以 “高浓度电解质”专用标识提醒。 4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。 5.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和 输液器。 6.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 （六）临床“危急值”报告制度 （1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓 名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟） 、检查科室报告人 员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名 告知检查科室通知人员； （2）接电话的人员做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主 管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生； （3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人 有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录； （4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查； （5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。 （6）常见危急值（详见登记本） （7）医院信息系统提示：如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系 统将自动通知医生工作站。 （七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （八）防范与减少患者压疮发生 （九）妥善处理医疗安全（不良）事件 （1）途径：填写医疗安全不良事件报告表上报相关职能部门； （2）上报内容：按照分类分别上报； （3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门， 当事科室第一负责人为报告责任人； （4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再 次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对在医院绩效考核 中体现上报将给予加分奖励。 （十）患者参与医疗安全 1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。 2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育， 协助患者对诊疗方案的理解和选择。 3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作） 前和药物治疗时。 4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质 量与安全的重要性。 5.向患者或家属公开医院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。 6.医疗质量与医疗安全的核心制度 （1） 查对制度 （2） 手术安全核查制度 （3） 医患沟通制度 （4） 首诊负责制 （5） 三级医师查房制度 （6） 值班与交接班制度 （7） 术前讨论制度 （8） 疑难危重病例讨论制度 （9） 危重患者抢救制度 （10）会诊制度(院内 院外会诊) （11）死亡病例讨论制度 （12）临床输血管理办法 （13）手术分级管理办法 （14）新技术、新项目准入管理制度 （15） 病历书写基本规范实施细则 （16）分级护理制度 （17）关于医疗事故和纠纷的防范与处理规定 7.核心制度内容问答 （1）首诊负责制的核心含义是什么？ 答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治 疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。医院要求急诊、 发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关 科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人 住院或转至指定地点接受治疗。 （2）院内普通会诊及急会诊时限是多少？ 答：普通会诊：48 小时；急会诊 10 分钟。 （3）手术安全核对如何进行？目的是什么？ 答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护 士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身 份和手术部位等内容进行核查的工作。 手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错 误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保 障患者健康和医疗安全。 （4）三级查房制度如何执行？（各级医师的查房频率） 答：主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核 由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在 3 天内亲笔签名认可。 主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制 定、及时实施、及时检查。 住院医师：24 小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、 指导实习医师。 （5）危重病人交接班内容？ 答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记 录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪 些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。 （6）临床用血2000mL 注意事项？ 答：临床一次备血量超过 2000ml 或 24h 用血超过 2000ml 时要履行报批手 续，由经治医师提出并填写输血会诊单 ，经上级医师审核签字后交输血科， 分别由医院内外科总值班医师进行会诊，后报医务科审批。 （7）病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？ 答：包括 72 小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊 检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材 200 元以上进行谈话、创伤性诊断、 治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意。 原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属 不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签字。 （8）病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？ 答：包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制 度。 讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及 参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。 另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。 7.关于临床路径和单病种管理质量 （1）本科室是否有疾病实行临床路径？各级人员的职责是什么？（根据本 科室情况进行回答） （2）本科室有没有实行单病种质量管理？有哪些疾病实行单病种管理？ 医院实行 6 个病种和 1 类手术单病种质量控制：急性心肌梗死、心力衰竭、 肺炎、脑梗死、髋、膝关节置换术。 8.病历书写有关注意事项 （1）不能缺、漏、错项（页） 【知情同意书、讨论、时间、诊断】 ，不能完 全拷贝（拷贝错误重扣） ，修（补）正规范。 （2）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗 计划，必须由执业医师书写与签名。 （3）按时完成：入院记录 24h，首次病程录 8h，主治查房 48h，抢救记录 即时或 6h 内补记，普通会诊 48h，急会诊 10 分钟，术后首次病程录手术后即 时完成，手术记录术后 24h 内，主刀术前、术后 48h 内查房，出院（死亡）记 录 24 小时内完成，死亡讨论一周内。 （4）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签） ；讨论谁主持谁审核 签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录 要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医 师审核签字（否则无效） 。 （5）等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术； 对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事 项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。 （6）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示 上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患 者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为 能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医 师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。 （7）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 9.病历中需知情告知的内容 （1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目） 。 （2）选择或放弃抢救措施，自动出院。 （3）有创诊疗、手术操作前。 （4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。 （5）放疗、化疗。 （6）大剂量激素（甲基强的松龙500mg/天）或疗程5 天。 （7）入院 72 小时内病情评估。 （8）术中变更手术方式，术中谈话。 （9）200 元以上材料使用的知情告知。 （10）病重、病危通知。 （11）重危病人诊疗转运前。 （12）输血、手术备血前。 （13）其他知情同意。 说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属 不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。 10.医院丙级病历的条款 （1）缺入院记录（实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如） （2）诊疗措施严重违反医疗原则和规范 11.医院乙级病历的条款 （1）未在患者入院 24 小时内完成入院记录 （2）入院记录缺主诉 （3）入院记录缺现病史 （4）入院记录缺体格检查 （5）入院记录缺初步诊断 （6）入院记录缺患者或家属签署的“所述内容记录属实”签字及日期 （7）缺首次病程记录或首程中缺主要诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计 划的某一部分 （8）首次病程记录缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案 （9）首次病程记录 8 小时之内未完成 （10）首次病程记录书写者不具有执业医师资格 （11）缺日常病程记录 （12）患者住院 48 小时内无主治或 72 小时无副主任及以上医师首次查房 记录 （13）危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录 （14）会诊申请发出但 48 小时内无会诊、急会诊会诊申请发出 10 分钟内 无会诊或有会诊医嘱无会诊申请单 （15）死亡病历缺死亡前抢救记录或拒绝抢救的说明 （16）未在 6 小时内补记抢救记录 （17）缺家属是否同意尸解意见及签字 （18）缺死亡讨论记录 （19）无有创检查（治疗）操作记录或有创诊疗操作记录未在操作后即刻 完成 （20）手术者越级实施手术 （21）缺手术安全核对及手术风险评估表或无手术医师、麻醉医 师、责任护士签字 （22）缺术前讨论（三级及以上手术） （23）缺有主治医师以上上级医师签名的手术方案 （24）新开展的手术或大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认 （25）缺术前或术后麻醉师查看病人记录 （26）缺麻醉记录单 （27）缺手术记录（手术者无签字视为缺手术记录） （28）手术记录未在术后 24 小时内完成 （29）缺出院（或死亡）记录或出院记录日期、姓名、住院号错误等 （30）无新生儿出院记录或新生儿脚印（产科） （31）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 （32）缺输血、手术前相关检查结果 （33）缺手术知情同意书或缺患者（代理人）或医师签名 （34）缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（代理人）或医师签名 （35）缺麻醉知情同意书或缺患者（代理人）或医师签名 （36）输血（血液制品）治疗患者缺患者（代理人）或医师签名的同意书 （37）病危（重）患者缺病危（重）通知书或缺患者（代理者）或医师签 名 （38）放弃抢救、治疗缺患者（代理人）意见及签名 （39）自动出院患者，缺患者（代理人）意见及签名 （40）缺其他知情同意书(放化疗、活检、穿刺、内镜等) （41）缺整页病历记录造成病历不完整或住院号错误或携带其他患者住院 信息等 （42）有明显涂改（时间、部位、剂量、用量、用法、数量等涂改一处即 为有明显涂改） （43）在病历中模仿他人或替代他人签名 （44）用药有明显配伍禁忌 （45）严重违反用药原则及剂量规定 （46） 医疗记录与护理记录内容不一致 （47）诊疗医嘱与病程记录不一致 （48）病历中记录内容相互矛盾 （49）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 （50）首页医疗信息未填写或死亡病历转归填写错误 12.病程记录中需关注的环节 （一）日常病程记录要包括 1、患者入院前三天 连续每天一次记录（首次病程记录可以算一次） 2、手术后前三天 连续每天一次记录 （手术医师有一次） 3、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次， 记录时间应当具体到分钟。 4、对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。 5、对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。 6、一级护理要天天记录，病情变化要随时记录，危重症病人入院后要 以尽快的方式请上级医师查房并有记录。 7、更改医嘱要有病程记录，分析变更或增加或停医嘱的原因。 8、会诊前后要有病程记录。 9、化疗、特殊治疗当天、次日均要有病程记录，重点记录有无不良应 及能否继续治疗或更改方案。 10、检查结果异常有病程记录、分析原因及处理意见 11、各种有创检查、治疗有同意书和记录 （二）主治医师首次查房记录 1、主治医师查房标题。 2、内容包括：症状体征的变化，对目前病情的诊断分析，进一步检查及 补充意见，治疗的更改及更改原因，与患者家属谈话的记录及家属签字。 （三）具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录 入院 72 小时内有首次查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、 对病情的分析和诊疗、指导意见。 13.抢救记录的内容 记录时间； 抢救时间； 病情变化； 抢救措施； 抢救人员与职称；也要记录在现场的患者亲属姓名及关系以及对抢救工 作的意愿、态度和要求。如抢救失败，患者死亡，应记录家属对尸检的态度和 意见 内容与医嘱一致。 14.有创操作的记录 操作名称； 操作时间； 操作步骤； 操作结果； 有无不良反应； 术后注意事项； 操作医师签名。 15.检查重要事项 （一）模拟三级查房： 查房 1 准备工作： （1）行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进 修实习医师鱼贯而来。 （2）站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医 师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资 料和查房必需用品等。 2 住院医师： （1）详尽汇报病史，突出病史特点。 （2）汇报相关检查结果，并进行初步分析、判断。 （3）提出目前诊断，治疗方案，提出下一步诊疗计划。 （4）基本技能考核（选择体检内容、考核其步骤、手法是否规范、正确） 。 （5）查房前准备充分、正确。整个过程应完整、流畅具有较强的条理性和 规范性。 3 主治医师： （1） 对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳终结。应突出重点，条 理清晰。 （2） 对病历的分析（诊断、鉴别诊断、治疗、检查及预后）并提出解决 主要问题的方案。 （3）通过查房反映的承上启下的作用和能力。 （4） 基本技能考核（选择相应项目：如查体，相关检查结果的阅读、判 断） 。 4 （副）主任医师： （1）对下级医师汇报内容进行归纳，评价（归纳、评价的水平和能力） 。 （2）根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问 题提出或指导明确诊断的途径、措施、治疗和检查的方法，预后判断等能力和 水平。 （3）结合病历，提供和介绍相关的进展情况。 （4）对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平。 （5）检查护理质量（病人的舒适度，基本护理质量及专科护理质量） 。 （6）检查病历书写质量（各科签字，检查资料完整） 。 病房交接班： （1）医务人员着装整洁，站立端正。 （2）交班口齿清楚，声音响亮，交班思路清晰，重症病人重点交班。 （3）医师对重点病人补充交班内容。 医疗措施落实： （1）医嘱开具规范，内容清楚、完整。 （2）检查申请单描述清楚，检查目的明确，由具体检查时间（包括预约 及病房安排）. (3)治疗医嘱执行到位、规范。 说明： 由评审组抽内、外科各一例现诊病人，内科抽查住院 5 天以上的危重 病人，外科抽查术后 3 天的病人。 （二）模拟案例：（模拟急诊病人从接诊至手术的过程） 1 给定情况，考核： （1）即时迎接; （2）即时查生命体征、判断病情； （3）通知医师（医生到达时间） ； （4）开通绿色通道； （5）病人处置（吸氧、监护、输液等） ； （6）病史采集规范、体格检查准确； （7）急诊病历书写； （8）检查前病情交待、知情谈话； （9）中途护送； （10）叫上级医师、会诊； （11）有创治疗知情谈话； （12）有创治疗操作规范； （13）重新评估病情； （14）再次与家属沟通； （15）修正诊断； （16）麻醉科会诊； （17）开通绿色通道； （18）术前谈话； （19）术前准备； （20）护送至手术室； （21）手术室交接班。 16.患者知情同意的内容 (一)患者入院前告知 (二)患者入院时告知 (三)治疗过程中告知 (四)创伤性操作前、后告知 (五)改变治疗方案之前告知 (六)对无行为能力人住院时特别告知 17.什么是“三基三严” (一)“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。 (二)“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风。 18.床位调配管理制度 (一)原则上各病区不得加床收治患者，特殊情况应经住院处协调解决。 (二)为保证患者的诊治、护理，住院处依据学科相近或位置相邻、避免 交叉感染的原则进行床位调配。 (三)轻症患者可跨病区收治,原则上两个器官（或两个以上）损伤而需救 治的急症患者须安排到重症监护病房进行救治。 (四)为保证急症患者的救治，对于急症患者较多的专业，应预