中医骨伤科总结.doc

总论一、中医伤科发展简史1、晋葛洪肘后卒救方：1）最早记载下颌关节脱臼手法整复方法2）首次记载用竹片夹板固定骨折3）首创以口对口吹气法抢救猝死病人的复苏术2、刘涓子鬼遗方：论述痈疽、金疮方面内容较详细的第一部方书3、隋巢元方诸病源候论：1）是我国第一部中医病理专著2）提出清创疗法四要点-清创要早，要彻底，要正确地分层缝合，要正确包扎4、蔺道人仙授理伤续断秘方：创伤骨科里程碑，代表理论体系和实践规范已形成1）是我国现存最早的一部伤科专著，分述骨折、脱位、内伤三大类证型2）提出了正确复位、夹板固定、内外用药和功能锻炼的治疗大法3）首次记载了髋关节脱臼，并分前后脱臼两类，采用手牵足蹬整复手法治疗髋关节后脱位4）利用杠杆原理，采用“椅背复位法”治疗肩关节脱位5）提出了伤损按早、中、晚三期治疗的方案5、危亦林世医得效方：世界上最早施用“悬吊复位法”治疗脊柱骨折6、普济方：是15世纪以前治伤方药的总汇7、清吴谦医宗金鉴：提出正骨八法-摸、接、端、提、推、拿、按、摩 二、损伤分类与病因病机1、损伤的分类（一）损伤的概念：是指人体受到外界各种创伤性因素引起的皮肉、筋骨、脏腑等组织结构的破坏，及其带来的局部和全身性反应（二）分类方法1）按照损伤部位分类：外伤，内伤2）按照损伤性质分类：急性损伤，慢性劳损3）按照受伤时间分类a.新伤：是指近期（23周以内）的损伤，或发病后立即就诊者b.陈伤：又称宿伤，是指新伤失治，日久不愈，或愈后又因某些诱因，隔一定时间在原受伤部位复发者4）按照受伤部位破损情况分类（根据受伤部位的皮肤或粘膜是否破损）a.闭合性损伤：是指受钝性暴力损伤而外部无创口者b.开放性损伤：是指由锐器、火器或钝性暴力作用使皮肤或粘膜破损而有创口，深部组织与外界环境沟通者5）按照受伤程度分类：轻伤，重伤6）按照伤者的职业特点分类7）按照致伤因素的理化性质分类2、损伤的病因（一）外因1）外力损害：根据外力性质的不同，分为直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩和持续劳损a.直接暴力：所致的损伤发生在外力直接作用的部位，如创伤、挫伤、骨折、脱位等b.间接暴力：所致的损伤都发生在远离外力作用的部位，如传达暴力、扭转暴力可引起相应部位的骨折、脱位c.肌肉过度强烈收缩：如跌仆时股四头肌强烈收缩可引起髌骨骨折，投掷手榴弹时肌肉强烈收缩致肱骨干骨折d.持续劳损2）外感六淫3）邪毒感染(二)内因（“邪之所凑，其气必虚”）肝肾虚损是习惯性脱位的病理因素之一三、临床检查1、损伤的症状体征（一）全身情况1）轻：一般无全身症状，可伴气滞血瘀症2）重：可较明显，甚出现休克症状（二）局部症状体征1）一般症状体征：疼痛，肿胀青紫，功能障碍2）特殊症状体征a.畸形:发生骨折或脱位时，由于暴力作用以及肌肉、韧带的牵拉，常使骨折端移位，出现肢体形状改变，产生特殊畸形，如方肩畸形、餐叉畸形b.骨擦音：骨折时，由于断端相互触碰或摩擦而产生，一般在检查骨折局部时，用手触摸可感觉到c.异常活动：受伤前不能活动的骨干部位，在骨折后出现屈曲、旋转等不正常活动d.关节盂空虚：原来位于关节盂的骨端脱出，处于异常位置，致使关节盂空虚，这是脱位的特征e.弹性固定：脱位后，关节周围的肌肉痉挛收缩，可将脱位后骨端保持在特殊的位置上。对该关节进行被动活动时，仍可轻微活动，但有弹性阻力。被动活动停止后，脱位的骨端又恢复原来的特殊位置。这种情况，称为弹性固定注：畸形、骨擦音和异常活动是骨折的特殊症状体征，畸形、关节盂空虚和弹性固定是脱位的特殊症状体征2、骨病的症状体征（一）全身症状体征（二）局部症状体征1）一般症状体征：疼痛，肿胀，功能障碍2）特殊症状体征：畸形，肌萎缩，筋肉挛缩，肿块，疮口与窦道3、四诊（一）望局部：包括望畸形，望肿胀、瘀斑，望创口以及望肢体功能（二）闻诊1）听骨擦音无嵌插的完全性骨折，当摆动或触摸骨折的肢体时，两断端互相摩擦可发生响声或摩擦感，称骨擦音2）听骨传导音：主要用于检查某些不易发现的长骨骨折，如股骨颈骨折、粗隆间骨折3）听入臼声：关节脱位整复成功时4）听筋的响声(分类)a.关节摩擦音b.肌腱弹响声与捻发音弹响指：屈拇与屈指肌腱狭窄性腱鞘炎患者在作伸屈手指的检查时可听到弹响声，多系肌腱通过肥厚之腱鞘所产生，习惯上把这种狭窄性腱鞘炎称为“弹响指”或“扳机指” 捻发音：腱周围炎在检查时常可听到好似捻干燥的头发时发出的一种声音，即“捻发音”c.关节弹响声5)听啼哭声6)听创伤皮下气肿的捻发音7)闻气味(三)问诊-发病情况1）主诉：即患者主要症状及发生时间2）发病过程3）伤情：问损伤的部位和各种症状，包括创口情况a.疼痛b.肿胀c.肢体功能d.畸形e.创口四、骨与关节检查法1、检查方法和次序 望诊触诊叩诊听诊关节活动测定肌力测量特殊试验（特殊检查）神经功能血管检查2、测量检查（一）肢体长度测量法（二）肢体周径测量法1）测量肿胀时取最肿处，测量肌萎缩时取肌腹部2）如下肢常在髌上10-15cm处测量大腿周径，在小腿最粗处测定小腿周径等3）通过肢体周径的测量，可了解其肿胀程度或有无肌肉萎缩等 （三）关节活动范围测量法1）中立位0法：目前临床常应用的记录方法2）邻肢夹角法3、肌力检查（一）检查内容1）肌容量：观察肢体外形有无肌肉萎缩、挛缩、畸形2）肌张力：在静止状态时肌肉保持一定程度的紧张度称为肌张力（被动运动！）（二）肌力：指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度（主动运动！）1）0级：肌肉无收缩（完全瘫痪）2）级：肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节（接近完全瘫痪）3）级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能对抗地心吸引力（重度瘫痪）4）级：能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力（轻度瘫痪）5）级：能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力（接近正常）6）级：能抵抗强大的阻力运动肢体（正常）4、临床检查法（一）摸法1)主要用途a.摸压痛b.摸畸形c.摸肤温d.摸异常活动e.摸弹性固定f.摸肿块2） 常用手法a.触摸法：常最先使用b.挤压法：有助于鉴别是骨折还是挫伤c.叩击法：有无骨折或是否愈合d.旋转法：常与屈伸关节的手法配合e.屈伸法：测量关节活动功能的依据，常以主动与被动活动进行对比f.摇晃法：判断是否有骨与关节损伤（二）特殊检查法（方法、阳性体征、意义、机理）1）颈部a.分离试验方法：在作颈部椎间孔分离试验时，患者取端坐位，医生一手托着下颌，另一手托住枕骨部，向上牵拉阳性：如患者能感到颈部和上肢的疼痛减轻机理：是拉开并扩大狭窄的椎间孔，舒展小关节囊，减轻对神经根的挤压和刺激，使疼痛减轻b.颈椎间孔挤压试验 方法：检查时病人取坐位，头向患侧倾斜，并向后伸，检查者将双手放在前额，向下用力按压头部阳性：如果颈部或上肢出现疼痛加重最好让患者能准确说出疼痛部位，以便定位机理：在于使椎间孔缩小， 加重对颈神经根的剌激，出现疼痛或放射痛 c.臂丛神经牵拉试验阳性：患肢出现放射痛、麻木 意义：神经根型颈椎病2)腰背部a.直腿抬高试验阳性：下肢放射性疼痛和抬高幅度受限机理：直抬腿时坐骨N受到牵拉意义：腰突症、梨状肌综合征、马尾神经瘤、椎管内肿瘤等病变b.拾物试验阳性：当脊柱有病变，腰不能前屈时，患儿则屈髋、屈膝，腰部板直，一手扶住膝部下蹲，用另一手拾起该物目的：检查小儿脊柱前屈功能有无障碍意义：脊柱有病变c.仰卧挺腹试验（操作可分四步）阳性：腰痛及患侧传导性腿痛机理：增加椎管内压力，刺激神经根产生疼痛意义：腰椎间盘突出症d.背伸试验阳性：背伸时后背疼痛；意义：腰肌、关节突关节、椎板、黄韧带、棘突、棘上或棘间韧带病变，或有椎管狭窄症3)骨盆a.骨盆挤压试验阳性：伤处发生疼痛 意义：骨盆骨折或骶髂关节病变b.,骨盆分离试验阳性：伤处出现疼痛 意义：骨盆骨折或骶髂关节病c.骨盆纵向挤压试验阳性：伤侧发生疼痛 意义：单侧骨盆骨折d.屈膝屈髋试验阳性：腰骶部发生疼痛意义：腰椎椎间关节、腰骶关节或骶髂关节病变，或有闪筋扭腰、劳损e.梨状肌紧张试验意义：梨状肌综合征f.髋外展外旋试验（“4”字试验）阳性：骶髂关节处出现疼痛 意义：骶髂关节有病变g.斜扳试验阳性：骶髂关节发生疼痛 意义：骶髂关节有病变4）肩部a.搭肩试验意义：肩关节有无脱位b.肱二头肌抗阻力试验阳性：肱二头肌腱滑出，或结节间沟处产生疼痛c.直尺试验意义：肩关节脱位或有肩胛骨颈部明显移位骨折d.疼痛弧试验阳性：肩部出现疼痛 意义：冈上肌腱炎e.冈上肌腱断裂试验阳性：外展30-60区域时功能障碍5)肘部a.腕伸肌紧张试验阳性：肱骨外上髁处发生疼痛 意义：肱骨外上髁炎b.叩诊试验阳性：轻叩神经结节处产生向远端放射痛；或轻叩神经干远端产生蚁走或刺痛感觉意义：神经瘤存在。神经再生或机能恢复6)腕和手部a.握拳试验阳性：桡骨茎突部出现剧烈疼痛 意义：桡骨茎突狭窄性腱鞘炎b.腕三角软骨挤压试验意义：三角软骨有损伤c.舟状骨叩击试验意义：舟状骨骨折d.指浅屈肌试验意义：肌腱断裂或缺如e.指深屈肌试验意义：肌腱断裂或该肌肉的神经支配发生障碍7)髋部a.髋关节屈曲挛缩试验意义：髋关节有屈曲挛缩（如髋关节TB、RF引起的）b.髋关节过伸试验(腰大肌挛缩试验)意义：腰大肌脓肿、髋关节早期TB、髋关节强直c.“望远镜”试验意义：婴幼儿先天性髋关节脱位d.蛙式试验意义：先天性髋关节脱位e.下肢短缩试验意义：髋后脱位；胫、股骨短缩8)膝部a.回旋挤压试验（Mc Murray试验）阳性：膝关节外侧（或内侧）有弹响和疼痛 意义：外侧（或内侧）半月板损伤b.挤压研磨试验意义：半月板破裂或关节软骨损伤c.抽屉试验意义：前移-前交叉韧带断裂；后移-后交叉韧带断裂d. 侧方挤压试验阳性：产生松动感和内侧（或外侧）疼痛 意义：膝内侧（或外侧）副韧带损伤或撕裂e.浮髌试验意义：关节腔内有积液9)踝部a.踝关节背伸试验意义：鉴别腓肠肌与比目鱼肌挛缩 伸膝、屈膝时踝关节均不能背伸：比目鱼肌挛缩； 屈膝时能背伸，伸膝时不能背伸：腓肠肌挛缩b.伸踝试验阳性：小腿肌肉发生疼痛； 意义：深静脉血栓性静脉炎5、 影象学检查（一）CT在伤科中的应用1）绝对适应证：脊柱及大关节的外伤；椎间盘病变及椎管狭窄症；先天性疾病及发育异常2）相对适应证：引导穿刺活检；对骨及软组织肿瘤的评价；四肢关节如踝关节及跟骨外伤3）不良适应证：寻找原发肿瘤及转移瘤；评价感染；软组织及韧带的损伤四、治疗方法十六字原则：动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作1、骨伤内治法（十法）（一）初期治法：1）攻下逐瘀法 2）行气消瘀法 3）清热凉血法 4）开窍活血法（二）中期治法：1）和营止痛法 2）接骨续筋法（三）后期治法：1）补气养血法 2）补益肝肾法 3）补养脾胃法 4）舒筋活络法2、骨病内治法：1）清热解毒法 2）温阳驱寒法 3）祛痰散结法 4）祛邪通络法3、整复时机：伤后半小时（最易）；4-6h（也较易）；7-10d（可考虑）4、正骨手法操作要领（一）拔伸：用于克服肌肉拮抗力，矫正患肢的重叠移位，恢复肢体的长度（二）旋转：主要矫正骨折断端的旋转畸形（三）屈伸：主要矫正断端成角畸形（四）提按：用于前后侧（即上下侧或掌背侧）移位（五）端挤：用于内外侧（即左右侧）移位 （六）摇摆：用于横断型、锯齿型骨折（七）触碰：用于须使骨折部紧密嵌插者（八）分骨：矫正两骨并列部的骨折呈相互靠拢的侧方移位（九）折顶：肌肉发达处的横断或锯齿型骨折，单靠牵引不能纠正者（十）回旋：多用于矫正背向移位的斜型、螺旋型骨折，或有软组织嵌入的骨折（十一）蹬顶：肩、肘关节脱位及髋关节后脱位（十二）杠杆：多用于难以整复的肩关节脱位或陈旧性脱位5、夹板固定（一）夹板固定的作用机理1）扎带、夹板、压垫的外部作用力2）肌肉收缩的内在动力3）伤肢置于与移位倾向相反的位置（二）夹板固定的适应证和禁忌证(简答题！)1）适应证a.四肢闭合性骨折（包括关节内及近关节内经手法整复成功者）。股骨干骨折因肌肉发达收缩力大，须配合持续牵引b.四肢开放性骨折，创面小或经处理闭合伤口者c.陈旧性四肢骨折运用手法整复者2）禁忌证a.较严重的开放性骨折b.难以整复的关节内骨折c.难以固定的骨折，如髌骨、股骨颈、骨盆骨折等c.肿胀严重伴有水泡者d.伤肢远端脉搏微弱，末梢血循环较差，或伴有动脉、静脉损伤者6、固定垫使用方法（一）一垫固定法：主要压迫骨折部位（二）二垫固定法：用于有侧方移位的骨折（三）三垫固定法：用于有成角畸形的骨折7、扎带：捆扎后要求能提起扎带在夹板上下移动1cm，即扎带的拉力为800g左右（填空！）8、布托牵引（一）颌枕带牵引1）适应证：无截瘫的颈椎骨折脱位、颈椎间盘突出症及颈椎病等2）操作方法：牵引重量一般为35kg（二）骨盆悬吊牵引1）适应证：耻骨联合分离、骨盆环骨折分离、髂骨翼骨折向外移位、骶髂关节分离等2）操作方法：要求牵引重量以能使臀部稍离开床面即可。一侧牵引重量为 35kg（三）骨盆牵引带牵引1）适应证：腰椎间盘突出症，神经根受压，腰椎小关节紊乱症2）操作方法：注意适当抬高床尾以增加反牵引力。一侧牵引重量为515kg五、筋膜间隔区综合征1、定义：筋膜间隔区综合征又称为骨筋膜室综合征、筋膜间室综合征、伏克曼缺血性肌挛缩等。是因各种原因造成筋膜间隔区内组织压升高致使血管受压，血循环障碍，肌肉和神经组织供血不足，甚至缺血坏死，最后产生的一系列症状体征注：筋膜间隔区由肌间隔、深筋膜与骨膜等组成注：通常缺血30分钟，即发生神经功能异常；完全缺血4-12h后，则肢体发生永久性功能障碍，出现感觉异常、肌肉挛缩与运动丧失等表现2、临床表现（一）局部症状1）疼痛：剧烈疼痛可视为最早且可能是唯一的主诉2）皮温升高：皮肤略红，肤温稍高3）肿胀：早期不显著但有严重压痛，并可感到局部组织张力增高4）感觉异常：受累神经支配区域感觉过敏或迟钝，晚期感觉消失5）肌力变化：初减弱进而功能逐渐消失6）患肢远端脉搏和毛细血管充盈时间：发病时可正常；若发展，远侧脉搏逐渐微弱，肢体苍白或紫绀，直至无脉（二）全身症状：肌肉坏死的情况下出现临床表现可归纳为五“P”症 由疼痛转为无痛（Painless） 苍白（Pallor）或紫绀，大理石花纹等感觉异常（Paresthesia）肌肉瘫痪（Paralysis）无脉（Pulselessness）3、各部筋膜间隔区综合征特征（简答！）（一）前臂间隔区综合征1）背侧间隔区压力增高时，患部肿胀，组织紧张，有压痛，伸拇与伸指肌无力，被动屈曲五个手指时引起疼痛2）掌侧间隔区压力增高时，患部肿胀，组织紧张，有压痛，屈拇与屈指肌无力，被动伸五个手指均引起疼痛，尺神经与正中神经支配区的皮肤感觉麻木（二）小腿间隔区综合征1）前侧间隔区压力增高时，小腿前侧肿胀，组织紧张，有压痛，有时皮肤发红，伸趾肌与胫前肌无力，被动屈踝与屈趾引起疼痛，腓深神经支配区的皮肤感觉麻木2）外侧间隔区压力增高时，小腿外侧肿胀，组织紧张，有压痛，腓骨肌无力，内翻踝关节引起疼痛，腓深浅神经支配区的皮肤感觉麻木3）后侧浅部间隔区压力增高时，小腿后侧肿胀，有压痛，比目鱼肌及腓肠肌无力，背屈踝关节引起疼痛4）后侧深部间隔区压力增高时，小腿远端内侧、跟腱与胫骨之间组织紧张，有压痛，屈趾肌及胫后肌无力，伸趾时引起疼痛，胫后神经支配区的皮肤感觉丧失4、治疗方法：早诊早治，减压彻底，减小伤残率，避免并发症（一）改善血循环：解除外固定及敷料；对疑是病人肢体不可抬高，因将降低局部 血压使症状加重； （二）切开减压：确诊后最有效的办法是立即切开深筋膜解压；越早越好且须将全间隔区肌腹部筋膜充分切开； 各论一、骨折（诊察要点中基本都含有疼痛、肿胀、功能障碍、骨擦音、异常活动，可自动套入）上肢骨折1. 锁骨骨折:多发生在中1|3处，幼儿多见；以短斜形骨折为多，骨折后内侧段向后上方移 位，外侧段向前下方移位；诊断要点为骨折体征+患肩向内、下、前倾斜，常以健手托患侧肘部，头向患侧倾斜，下颌偏向健侧；固定方法为8字绷带固定法与双圈固定法，一般固定4周，粉碎性骨折延长至6周；练功重点为肩外展和旋转运动2. 肱骨外科颈骨折：位于解剖颈下2-3CM处，老年人多见；可合并臂丛神经，腋动静脉损伤；临床类型为外展型骨折（断端外侧嵌插而内侧分离，多向前、内侧突起成角），内收型骨折（断端外侧分离而内侧嵌插，多向外侧突起成角），肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位（外展外旋传达暴力）。无移位骨折三角巾悬吊1-2周3. 肱骨干骨折：位于外科颈下1cm至内外髁上2cm，中1|3处骨折好发迟缓愈合和不愈合，中下1|3处骨折易并发神经损伤（桡神经）；上1|3骨折时，近端向前、内移位，远端向上外移位。中13骨折时，近端向外前移位，远端向上移位；夹板固定时上1|3骨折要超过肩关节，下1|3骨折要超肘关节，中1|3骨折不超过上下关节，特殊（固定期间可发生分离移位）！4. 肱骨髁上骨折：前倾角（30-50），携带角（10-15），肘后三角正常，多见于儿童；临床分型为伸直型（伸肘位，肱骨髁被推向后上方，易并发血管神经损伤），屈曲型（屈肘位，肱骨髁被推向前上方）；伸直型屈肘90-110位固定3周，屈曲型屈肘40-60位固定3周5. 尺骨上1|3骨折合并桡骨头脱位：临床分型为伸直型（多见于儿童，桡骨头向前外方脱出），屈曲型（多见于成人，桡骨头向后外方脱出），内收型（多见于幼儿）；诊断要点为可见尺骨成角畸形，特别要注意是否合并桡神经损伤；整复原则上为先整复脱位，后整复骨折，伸直型屈肘位固定4-5周，屈曲型或内收型伸肘位固定2-3周后改屈肘为固定6. 桡、尺骨干双骨折：病因病机为直接暴力（横型或粉碎型骨折），间接暴力（桡骨骨折+低位尺骨骨折），扭转暴力（高位尺骨骨折+低位桡骨骨折）；屈肘90中立位固定，成人6-8周，儿童3-4周7. 桡骨下1|3骨折合并桡尺远侧关节脱位：多见于成人；临床分型为第一型（桡骨干下1|3骨折合并尺骨下端骨骺分离，皆为儿童），第二型（桡骨干下1|3横断、螺旋或斜行骨折，桡尺远侧关节脱位，多位传达暴力所致，最常见），第三型（桡骨干下1|3骨折，桡尺远侧关节脱位合并尺骨干骨折或弯曲畸形，多为机器绞伤）；治疗上第一型按桡骨下断骨处理，第二型先整复脱位后整复骨折，第三型先整复尺骨弯曲畸形后整复脱位与骨折8. 桡骨下端骨折;桡骨远侧端3cm以内的骨折，掌倾角（10-15），尺偏角（20-25）；临床分型为伸直型（科累式骨折，远端向背侧和桡侧移位，尺偏角减少），屈曲型（史密斯骨折，远端向桡侧和掌侧移位）；诊察要点为背侧移位的餐叉样畸形和向桡侧移位的枪上刺刀状畸形9. 腕舟骨骨折：可发生于腰部、近端或结节部，以腰部多见，除结节部外均易发生骨折迟缓愈合、不愈合或缺血性坏死；x线检查取正位、侧位和尺偏斜位；固定于背伸25-30、尺偏10、拇指对掌和前臂中立位下肢骨折1. 股骨颈骨折：内倾角|颈干角（110-140,大于正常值为髋外翻，小于正常值为髋内翻），前倾角或扭转角（12-15），好发于老年人；按部位可分为头下部、颈中部、基底部，前两者为囊内骨折，易发生股骨头缺血性坏死，后者为囊外骨折，不易发生股骨头缺血性坏死和骨折不愈合按x线表现可分为外展型（林顿角小于30，多为头下部剪力小，愈合率高）和内收型（林顿角45，多为颈中部，多见，剪力大，不易愈合）；整复方法为屈髋屈膝法和牵引复位法；固定时需防止患肢外旋2. 股骨转子间骨折：好发于老年人；临床分型为顺转子间型、反转子间型和转子下型，除顺转子间非粉碎型外皆属不稳定型骨折；诊察要点为压痛点在大转子处，瘀斑广泛，肿胀明显，可与股骨颈骨折的压痛点在腹股沟中点，瘀肿不显相鉴别；手法矫正髋内翻和外旋畸形，中立位固定6-8周3. 股骨干骨折：多见于儿童及青壮年；多由直接暴力所致；股骨干上1|3骨折近端屈曲、外展、外旋移位，远端向后、向上、向内移位。股骨干中1|3骨折最多见，近端外展屈曲，远端向上移位。股骨干下1|3远端向后移位，且易损伤腘动静脉及坐骨神经；治疗上，垂直悬吊皮肤牵引适用于3岁以内儿童，以臀部离开床面一拳之距为宜，牵引3-4周。皮肤牵引适用于小儿或年老体弱的人4. 髌骨骨折：系人体最大籽骨；直接暴力致粉碎型骨折，间接暴力致横形骨折，可因股四头肌强力收缩而致；无移位时可用抱膝圈固定膝关节于伸直位，移位较大者用抓髌器固定5. 胫骨髁骨折：多由传达暴力所致；可有膝内外翻畸形；治疗上力求恢复胫骨关节面的平整和下肢正常的生理轴线6. 胫腓骨干骨折：好发于胫骨中下1|3交界处；直接暴力所致者两骨折线都在同一水平，间接暴力所致者腓骨的骨折线较胫骨高；上1|3骨折易损伤血管，中、下段骨折易发生迟缓愈合或不愈合，胫骨骨折尚可致筋膜间隔区综合症；治疗上，无移位者夹板固定，有移位的稳定性骨折用手法整复+夹板固定，不稳定性骨折手法整复+夹板固定+跟骨牵引7. 踝部骨折：分为内翻损伤（内踝斜形骨折，外踝横形骨折）和外翻骨折（外踝斜形骨折，内踝横形骨折），以前者多见；根据骨折脱位程度可分为一度（单踝骨折）、二度（双踝骨折，距骨轻度脱位）、三度（三踝骨折，距骨脱位）8. 跟骨骨折：结节关节角(30-45);多为传达暴力所致；根据骨折线走向可分为不波及跟据关节面骨折和波及跟距关节面骨折，前者预后较好，后者较差；诊察要点为足跟部横径变宽，严重者足跟变平；治疗重点为恢复跟距关节的对位关系和结节关节角，并注意矫正跟骨体增宽躯干骨折1. 肋骨骨折:好发于4-9肋。多根肋骨多处骨折时可出现反常呼吸。诊察要点为胸廓挤压征阳性+反常呼吸+血气胸。治疗上，单纯肋骨骨折多无明显移位，不需整复，治疗重点在于止痛和预防肺部感染；多根多段肋骨骨折出现反常呼吸者，采用肋骨牵引法；少数肋骨一处骨折者采用胶布固定法（由后向前，由下至上，固定3-4周）；老年人及对胶布过敏者以尼龙扣带或弹力绷带固定法；手术以钢丝内固定2. 脊柱骨折：四个生理弯曲，脊椎骨解剖结构，椎间韧带；31对脊神经(颈8胸12腰5骶5尾1)，三个功能区（颈膨大c4-t1，腰膨大t12-s2，马尾神经s2以下；临床分型为屈曲型损伤、过伸型损伤、垂直压缩型损伤、侧屈型损伤、屈曲旋转型损伤、水平剪力型损伤撕脱型损伤；整复方法为持续牵引复位法、垫枕腰背肌功能锻炼复位法（五点支撑法伤后一周内，三点支撑法伤后2-3周，四点支撑法）、牵引过伸按压法、二桌复位法、两踝悬吊复位法3. 骨盆骨折：临床分型为侧方压缩型（骶髂后韧带断裂，而骶髂前韧带完整，在内旋位是不稳定的，而在垂直平面上稳定），前后压缩型（开书本样损伤，骶髂前韧带断裂，而骶髂后韧带完整，在外旋位不稳定，在垂直平面上稳定），垂直压缩型（半侧骨盆向头侧的纵向移位），混合型，撕脱性骨折（多发生于青少年剧烈运动过程中）；诊察要点为骨盆分离挤压试验阳性，4字试验阳性，直腿抬高试验阳性；并发症失血性休克（骨盆骨折死亡主要原因）、泌尿道损伤（主要为后尿道损伤和膀胱破裂）、直肠损伤、女性生殖道损伤、神经损伤（腰丛，骶丛，闭孔神经或股神经损伤，多为可逆性）；治疗上，急救需迅速控制出血、快速补充血容量、临时固定。整复上对垂直方向移位者行股骨髁上牵引，重量为体重1|5-1|7，8-12周;前后压缩型骨折以多头带加压包扎或骨盆帆布兜悬吊固定二、脱位（诊察要点中基本都含疼痛、肿胀、功能障碍，关节盂空虚，弹性固定，可自行套入）1. 颞颌关节脱位;前脱位多见；病因病机为过度张口、外力打击、杠杆作用、肝肾亏虚；诊察要点中，双侧前脱位在双侧耳屏前方触及下颌关节凹陷，颧弓下方触及下颌髁状突，单侧前脱位在患侧颧弓下触及下颌骨髁状突，患侧耳屏前方触及一凹陷；整复方法可用双侧脱位口腔内复位法，单侧脱位口腔内复位法，口腔外复位法（适用于年老齿落的习惯性脱位患者）2. 肩关节脱位：好发于20-50岁男性，分为新鲜性、陈旧性、习惯性脱位，亦可分为前|后脱位，以前脱位为多见，前脱位又可分为喙突下、盂下、锁骨下脱位；病因病机为直接暴力、间接暴力（传达暴力、杠杆作用力）。诊察要点为：前脱位（方肩畸形，弹性固定于外展位30，搭肩试验阳性），后脱位（大多为肩峰下脱位）；整复手法为牵引推拿法、手牵足蹬法（先外展外旋后内收内旋）、拔伸托入法、牵引回旋法、椅背复位法（肌力较弱的肩关节脱位者）、悬吊复位法（老年患者尤宜）；固定方法为胸壁绷带固定2-3周3. 肘关节脱位：多见于青壮年；分为前|后|侧方|骨折脱位，以后脱位为多；诊察要点:后脱位（靴状畸形，弹性固定于45，肘后三角异常，关节前后径增宽），侧后方脱位（肘内外翻畸形，左右径增宽），前脱位（肘关节过伸，屈曲受限）；整复方法有）拔伸屈肘法、膝顶复位法、推肘尖复位法；固定方法为屈肘90中立位固定4. 小儿桡骨头半脱位：诊察要点为疼痛、肘关节半屈曲位、前臂旋前、不敢旋后、桡骨头处压痛、局部五明显肿胀、x线不能发现异常改变5. 髋关节脱位：多见于青壮年男性，可分为前脱位（外展外旋轻度屈曲畸形，较健肢长，在闭孔或腹股沟韧带附近触及股骨头）、后脱位（内收内旋屈曲缩短畸形，于臀部触及股骨头）、中心性脱位，以后脱位多见；多由间接暴力所致；治疗上，后脱位行屈髋拔伸法、回旋法（左问号，右反问号）、拔伸足蹬法、俯卧下垂法，前脱位行屈髋拔伸法、侧牵复位法、反回旋法，中心性脱位行拔伸扳拉法、牵引复位法三、筋伤（治疗方法为理筋手法、药物 、针灸、小针刀疗法、水针、固定及练功，可自动套用）1. 颈椎病神经根型（痹痛型）：最常见，好发于颈5-6及颈6-7；诊察要点为活动受限，压痛，颈5-6病变时拇、示指感觉减退，颈6-7病变时示、中指感觉减退，臂丛牵拉试验阳性，颈椎间孔挤压试验阳性脊髓型（瘫痪型）：慢性进行性四肢瘫痪，锥体束征阳性椎动脉型（眩晕型）：钩椎关节增生所致；单侧颈枕或枕顶部发作性头痛、视力减弱、耳鸣、听力下降、眩晕、猝倒发作，头颈旋转时眩晕发作为本病做大特点交感神经型2. 肩关节周围炎：诊察要点为疼痛进行性加重，夜间尤甚，可见肌肉萎缩（三角肌），肩外展试验阳性3. 冈上肌腱炎：诊察要点为肩外侧渐进性疼痛，肱骨大结节或肩峰下压痛，可见疼痛弧现象4. 肱骨外上髁炎：又称网球肘；诊察要点为肘外侧疼痛且逐渐加重，可向前臂及上臂放射，肱骨外上髁及肱桡关节间隙处有明显压痛点，腕伸肌试验阳性，前臂深肌腱牵拉试验征阳性5. 腱鞘囊肿：最常见于腕背部；多无自觉疼痛，局部可见半球形隆起，触之囊性感6. 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎：多见于中年妇女；腕部桡侧疼痛，局限性压痛，桡骨茎突处可有结节，握拳试验阳性7. 腕管综合征：诊察要点为患者桡侧3个半手指麻木、刺痛或烧灼样痛、肿胀感，夜间、晨起或劳累后加重，活动后减轻，病程长者大鱼际萎缩；屈腕压迫试验阳性，叩击试验阳性8. 指屈肌腱鞘炎：又称弹响指、扳机指，好发于拇指；诊察要点为晨起、劳动后和用凉水后症状较重，活动或热敷后减轻；掌骨头掌面压痛并可触及结节9. 髋关节暂时性滑膜炎:髋部过度外展外旋，劳累或感寒所致；髋关节疼痛、肿胀、跛行、活动受限、骨盆倾斜、两下肢长短不齐10. 膝关节侧副韧带损伤：半屈曲位易损伤；以内侧副韧带损伤多见；膝关节三联征（旋转暴力所致）；诊察要点为明显外伤史，膝关节肿胀、疼痛、皮下瘀斑、局部压痛明显，侧方挤压试验阳性，x线见损伤处关节间隙增宽；部分断裂者膝关节功能位固定3-4周，术后屈膝45固定3周11. 膝关节半月板损伤：内侧c形，外侧o形，外侧半月板活动度比内侧大，故易损伤；病因病机为撕裂性外力（膝半屈曲外展内旋,内侧破裂;膝半屈曲内收外旋,外侧破裂）与研磨性外力(多见于外侧,为分层破裂);分型为边缘型撕裂前角撕裂后角撕裂纵形撕裂(易交锁)横形撕裂(不易交锁);诊察要点为疼痛肿胀功能障碍,弹响,交锁征,病程长者股四头肌较健侧萎缩,内侧明显,回旋挤压试验阳性,挤压研磨试验阳性12. 膝关节交叉韧带损伤:诊察要点为关节内撕裂感,疼痛,肿胀,功能障碍,膝关节半屈曲位,抽屉试验阳性;固定方法为屈膝20-30位6周13. 髌骨软骨软化症:好发于运动员;膝部隐痛或酸痛,继而加重,髌后尤甚,上下楼梯困难,股四头肌轻度萎缩,髌骨研磨试验阳性,挺髌试验阳性,下蹲试验阳性14. 踝关节扭挫伤:内侧副韧带+外侧副韧带（包括距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带）+下胫腓韧带（保持踝穴间距）临床分型为内翻扭伤(跖屈内翻多见,易伤外侧距腓前韧带;单纯内翻伤及外侧跟腓韧带)和外翻扭伤(少见,引起下胫腓韧带撕裂);诊察要点疼痛肿胀压痛，见韧带牵提试验阳性15.