Bryan颈人工椎间盘置换术后颈部轴性症状的初步报告.doc

Bryan颈人工椎间盘置换术后颈部轴性症状的初步报告 作者：杨大龙，申勇，曹俊明，董玉昌，孟宪国，丁文元，姚晓光，孟宪中，张为，李宝俊【摘要】 目的 观察颈人工椎间盘置换术后颈部轴性症状的发生率，并初步分析其发生原因。方法 随访32例(男15例，女17例)36个节段的颈人工椎间盘置换患者，平均年龄43.6岁，对临床疗效及颈部轴性症状进行观察。结果本组无严重并发症发生，平均随访18.6个月，临床效果满意，术前JOA评分为（8.231.22）分，末次随访时为（15.811.19）分，与术前比较差异有显著性(P0.01),共6例患者出现颈部轴性症状，其发生率为18.75%。结论颈部轴性症状可发生于颈人工椎间盘置换术后，但症状较轻，其发病确切原因还需大样本、多中心的前瞻性随即对照研究。 【关键词】 颈人工椎间盘； 颈椎病； 置换； 轴性症状Bryan颈人工椎间盘假体置换治疗颈椎间盘疾患取得良好临床疗效1。近年来，对颈后路减压椎管成型术后及颈前路减压植骨融合后颈部轴性症状的研究较多2、3，但对Bryan假体置换后颈部轴性症状的研究国内尚未见报道。随访本院32例36个节段的Bryan人工椎间盘置换患者术后颈部轴性症状的发生情况，报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组男15例，女17例；年龄3355岁，平均43.6岁。每例患者术前均接受保守治疗，无效后进行手术。术前检查包括颈椎正侧位及动力位X线片、颈椎MRI及CT检查，线片示颈椎不同程度退变，过伸、过屈位未发现颈椎不稳，CT及MRI检查示患者均存在颈椎间盘退变和颈脊髓受压改变，27例在MRI上存在T2像高信号。单节段病变28例，其中C3、4 2例，C4、5 11例，C5、6 7例，C6、7 8例；双节段4例，其中C4、5和C5、6 2例，C5、6和C6、7 1例，C4、5和C6、7 1例。 1.2 手术方法及术后处理 经鼻或口腔气管插管全身麻醉。常规颈前路手术入路，C型臂X线机术中定位手术节段，切开前纵韧带，用髓核钳彻底摘除病变椎间盘组织，探查髓核组织是否游离于后纵韧带下方。对合并后纵韧带肥厚压迫颈髓或合并颈椎间盘脱出至硬膜外腔的患者行后纵韧带切除。本组共12例进行了后纵韧带切除减压。据颈椎CT片，利用不同放大系数的模板确定置入假体的直径。角度测量器、水平仪等辅助定位确定椎间隙基准线，安放和固定双轨通道。术中再次确定假体直径后，选择配套的磨头，精确打磨上下椎体终板，使其能严密配合置入物凸起的外表几何形态。拆除双轨通道同时置入前路牵开器，进行彻底的间隙减压，反复生理盐水冲洗后置入假体，关闭切口。术后给予抗炎止血药物治疗35 d。术后1 d下床进行功能锻炼。 1.3 研究方法 以电话预约门诊复查方式进行随访，术后 1、3、6、9、12个月门诊复查，以后每年复查一次。每次复查包括临床症状并及神经功能检查及相关影像学检查。为避免其他术后早期并发症的影响，所有患者均于手术至少 6个月以后进行AS相关的复诊观察。 术后颈部轴性症状按照文献3提出的方法分为3个等级，即重度，需要规律服用止痛药或局部注射麻醉剂；中度，需要规律的物理治疗，包括按摩及热疗；轻度，不需要治疗。 采用日本骨科会（JOA）的17分法，分别在手术前和随访时对每位患者的神经功能进行评分，比较手术前后JOA评分的变化。 应用颈椎正侧位及动力位X线片，观察假体的稳定性及曲度变化。 2 结果 手术时间平均约2 h，手术出血平均约150 ml。随访930个月，平均18.6个月。本组无严重并发症发生。影像学检查与术前比较生理弯曲恢复满意，除2例出现节段后凸外，其他病变节段形成的生理弯曲消失，僵直、后凸均获得满意纠正。置换间隙高度与上下相邻间隙高度相等，动力位观察过伸过屈位时置换间隙前高和后高变化与相邻椎间隙一致，人工间盘与上下终板间紧密贴合，无下沉、无位移，但1例术后1年随访时发现假体周围异位骨化形成。术前JOA评分为（8.231.22）分，末次随访时为（15.811.19）分，与术前比较差异有显著性(P0.01)。术后6人出现颈部轴性症状，发生率18.75%。其中轻度5例，中度1例。 3 讨论 人工颈椎间盘置换术是世纪后期出现的新技术，是在前路椎间盘切除后通过在椎间隙置入一个可以活动的装置，代替原来的椎间盘并行使其功能，实现保留运动节段、减少相邻节段继发性退变的目的。Bryan假体是目前临床使用最为广泛的人工间盘，它由聚胺酯内核、鞘和2个钛合金壳构成。每个壳外层设计有250 m的小钛珠构成微孔钛层，以促进骨生长和提高远期的稳定性。颈人工椎间盘置换治疗颈椎间盘疾患得到较广泛应用，近中期随访疗效满意1。对其研究主要集中在适应证的选择、手术操作技巧及临床疗效方面，目前国内还未见关于人工椎间盘置换对颈部轴性症状影响的临床报道。 颈部轴性症状（axial symptom，AS）是指颈项部和肩背部的疼痛、酸胀、无力、僵硬和活动受限等症状，在体格检查中有明显的压痛点和肌肉痉挛4。Kawakami等5对60例颈前路椎间融合的患者进行观察，发现有23例出现了明显的颈部轴性症状。不同于术后伤口疼痛和根性牵拉症状，严重的AS经理疗和药物治疗均很难取得满意疗效，症状持续时间可长达10余年，而且其发生与否与患者神经症状的改善情况无关。Liu等6研究发现，颈部轴性症状的严重程度和颈椎曲度大小密切相关，轴性症状重的颈椎弧度较小。在正常颈椎生理前凸状态下，颈椎重力轴线将通过C36椎体后方，颈部肌群处于最佳力学状态维持颈椎矢状面力学平衡。当某些原因使颈椎矢状序列不能有效维持，颈椎前凸减少时，颈部肌群需通过持续收缩和缩短的作用力臂维持头颅的正常位置，最终将发生疲劳、疼痛并进一步加重力学失衡，引起颈项部疼痛僵硬，从而导致或加重AS。 颈人工椎间盘假体有效维持颈椎矢状面曲度已被多数学者所接受7。最近Shim等8报道一组临床病例，47例行颈人工椎间盘置换患者术后颈椎前凸明显改善，Cobbs角从术前的5.9提高到13,颈椎矢状序列有效维持。本组病例术后X线检查颈椎整体生理弯曲恢复满意。 但颈人工椎间盘置换术后局部后凸形成正受到越来越多学者的关注。Pickett等9最早描述了14例患者行Bryan假体置换后7例术后早期节段后凸形成。曾岩等2观察颈椎前路手术前后融合节段的曲度变化情况, 平均随访10.5 年, 发现融合节段后凸明显者出现轴性症状的比率增加。节段后凸使邻近节段代偿性前凸，后柱应力增加，使局部肌肉、韧带等软组织的运动和受力发生变化，出现AS。Shim8等研究47例颈人工椎间盘置换病人术前、术后的置换节段曲度，认为术后后凸形成或加重与Byran假体的设计及颈后纵韧带的切除有关。Fong10等认为是由于Byran假体本身的设计缺陷造成的。本组病例中，有2例出现节段后凸，只有1例节段后凸患者术后出现中度轴性症状，另1例患者仅表现为轻度的轴性症状。Pickett等9研究发现患者颈椎功能指数评分与术后脊柱功能单位的节段曲度没有相关性，但他们报道1例后凸患者术后进行性颈部疼痛。因此节段后凸不是轴性症状的唯一原因，因为局部的后凸并没有影响整个颈椎的生理前凸，而且局部节段后凸形成并不影响节段ROM及颈椎整体活动度。最近赵衍斌等11报道57例Byran假体置换患者，发现虽然后凸增加改变了颈椎正常的生理弧度，但节段后凸的增加对术后活动度没有明显影响。本组1例患者，由于假体偏小，术后1年出现假体周围异位骨化，术后2年发生自发性融合，置换节段活动度消失，但颈部整体活动良好,这可能与其它节段活动度代偿性增加有关。该患者仅表现为轻度的轴性症状。国外一项临床研究发现12，颈人工椎间盘置换术后颈部轴性症状的发生率为25%，与本组病例相似。他们认为颈人工椎间盘置换术后轴性症状的发生与多种因素有关，包括病人的选择、尚未明确诊断的小关节疾病、手术技术、椎间盘植入角度、局部后凸及假体植入后椎间不稳。本组其余3例病人颈部轴性症状发生原因尚不明确。颈部轴性症状可发生于Bryan颈人工椎间盘假体置换术后，但症状较轻，其根本原因和确切机制还有待于继续深入观察和研究。【参考文献】 1 杨述华，李进，刘国辉，等.Bryan人工椎间盘置换术治疗颈椎病早中期疗效观察J.中国矫形外科杂志，2008,16:321-324.2 曾岩,党耕町,马庆军.颈椎前路术后融合节段曲度变化与轴性症状和神经功能的相关性研究J.中国脊柱脊髓杂志，2004,14:520-523.3 Hosono N, Sakaura H, Mukai Y,et al. C36 laminoplasty takes over C37 laminoplasty with significantly lower incidence of axial neck painJ. Eur Spine J，2006,15:13751379.4 Fukui K,Kataoka O,Sho T,et al. Pathomechanism, pathogenesis, and results of treatment in cervical spondylotic myelopathy caused by dynamic canal stenosis J.Spine,1990,15:1148-1152.5 Kawakami M,Tamaki T,Yoshida M,et al. Axial symptoms and cervical alignments after cervical anterior spinal fusion for patients with cervical myelopathyJ.J Spinal Disord,1999,12:50-56.6 Liu J, Ebraheim NA, Sanford CG,et al.Preservation of the spinous process-ligament-muscle complex to prevent kyphotic deformity following laminoplasty J.Spine J,2007，7:159-164. 7 Kim SW,Shin JH，Arbatin JJ,et al.Effects of a cervical disc prosthesis on maintaining sagittal alignment of the functional spinal unit and overall sagittal balance of the cervical spineJ.Eur Spine J,2008,17:20-29.8 Shim CS, Lee SH,Park HJ,et al.Early clinical and radiologic outcomes of cervical arthroplasty with Bryan Cervical Disc prosthesisJ.J Spinal Disord Tech,2006,19:465-470.9 Pickett GE, Mitsis DK, Sekhon LH,et al.Effects of a cervical disc prosthesis on segmental and cervical spine alignmentJ.Neurosurg Focus，2004,17:5.10Fong SY, Duplessis SJ, Casha S,et al